影像學(xué)股骨頸骨折1當(dāng)前第1頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)2定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：1，常見(jiàn)，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）當(dāng)前第2頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)3股骨頸骨折1234解剖概要病因與分類臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷治療、展望當(dāng)前第3頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)4股骨頭股骨頸大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間線Anatomy解剖概要當(dāng)前第4頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)5110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間的夾角當(dāng)前第5頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)6前傾角股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy當(dāng)前第6頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)7認(rèn)識(shí)二個(gè)角頸干角：股骨頸與股骨干之

間的內(nèi)傾角。正常值：110o~140o

前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成夾角。正常值：12~15oAnatomy當(dāng)前第7頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)8Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個(gè)三角形脆弱區(qū)域，在老年人骨質(zhì)疏松時(shí)，該處僅有脂肪填充。股骨距：位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點(diǎn)。初級(jí)（主要）壓力骨小梁組初級(jí)（主要）張力骨小梁組次級(jí)（次要）壓力骨小梁組次級(jí)（次要）張力骨小梁組大轉(zhuǎn)子骨小梁組ward三角股骨距骨小梁結(jié)構(gòu)當(dāng)前第8頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)9骨小梁結(jié)構(gòu)Anatomy當(dāng)前第9頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)10當(dāng)前第10頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)11股骨距冠狀面掃描CT片（LT：小轉(zhuǎn)子C：股骨距GT：大轉(zhuǎn)子）AnatomyX線片示股骨距橫切面,其內(nèi)段致密,外段疏松股骨矩股骨距：實(shí)際上為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超過(guò)30度時(shí)，可在前后位X線上顯示。當(dāng)前第11頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)12Singh指數(shù)Singh和同事認(rèn)為，這些初級(jí)及次級(jí)骨小梁結(jié)構(gòu)的存在與否是判斷骨質(zhì)缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，他們調(diào)查了35例患者的髖部X線片和髂骨活檢的組織切片。從這些評(píng)估里，Singh根據(jù)沒(méi)有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個(gè)等級(jí)。Ⅵ～Ⅰ級(jí)，Ⅵ級(jí)是指所有的5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，Ⅰ級(jí)是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失，有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級(jí)壓力骨小梁組。以后的研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)分級(jí)之間有聯(lián)系。《骨與關(guān)節(jié)損傷》上有講到其中3級(jí)和4級(jí)之間過(guò)渡很重要，因?yàn)橹饕箯埩切×旱牟贿B續(xù)使得內(nèi)固定的效應(yīng)大為降低，有人用尸體試驗(yàn)并通過(guò)臨床證明：骨的機(jī)械強(qiáng)度在4級(jí)以上者，內(nèi)固定成功率為80%，3級(jí)以下者則為20%。因此手術(shù)前拍攝質(zhì)量合乎要求的正位X片，對(duì)骨小梁的分布進(jìn)行分析，是有臨床實(shí)際意義的，而且是十分必要的。當(dāng)前第12頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)13髖部骨小梁分級(jí)圖

股骨近端的機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)(1）6級(jí)；（2）5級(jí)；（3）4級(jí)；（4）3級(jí)；（5）2級(jí)（6）1級(jí)當(dāng)前第13頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)14髂股韌帶（最強(qiáng)大）（起自髂前上棘，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)囊前方止于轉(zhuǎn)子間線。限制髖關(guān)節(jié)過(guò)伸）恥股韌帶（限制大腿的外展及旋外運(yùn)動(dòng)）坐股韌帶（限制旋內(nèi)運(yùn)動(dòng)）圓韌帶（位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。連接股骨頭小凹及髖臼橫韌帶）關(guān)節(jié)囊及韌帶髂股韌帶（最強(qiáng)大）恥股韌帶坐股韌帶

