主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學及臨床特點感染后咳嗽的發病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現狀當前第1頁\共有75頁\編于星期五\17點主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學及臨床特點感染后咳嗽的發病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現狀當前第2頁\共有75頁\編于星期五\17點WorrallG.CanFamPhysician,2011;57:315-318全科醫生診所：兒童急性咳嗽病因分布當前第3頁\共有75頁\編于星期五\17點Cough

isaforcedexpulsivemanoeuvre,usuallyagainstaclosedglottisandwhichisassociatedwithacharacteristicsound咳嗽等基本概念PostviralcoughPostviralcoughisacoughoriginallystartingwithanupperrespiratorytractinfectionbutlasting＞3weeks.ShieldsMD,etal.Chest,2008;63(SupplIII):iii1-iii15BramanSS,Chest,2006;129:138S-146SPatientswhocomplainofapersistentcoughlasting>3weeksafterexperiencingtheacutesymptomsofanupperrespiratorytractinfectionmayhaveapostinfectiouscough(PIC).PIC：當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續3～8周，X線胸片檢查無異常中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組，咳嗽的診斷與治療指南，中華結核和呼吸雜志，2016；39（5）：323-348當前第4頁\共有75頁\編于星期五\17點咳嗽等基本概念SpecificcoughAspecificcoughisoneinwhichthereisaclearlyidentifiablecause.Non-specificisolatedcoughchildrenwhotypicallyhaveapersistentdrycough,nootherrespiratorysymptoms(isolatedcough),areotherwisewellwithnosignsofchroniclungdiseaseandhaveanormalchestradiograph.ShieldsMD,etal.Chest,2008;63(SupplIII):iii1-iii15當前第5頁\共有75頁\編于星期五\17點兒童呼吸道感染咳嗽持續時間ThompsonM,.etal.BMJ2013;347:f7027.當前第6頁\共有75頁\編于星期五\17點Slide7兒童咳嗽分類（按病程）急性咳嗽：＜2周

病因相對簡單，多為上呼吸道病毒感染；2/3患者2周內痊愈

亞急性咳嗽：≥2周，＜4周

多為呼吸道感染后咳嗽/感冒后咳嗽，以MP、百日咳桿菌為主；

部分病例為病毒合并細菌感染慢性咳嗽：≥4周

病因較復雜，學齡前兒童最常見的原因為PBB（40%）、其次為感冒后咳嗽及感冒后再重復感冒，僅約10%為哮喘、UACS或GERD引起；兒童PAGE為常見RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-1721ChungKF,PharmacologyandTherapeuticsofCough,Springer,2009:10當前第7頁\共有75頁\編于星期五\17點兒童慢性咳嗽：病因譜BenichIIIJJ,etal.AmFamPhysician,2011;84(8):887-892當前第8頁\共有75頁\編于星期五\17點Slide9急性咳嗽：感冒過敏性鼻炎亞急性咳嗽：感染后*細菌性鼻竇炎、哮喘等慢性咳嗽:UACS(PNDS)哮喘NAEBGERDMelvinR,etal,“Overviewofcommoncausesofchroniccough”,Chest,06;129(S1):59-62與氣道炎癥相關兒童咳嗽分類（按病程/病因）當前第9頁\共有75頁\編于星期五\17點主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽臨床特點感染后咳嗽的發病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現狀當前第10頁\共有75頁\編于星期五\17點嬰兒期（<1周歲）幼兒期(1-3周歲)學齡前期(3-6周歲)

年長兒（學齡期）呼吸道感染和感染后咳嗽

呼吸道感染和感染后咳嗽

上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘先天性氣管、肺發育異常上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流咳嗽變異性哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心臟病氣道異物氣道異物肺結核百日咳胃食管反流肺結核支氣管擴張免疫力低下肺結核支氣管擴張心因性咳嗽隨年齡增加，炎性氣道疾病在兒童慢咳中構成比逐漸增加PIC：兒童各年齡段均會發生當前第11頁\共有75頁\編于星期五\17點孤立性咳嗽（其他方面健康的小兒）孤立性咳嗽（伴嚴重基礎疾病）復發性病毒性支氣管炎慢性化膿性肺部疾病

