高尿酸血癥與尿酸結石當前第1頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸結石1尿酸代謝2尿酸性質(zhì)3尿酸結石成石機理4尿酸結石成分5尿酸結石流行病學6尿酸結石病因7尿酸結石診斷8尿酸結石內(nèi)科治療和外科治療當前第2頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸代謝1嘌呤代謝與尿酸生成

尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。嘌呤來源于：①內(nèi)源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝內(nèi)合成；②內(nèi)源性核酸代謝不斷更新，最后分解為尿酸；③外源性核酸分解，所有蛋白質(zhì)均是嘌呤的來源。2尿酸的排泄

在正常情況下，約2/3經(jīng)腎臟排泄，其余1/3在腸道分解排出。當前第3頁\共有45頁\編于星期四\17點當前第4頁\共有45頁\編于星期四\17點高尿酸血癥和高尿酸尿癥血清尿酸增高的原發(fā)機制：嘌呤合成代謝增強和/（或）尿酸排泄減少。血液中尿酸的濃度取決于尿酸的生成和排泄之間的平衡。正常血尿酸：正常人血清中尿酸含量，男性平均為339μmol/L(5.7mg/dl)，女性平均為256μmol/L(4.3mg/dl)。高尿酸血癥：當血尿酸水平男性超過417μmol/L(7.0mg/dl)、女性超過387μmol/L(6.5md/dl)時，即為高尿酸血癥。由于尿酸產(chǎn)生過多（占75%），也可以是由于尿酸排泄過低（占25%）。高尿酸尿癥：正常成人尿尿酸排泄量男性不超過4.16mmol/24h(低于700mg/24h)。超過此值即為高尿酸尿癥。當前第5頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸的性質(zhì)尿酸是一種弱有機酸，酸度系數(shù)pKa值5.75。在溶液中尿酸以兩種形式存在即相對不溶的游離尿酸(freeuricacid)和相對溶解的尿酸鹽(urate)，尿pH決定這兩種形式的比例。pH升高，尿酸則轉變?yōu)橐兹苡谒哪蛩猁}。當前第6頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸的溶解度隨尿pH升高而增大。尿pH5.0時，尿酸溶解度為60mg/L；pH6.0為240mg/L；pH7.0時則為1580mg/L。因此，當尿pH降低(尿酸溶解度降低)和尿尿酸濃度增加(尿尿酸排泄增加或尿量減少)時，可導致尿酸結石形成，尿pH可能起更重要作用，因為有些結石常復發(fā)的痛風患者并無高尿酸尿。當前第7頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸溶解度研究證據(jù)研究10例尿酸結石患者尿酸結晶的組分及尿pH對結晶組分的影響

結果：尿酸結石患者尿液偏酸性，，尿微晶成分是尿酸；口服枸櫞酸鉀后，尿pH上升至6.5，尿中尿酸轉變成溶解度顯著增加的尿酸鹽。

黃志杰，談金，歐陽建明。尿酸結石患者尿液中的微晶組分及其與結石形成的關系。光譜學與光譜分析，2010；30（9）：2350-2354.當前第8頁\共有45頁\編于星期四\17點泌尿系結石化學成分分類及尿酸結石的地位當前第9頁\共有45頁\編于星期四\17點按結石化學成分分類含鈣結石70～80%感染性結石10～20%尿酸結石5～10%胱氨酸結石1～3%TypesofStonesCalciumNephrolithiasis(75%)Calciumoxalate(70%)CalciumPhosphate(5-10%)UricAcidNephrolithiasis(10-15%)Struvite(15-20%)Cystine(1%)Drug-Induced(1%)IndinavirTriamterene當前第10頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸結石所占比例？？方法：284例泌尿系結石患者的結石成分及其中191例完整血生化及24h尿分析結果.結果：草酸鈣結石195例(68.7%),感染性結石41例(14.4%),尿酸結石38例(13.4%),磷酸鹽結石6例(2.1%),胱氨酸結石4例(1.4%).何群,張曉春,那彥群.284例泌尿系結石成分分析與代謝評價。