圓韌帶Anatomy當(dāng)前第14頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)15包繞股骨頭和股骨頸，只有股骨頸后外側(cè)小部分露出囊外髂股韌帶恥股韌帶坐股韌帶Anatomy關(guān)節(jié)囊及韌帶股骨內(nèi)旋和伸直時(shí)，關(guān)節(jié)囊被拉緊股骨外旋和微屈曲時(shí)，關(guān)節(jié)囊最松弛當(dāng)前第15頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)16圓韌帶股骨內(nèi)旋和伸直時(shí)，關(guān)節(jié)囊被拉緊股骨外旋和微屈曲時(shí)，關(guān)節(jié)囊最松弛Anatomy關(guān)節(jié)囊及韌帶當(dāng)前第16頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)17①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來(lái)源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供當(dāng)前第17頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)18當(dāng)前第18頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)19股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：頭下骨折股骨頭血流減少83%，頸中部骨折減少52%股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。當(dāng)前第19頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)201．暴力多為間接暴力所致（老年人多見(jiàn)）：典型受傷姿勢(shì)是跌倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地。為什么老年人多見(jiàn)？因①股骨頸部細(xì)小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處；②老年人骨質(zhì)疏松，該部位脆弱，有時(shí)僅受到輕微的旋轉(zhuǎn)外力即可引起骨折。病因當(dāng)前第20頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)21兒童、青壯年多由車(chē)禍、高處墜下等強(qiáng)大暴力引起。暴力分為：①?gòu)?qiáng)大的直接暴力；②間接暴力——杠桿作用（股骨頸抵于髖臼后緣）。還有激素引起骨質(zhì)疏松，則青壯年較小暴力也可引起。病因當(dāng)前第21頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)22分類頭下型經(jīng)頸型基底型按骨折部位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大當(dāng)前第22頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)23分類骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。按骨折線的方向（Pauwels分類）當(dāng)前第23頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)24外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定按骨折線的方向（Pauwels分類）分類當(dāng)前第24頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)25A、外展型：linton角<30°，股骨干急驟外展及內(nèi)收肌的牽拉下發(fā)生，骨折斷端間外側(cè)嵌插。局部剪力小，較穩(wěn)定，血供破壞少，愈合率高。部位多在頭下部。按骨折線的方向（Linton分類）分類當(dāng)前第25頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)26B、內(nèi)收型：linton角>50°，股骨干急驟內(nèi)收及外展肌（臀中、小肌）的牽拉發(fā)生。無(wú)嵌插，遠(yuǎn)端內(nèi)收上移，剪力大，不穩(wěn)定，血供破壞較大，愈合率低。部位多為頸中部，亦可發(fā)生在頭下部或基底部。按骨折線的方向（Linton分類）分類當(dāng)前第26頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)27按X線表現(xiàn)（Linton分類）分類C、中間型：30°<linton角<50°。由于骨折線多呈螺旋型，股骨頭及股骨頸的移位和旋轉(zhuǎn)，因此，測(cè)量往往不易準(zhǔn)確，當(dāng)需復(fù)位后測(cè)量。當(dāng)前第27頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)28分類按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位按移位程度（Garden分類）當(dāng)前第28頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)29GardenI

當(dāng)前第29頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)30GardenII

當(dāng)前第30頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)31GardenIII

部分移位及嵌插股骨頭外展股骨頸外旋及移位當(dāng)前第31頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)32GardenIV

完全骨折并完全移位股骨頸外旋及上移關(guān)節(jié)囊及滑囊破壞嚴(yán)重當(dāng)前第32頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)33臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

癥狀與體征：

1.畸形：輕度屈髖、屈膝及外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。

3.腫脹：多為囊內(nèi)骨折，故可不明顯當(dāng)前第33頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)34臨床表現(xiàn)及診斷癥狀與體征：

4.功能障礙：無(wú)移位或嵌插骨折的患者傷后數(shù)天可能仍能活動(dòng)。

5.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移：①大轉(zhuǎn)子在（Nelaton線之上）；②大轉(zhuǎn)子與髂前上棘間距離縮短。

當(dāng)前第34頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)35患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）當(dāng)前第35頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)36影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折懷疑股骨頸骨折，X線片未見(jiàn)骨折線，應(yīng)按嵌插骨折處理，3周后再拍片復(fù)查當(dāng)前第36頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)37當(dāng)前第37頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)38老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture當(dāng)前第38頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)39與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別