*CF

*免疫缺陷

*PCD

*反復肺吸入

*異物吸入后滯留

*慢性支氣管炎PIC類百日咳CVAPNDS心因性咳嗽

習慣性（痙攣樣）

奇怪的honkingcough氣道病變

*壓迫：如TB性淋巴結

*軟化：常伴病毒感染，如

氣管-食管瘺性咳嗽GERCJongsteJCde,Thorax,2003;58:998-1003PIC：健康小兒的亞急性-慢性孤立性咳嗽當前第12頁\共有75頁\編于星期五\17點PIC：慢性孤立性咳嗽主要病因之一趙順英,等.中國實用兒科雜志.2006,21:109-111當前第13頁\共有75頁\編于星期五\17點咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）感冒/感染后咳嗽（PIC）胃食管返流性咳嗽（GERC）非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎（NAEB）心因性咳嗽變應性咳嗽（AC）中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.PIC：中國兒童非特異慢咳重要病因41.95%24.71%21.73%11%當前第14頁\共有75頁\編于星期五\17點中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.PIC：中國兒童多因慢咳的重要元素之一當前第15頁\共有75頁\編于星期五\17點PIC：中國兒童初次診斷修正率高中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.當前第16頁\共有75頁\編于星期五\17點PIC：各年齡段分布無性別差異男，545例女，439例中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.當前第17頁\共有75頁\編于星期五\17點唐素萍,等.中華兒科雜志.2011,49(2):103-105PIC：學齡前兒童更易罹患（福州資料）當前第18頁\共有75頁\編于星期五\17點楊娟,等.中華兒科雜志.2011,48(6):449PIC：學齡前兒童更易罹患（重慶資料）當前第19頁\共有75頁\編于星期五\17點感染后咳嗽組CVA組緩解期哮喘組例數393138年齡（a）1)77102)性別（男）2622102)感染誘因392)122其他過敏癥151921變應原（陽性）32)923咳嗽（月）1)22)10FEV1%pred1)104.194.62)106.9PEF%pred1)100.880.12)95.9MMEF75/251)94.564.22)91.3臨床特征及通氣功能在各組間的比較熊珍誼,等.中國實用兒科雜志.2002,17(9):531注：1)數據以中位數（四分位數間距）表示，2）與其他兩組比較P<0.05PIC：有明確感染誘因，咳嗽時間長當前第20頁\共有75頁\編于星期五\17點（n=77，P<0.05）

于興梅，郝創利。學齡期兒童慢性咳嗽的病因分布及臨床特征分析，2014PIC：咳嗽時項當前第21頁\共有75頁\編于星期五\17點于興梅，郝創利.學齡期兒童慢性咳嗽病因分布及臨床特征分析，2014PIC：支氣管激發試驗陽性率及痰EOS計數當前第22頁\共有75頁\編于星期五\17點PIC：肺功能檢測于興梅，郝創利.學齡期兒童慢性咳嗽病因分布及臨床特征分析，2014當前第23頁\共有75頁\編于星期五\17點感染后咳嗽病原學多數兒童PIC特定感染病原體尚未明確已報道

-呼吸道病毒

RSV、流感、副流感、腺病毒、H1N1

＜5歲兒童每年有3.8~5次呼吸道病毒感染

-MP成人咳嗽時間＞3周者57%-CP成人咳嗽時間＞3周者28%-卡他摩拉菌

-（副）百日咳桿菌-結核桿菌賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131頁BramanSS,Chest,2006;129:138s-146sRyanNM,RespirMed,2012;106:138-44GraystonJT,PediatrInfectDis,1994;13:675-84當前第24頁\共有75頁\編于星期五\17點FDA：兒童每年會感冒8-10次，上學的孩子會達12次兒童感冒48h內合并咳嗽者達83%一名健康學齡前兒童每年可發生5-7次呼吸道感染，若每次持續7-9天，則一年約50天在咳嗽兒童感冒極為常見KellyLF,PediatrRev,2004,25(4):115-23WestJV,BrMedBull,2002,61:215-30當前第25頁\共有75頁\編于星期五\17點一般而言，感冒癥狀（含咳嗽）一周左右逐漸減輕，無論服藥與否;50%的兒童1周后仍有咳嗽和/或流涕癥狀；10-20%兒童流涕及咳嗽癥狀可持續1-3周，個別可持續數月，少部分會加重感冒流行季節，PIC發生率可高達25-50%＞3周的咳嗽與暫時性（Transient）病毒或百日咳樣感染有關兒童咳嗽感冒自愈率低KeleyLK,etal.PediatricNursing,2007;33(6):515-24中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組，中華結核和呼吸雜志，2009；32:407-13當前第26頁\共有75頁\編于星期五\17點RSV急性毛支與慢咳關系密切RSV導致氣管結構和功能的持續性損害RSV改變神經敏感閾值、咳嗽感受器閾值降低RSV誘導RSV-IgE形成，ECP增高RSV誘發咳嗽（哮喘、肺發育不全、氣道吸入）咳嗽以夜間及清晨為主，可伴喘息咳嗽多持續3-8周，但對早產兒、＜3月齡嬰兒或伴有基礎疾病的患兒持續時間較長，部分伴特應質患兒，對GCs和LT有效當前第27頁\共有75頁\編于星期五\17點發病率較高的兒童慢咳可誘發AHR引起氣道感染性炎癥和變應性炎癥MP、CP-PIC：發病率高、咳嗽時間長57%28%兒童感染MP/CP后咳嗽＞3周發生率當前第28頁\共有75頁\編于星期五\17點MP所致下呼吸道感染咳嗽主要為慢咳（若無有效治療可持續數月)、干咳，繼而伴稠厚痰當MP感染位于氣管、支氣管、細支氣管時，為連續、不可控性干咳，令患兒在午夜咳醒，并難以再次入睡血清學陽性者22.11%無咳嗽、陰性者13.68%無咳嗽血清學陽性者咳嗽可持續120d，陰性者45d25%病例合并肺外并發癥，胸膜滲出比例18%VervoloetLA,JPediatr(RioJ),2010;86:480-7WangK,PediatrInfectDis,2011;30:1047-51MP-PIC：咳嗽特點