中華泌尿外科雜志，2005,

26(11)：761-764.當前第11頁\共有45頁\編于星期四\17點Epidemiologyofuricacidstones1美國

10%2日本 16%3德國 25%4以色列 40%1MandelNS,MandelGS.UrinarytractstonediseaseintheUnitedStatesveteranpopulationII.Geographicalanalysisofvariationsincomposition.JUrol1989;142:1516–21.2HossainRZ,OgawaY,HokamaS,etal.UrolithiasisinOkinawa,Japan:arelativelyhighprevalenceofuricacidstones.IntJUrol2003;10(8):411–5.3HesseA,SchneiderHJ,BergW,etal.Uricaciddihyrateasurinarycalculuscomponent.InvestUrol；1975;12(5):405–9.4AtsmonA,DeVriesA,FrankM.Uricacidlithiasis.Amsterdam:Elsevier;1963.當前第12頁\共有45頁\編于星期四\17點中國南方，尿酸結石比例高方法：對廣東東江流域290例泌尿系結石患者的結石樣本進行紅外光譜定性分析，分析飲食危險因素及結石形成的代謝因素。結果：290例泌尿系結石中含尿酸結石有53例，占18.3%。飲食危險因素：為飲水少、口味咸、海鮮攝入多;結石代謝因素：低尿量、低pH尿、高尿酸、高鈣尿、低枸櫞酸尿、高血鈉、低血鉀、高血鈣、高尿酸、低血鎂鐘紅興，安庚.廣東東江流域泌尿系結石患者中尿酸結石的比例和代謝特點.中華外科雜志，2009，47（4）：248-251.當前第13頁\共有45頁\編于星期四\17點病因1.尿量不足2.持續(xù)性酸性尿3.高尿酸尿

當前第14頁\共有45頁\編于星期四\17點尿量不足尿酸結石患者尿量常較少，或因胃腸丟失而慢性脫水，或因職業(yè)原因而高溫作業(yè)，或居住地氣候炎熱等。已發(fā)現(xiàn)，在居住在干旱地區(qū)的患者因為脫水而增加尿酸結石發(fā)生率。Stonebelt喝水少、出汗多、腸道丟失等等。當前第15頁\共有45頁\編于星期四\17點持續(xù)性酸性尿尿酸結石患者的一個特點就是酸性尿，尿pH多低于6.0，常固定在5.0。“餐后堿潮”消失。低pH反映產(chǎn)酸食物例如蛋白質(zhì)過量。此外，低pH可發(fā)生在炎熱、干旱的氣候(同時伴有少尿)及引起腸液丟失的疾病如回腸造口術、結腸造口術和腹瀉。痛風病人的尿液大部分都屬于酸性尿。YuandGutman報告，325例痛風患者中，92%的患者尿pH低于5.6。