股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無(wú)明顯腫脹

腫脹明顯瘀斑少見(jiàn)瘀斑

常見(jiàn)瘀斑當(dāng)前第39頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)40治療治療原則：早期無(wú)創(chuàng)傷復(fù)位，合理多釘固定，早期康復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只適用于65歲以上，GardenⅢ、Ⅳ骨折且能耐受手術(shù)者。當(dāng)前第40頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)41保守治療：無(wú)明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。當(dāng)前第41頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)42保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)前第42頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)43手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折（一）復(fù)位內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒(méi)有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者（二）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者當(dāng)前第43頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)441.閉合復(fù)位（1）適應(yīng)癥：適用于所有類型骨折，包括無(wú)移位或者有移位者。

（2）閉合復(fù)位方法：手法復(fù)位或牽引復(fù)位。目前多采取術(shù)前骨牽引復(fù)位法。復(fù)位內(nèi)固定當(dāng)前第44頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)451屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋手法復(fù)位當(dāng)前第45頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)46骨牽引復(fù)位骨牽引復(fù)位法：在外展中立位行骨牽引，重量為身體重量的1/7-1/9，牽引2-3d后復(fù)查拍片，如尚未復(fù)位者調(diào)整牽引重量及方向，應(yīng)在1周內(nèi)完成復(fù)位。當(dāng)前第46頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)47（3）復(fù)位判斷標(biāo)準(zhǔn)：多用Garden對(duì)線指數(shù)判斷復(fù)位。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°。當(dāng)前第47頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)48完美的復(fù)位帶來(lái)好結(jié)果當(dāng)前第48頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)49在正位片上，＜160或＞180，或側(cè)位片角度偏差＞20，為不可接受，需再次復(fù)位當(dāng)前第49頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)502.切開(kāi)復(fù)位如果經(jīng)2次或3次手法復(fù)位后位置仍不滿意，應(yīng)行手術(shù)切開(kāi)在直視下復(fù)位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前側(cè)稍延伸，切開(kāi)皮膚、筋膜，剝離并向前牽開(kāi)部分股外側(cè)肌，向后牽開(kāi)臀中小肌，顯露關(guān)節(jié)囊，用骨刀插入前面的骨折間隙撬撥復(fù)位。如果患者年齡大于70歲則行關(guān)節(jié)置換術(shù)。復(fù)位內(nèi)固定當(dāng)前第50頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)513.內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定（1）三刃釘內(nèi)固定：1931年Smith-Petersen首創(chuàng)，治療率提高到70-80%。缺點(diǎn)：①釘體太粗并需用錘子打入，對(duì)骨小梁破壞大，導(dǎo)致無(wú)菌壞死②無(wú)加壓作用，導(dǎo)致骨不連。

（2）動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定：適用于股骨頸基底部骨折及嚴(yán)重的粉碎性骨折，骨質(zhì)疏松者。當(dāng)前第51頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)52滑動(dòng)加壓螺釘（DHS)當(dāng)前第52頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)533.內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定（3）加壓空心螺紋釘內(nèi)固定：適用于年輕、松質(zhì)骨密度較高的患者。3根空心釘按三角形平行擰入，使骨折面得到均勻加壓。是目前最常用的內(nèi)固定方法。當(dāng)前第53頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)54當(dāng)前第54頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)55三枚空心加壓螺紋釘固定：目前臨床最常用的手術(shù)方法，一般三枚螺釘釘尾呈倒品字形，一枚在下靠近股骨距，兩枚在上且一前一后。當(dāng)前第55頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)56關(guān)于空心釘和SHS（滑動(dòng)髖螺釘）：

空心釘：手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血少，感染率低，抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度更好。

SHS：抗屈曲和剪力負(fù)荷好于空心釘，內(nèi)固定失敗率更低，減少翻修需要。兩組死亡率，再手術(shù)率沒(méi)有差別。SHS并沒(méi)有增加股骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。

BhandariM,etal.Optimalinternalfixationforfemoralneckfractures:multiplescrewsorslidinghipscrews?JOT.2009Jul;23(6):403-7.當(dāng)前第56頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)573.內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定（4）固定骨折同時(shí)植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。當(dāng)前第57頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)58當(dāng)前第58頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)59（二）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。（1）人工全髖關(guān)節(jié)置換（2）人工股骨頭置換當(dāng)前第59頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)60人工股骨頭置換術(shù)

A、適應(yīng)癥：a、年齡：65～70歲以上高齡患者。b、全身情況：一般來(lái)講全身情況不是很好，估計(jì)難以耐受兩次手術(shù)者，更應(yīng)考慮行置換術(shù)，但需要患者能承受本次手術(shù)。C、局部情況：新鮮骨折；頭下型骨折或頭頸型骨折中的linton角>70°，而有移位的。陳舊骨折；骨折不愈合或股骨頭已壞死，且無(wú)髖臼退行性病變及嚴(yán)重疏松，年齡可適當(dāng)放寬至60歲以上。當(dāng)前第60頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)61B、方法：去股骨頭換人工股骨頭。C、手術(shù)并發(fā)癥：a、術(shù)中：骨折。b、術(shù)后：感染，脫位（前傾角過(guò)大）。c、晚期：人工股骨頭下沉，髖臼磨損。此法目前已經(jīng)很少用，多用于75歲以上高齡患者。當(dāng)前第61頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)62人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）當(dāng)前第62頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)63全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)癥患者，均宜做，年齡可放寬至55歲，是目前臨床較常用的手術(shù)方式。當(dāng)前第63頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)64當(dāng)前第64頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)65人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）當(dāng)前第65頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)66并發(fā)癥及其處理1.骨折不愈合（10％-20％）當(dāng)前第66頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)67①影響不愈合的因素A、年齡：年齡越高，愈合越困難，70歲為年齡界限：70歲以下不愈合率10％；70歲以上不愈合率50%。B、治療時(shí)間：趨向盡早手術(shù)，兩周以內(nèi)手術(shù)內(nèi)固定，不愈合率少；兩周以上，不愈合率增加。C、骨折移位程度：公認(rèn)的影響骨折愈合的重要因素。移位越嚴(yán)重，其愈合越困難。內(nèi)收型，GardenⅢ、Ⅳ型，骨折不愈合率高。當(dāng)前第67頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)68②治療:A、粗隆間內(nèi)移截骨術(shù)：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截?cái)嗪螅３执蟠致∥鹕弦坪屯庹梗瑢⒔毓沁h(yuǎn)端推向內(nèi)側(cè)，托住近端及股骨頭，截骨部做內(nèi)固定（鋼板螺釘）。作用：a、減少股骨頸所受的剪力；b、減少下肢活動(dòng)時(shí)對(duì)骨折愈合的不利影響；c、使臀中、小肌張力增加，增加髖的穩(wěn)定性。適應(yīng)癥：股骨頭未缺血型壞死，小粗隆仍在頭下方。當(dāng)前第68頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)69B、植骨術(shù)：必須先進(jìn)行復(fù)位＋內(nèi)固定。a、游離植骨：取腓骨或髂骨取條狀骨植入，方向與內(nèi)固定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、縫匠肌骨瓣較多用；c、帶血管骨瓣植骨：旋髂深動(dòng)脈骨瓣。當(dāng)前第69頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)70C、人工股骨頭置換術(shù)。D、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)前第70頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)712．股骨頭缺血性壞死（20-40％）當(dāng)前第71頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)72①引起股骨頭缺血性壞死的因素A、年齡：兒童和青壯年較老年人壞死率高。兒童、青壯年骨折常需強(qiáng)大暴力。移位的血管損傷嚴(yán)重，復(fù)位困難，此外兒童因a、圓韌帶常供血不足，且與關(guān)節(jié)囊支吻合少；b、骺軟骨板形成一個(gè)血運(yùn)屏障，從而降低了血管損傷后的代償能力。當(dāng)前第72頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)73B、骨折本身的條件：骨折部位越高，移位越嚴(yán)重，壞死率越高。部位高——進(jìn)入股骨頭的血運(yùn)被阻斷越多。移位程度是與外力大小和血管損傷程度成正比。輕度移位——壞死率15.7％。中度移位——35.7％。重度移位——壞死率51％。當(dāng)前第73頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)74C、復(fù)位質(zhì)量：與股骨頭發(fā)生壞死有密切關(guān)系。影響最大者為股骨頭的旋轉(zhuǎn)，其次