另一篇報告140例痛風患者中，合并結石者平均尿pH5.4；無結石者pH5.6.當前第16頁\共有45頁\編于星期四\17點高尿酸尿高嘌呤飲食核酸分解增加嘌呤合成增加腎臟尿酸排泄增加當前第17頁\共有45頁\編于星期四\17點當前第18頁\共有45頁\編于星期四\17點痛風患者成石機制原發(fā)性痛風患者尿酸結石成石機制是尿酸產(chǎn)生過多，導致高尿酸血癥，繼之出現(xiàn)高尿酸尿癥。但是，最近研究，痛風患者尿中尿酸排泄并沒有增加[41,42]。所以，痛風患者發(fā)生結石除了高尿酸尿外，還有其他原因。當前第19頁\共有45頁\編于星期四\17點很遺憾，找不到近年研究資料痛風患者合形成腎結石者高達20%。痛風患者90%是男性，結石發(fā)作平均年齡是36歲。40%的病例結石出現(xiàn)在關節(jié)炎之前。75-90%的患者高尿酸血癥的原因是腎臟尿酸排泄減少。只有少數(shù)痛風患者是尿酸產(chǎn)生過多，而出現(xiàn)高尿酸尿癥。結石形成的危險隨尿中尿酸排泄增加而增加。尿尿酸大于1000mg/d時，50%的患者會形成結石；血尿酸大于11mg/dL時，47%的患者會形成結石。當前第20頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸結石成石機理當前第21頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸結石的診斷必須具備以下條件：1KUB(-)；2尿路造影可見尿路腔內(nèi)充盈缺損；3B超或CT證實充盈缺損系結石所致。輔助診斷依據(jù)：其他輔助的診斷標準是痛風、高血尿酸、高尿尿酸、血尿、腰痛和腎積水等，但非必備條件。當前第22頁\共有45頁\編于星期四\17點當前第23頁\共有45頁\編于星期四\17點當前第24頁\共有45頁\編于星期四\17點診斷進展-CT判定結石成分體外研究方法：搜集經(jīng)體外光譜分析證實的63枚離體泌尿系結石(其中尿酸結石9枚，非尿酸結石54枚)。模擬體內(nèi)環(huán)境，對結石進行常規(guī)CT掃描及雙能CT掃描。結果：尿酸結石常規(guī)掃描時，CT值(403士112)HU。非尿酸結石(854土335)HU，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義。診斷尿酸結石的敏感度為100％。特異度76．4％。

范兵，邱建星，王霄英，等.雙能CT對離體泌尿系尿酸結石的診斷價值。放射學實踐；2012,27（3）：268-270.當前第25頁\共有45頁\編于星期四\17點診斷進展-CT判定結石成分體內(nèi)研究方法：對391例上尿路結石患者在治療前行螺旋CT平掃，測結石CT值，定量分析各種治療方法所獲取結石的化學成分，應用統(tǒng)計學分析，找出純尿酸結石與非純尿酸結石的CT值范圍。結果：結石的CT值可作為診斷尿酸結石的一種方法，CT值小于500HU的結石多考慮為純尿酸結石。王光，李炯明，劉建和，等.

螺旋CT掃描預測體內(nèi)尿酸結石的臨床價值。實用醫(yī)院臨床雜志，2010,7（2）：21-23.當前第26頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸結石成分及特性尿酸結石：硬，光滑，類圓，黃色。

透X線（KUB——陰性結石）當前第27頁\共有45頁\編于星期四\17點

確定診斷

結石分析：純尿酸結石和混合尿酸結石提示診斷

1.臨床方面

痛風

家族痛風和/或尿酸結石史

特異臨床疾患

Ｉ型糖原貯積病—葡萄糖磷酸酶缺乏

神經(jīng)病學疾患—次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏

核苷酸代謝增加—骨髓增生性疾患、溶血、化療和放療

本身或家族其他結石史

飲食史：高熱量、高嘌呤飲食；液體攝入不足

藥物史：促尿酸排泄藥、大劑量維生素C

流行病學：尿酸結石區(qū)

2.實驗室檢查

結石透X射線；低尿pH；高尿酸尿；尿酸結晶尿

當前第28頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸結石的內(nèi)科治療大量液體攝入使每日尿量≥2000ml限制嘌呤飲食避免動物內(nèi)臟及海產(chǎn)品；限制某些蔬菜如菠菜、豆類等堿化尿液枸櫞酸鉀、枸櫞酸氫鉀鈉等抑制尿酸合成別嘌呤醇注意：降尿酸，不用促排藥！當前第29頁\共有45頁\編于星期四\17點堿化溶石尿液堿化溶石的方法包括口服法和靜脈法2種。【口服藥溶石】

口服藥溶石是最簡便易行的方法，患者完全可以在門診治療。門診患者應學會自己測定尿pH值并隨時調(diào)整堿化藥物的劑量。常用藥物有碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸酸合劑等。理想的尿pH應保持在6.5～6.8之間。不可過度堿化，否則可在尿酸結石表面形成磷酸鹽外殼從而阻止其進一步溶解。當前第30頁\共有45頁\編于星期四\17點關于堿性藥物的選擇：碳酸氫鈉價格低廉、攜帶方便，但長期服用可致腹脹、噯氣；胃、十二指腸潰瘍患者可使胃酸分泌出現(xiàn)反跳而加重病情；心血管病患者可加重水鈉潴留，故只在選擇患者中應用。枸櫞酸合劑(主要成分為枸櫞酸、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀和橙皮浸膏)服用后尿鈉增加，與尿酸形成不易溶解的單鈉尿酸鹽，尿中草酸鈣、磷酸鈣易附著其上形成含鈣結石。約5%的尿酸結石應用枸櫞酸合劑后出現(xiàn)含鈣結石。枸櫞酸鉀溶液(或片劑)沒有上述缺點，還可增加尿中枸櫞酸的含量而預防含鈣結石的形成。目前推薦首選枸櫞酸鉀，無明顯不良反應。當前第31頁\共有45頁\編于星期四\17點枸櫞酸鉀的優(yōu)點包括：1枸櫞酸鉀可明顯降低尿鈣排泄，從而抵消因pH升高致磷酸鹽飽和度增加的成石作用而枸櫞酸鈉對尿鈣排泄無明顯影響；2明顯增加尿枸櫞酸的排泄量，而枸櫞酸是草酸鈣和磷酸鈣結晶成石的重要抑制物；3高血壓及心臟病患者應用較為安全，因水鈉潴留的可能性甚小；4治療期間尿鈉無明顯變化，單鈉尿酸鹽非飽和。當前第32頁\共有45頁\編于星期四\17點當前第33頁\共有45頁\編于星期四\17點尿酸結石溶石效果差的原因

非純尿酸結石，而是混合結石當前第34頁\共有45頁\編于星期四\17點【靜脈滴注溶石法】

若期望迅速溶解尿酸結石，可用靜脈法，但患者應住院治療。靜脈法堿化尿液一般均采用連續(xù)數(shù)天靜脈滴注法。常用藥物是5%碳酸氫鈉溶液和1/6mol/L乳酸鈉溶液(含鈉167mEq/L)，后者應用較多，效果滿意。當前第35頁\共有45頁\編于星期四\17點靜脈堿化溶石研究目的：評價靜脈滴注乳酸鈉溶解尿酸結石的效果.方法：從1994年7月至2001年10月,選擇尿酸結石病人43例,結石大小0.4x0.5—1.0x1.2cm.每天靜脈滴注1/6Mol乳酸鈉溶液1200ml.測定24小時尿尿酸含量,定期B超復查.結果：5～14天后,B超檢查提示42例病人尿酸結石全部溶解,治愈率為97.7%.未出現(xiàn)并發(fā)癥.結論：靜脈滴注乳酸鈉溶液可以快速溶解尿酸結石,該方法簡便易行,值得推廣使用.谷現(xiàn)恩.乳酸鈉靜脈滴注快速溶解尿酸結石.中國臨床醫(yī)生，2003,31（12）：29-30.當前第36頁\共有45頁\編于星期四\17點局部沖洗溶石法【適應證】

經(jīng)皮腎造瘺---或輸尿管導管---灌注法溶石僅限于①手術后殘余結石(術中已放置腎造瘺管)；②伴有嚴重尿路梗阻；③結石較大較多、分散在多個部位；④有嚴重心腎疾病不能耐受鈉鉀負荷者。但此法有痛苦，常有繼發(fā)尿路感染的可能。當前第37頁\共有45頁\編于星期四\17點局部沖洗溶石法方法：輸尿管尿酸結石患者14例.男12例,女2例.平均年齡46歲.經(jīng)膀胱鏡逆行將導管插至結石上方,在總腎功能、全身狀況改善及尿路感染控制后,經(jīng)輸尿管導管灌注THAM-E(pH10.5)1000～1500ml/d.結果：14例患者灌注治療10～12d逆行造影檢查結石負影消失.陳志強，曾令啟，葉章群，等.氨基丁三醇E液局部灌注治療輸尿管尿酸結石(附14例報告).中華泌尿外科雜志

，2004,25（6）：201-