MP感染持續性咳嗽平均天數（39天，95%CI24-54）明顯短于百日咳者（118天，95%CI82-154），但長于病毒感染所致者當前第29頁\共有75頁\編于星期五\17點兒童MP感染后血清ECP水平與哮喘者相似ChenCJ,JClinMedAssoc,2008;71:37~394~14歲30例MP感染，男女、年齡間ECP水平無差別1985年，Katahira報道表現為哮喘樣癥狀的MP感染的孩子44%合并血EOS升高，這些孩子咳嗽持續時間長，干咳或有痰；ECP對人呼吸道上皮細胞具有毒性作用，并刺激人肥大細胞的組胺釋放，并促進氣道高反應的發生當前第30頁\共有75頁\編于星期五\17點57/148例慢咳、反復呼吸道感染、AR、和/或肺部X線炎性改變者MP抗體陽性；酶聯分析30/57例證實。即20.3%的上述患兒合并MP感染：同時意味著47%的抗體檢測為假陽性MP：兒童持續咳嗽的重要病原MP：重要的上及下呼吸道致病原咳嗽、氣管支氣管炎為常見表現，但僅憑臨床特點不易與其它感染者有效甄別SobieszcanskaBM,etal.AdvClinExpMed,2014;23(2):185-190人類MP急性肺炎后數月后仍可在呼吸道中培養到MP當前第31頁\共有75頁\編于星期五\17點支原體肺炎治療原則抗感染ICS：減輕氣道炎癥反應降低氣道高反應性促進纖毛上皮細胞功能恢復有助于清除肺炎支原體霧化吸入BUD混懸液治療支原體肺炎用法急性期：0.5-1mg/次，+β2RA【或/和M受體阻滯劑】，2次/d，1~3周

（咳嗽、喘息，X-線：滲出、肺不張）恢復期：0.5-1mg/次，1次/d，1~3月后復查（氣道高反應，X-線：肺不張吸收緩慢或小氣道炎癥）申昆玲，等.臨床兒科雜志.2014;32(6):509.MPP：治療當前第32頁\共有75頁\編于星期五\17點-21-1023456789101112咳嗽出現咳嗽病程（周）卡他期發作期緩解期傳染窗

百日咳的病程經過示意圖賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛生出版社，2008；138百日咳：臨床特點一項前瞻性研究發現：在121戶證實有百日咳患兒家庭中，有79名成人相繼證實罹患百日咳，其中7例無咳嗽癥狀，而敏感家庭傳染率100%咳嗽患者中，僅8%有哮吼表現，僅半數有痙攣性咳或伴嘔吐，平均咳嗽時間54天（＞80%病例咳嗽逾3周）人群普遍易感，未接種疫苗感染者多見于＜5歲（＜1歲*）；我國病例主要在＜15歲，其中＜7歲占80%、＜5歲占60%當前第33頁\共有75頁\編于星期五\17點中國美國WHO流行病學A.3周內有接觸過百日咳患者，或該地區有百日咳流行臨床表現B.①流行季節有陣發性咳嗽者；②咳嗽后有嘔吐，嚴重者有結膜下出血或舌系帶潰瘍者；③新生兒或嬰幼兒有原因不明的陣發性青紫或窒息者；④持續咳嗽2周以上，能排除其他原因者實驗室檢查C.①白細胞總數顯著升高，淋巴細胞【占50％】；②從患者痰或咽部分泌物分離到百日咳桿菌；③恢復期血清凝集抗體比急性期抗體呈4倍以上升高可疑病例具備B①、B②、B③、B④四項中任意一項，或同時伴有A項者符合臨床病例標準，且包括以下項目：PVR檢測陰性；百日咳桿菌培養陰性；具有與流行病學無關的實驗室證據（PCR檢測或細菌培養）符合臨床病例定義的病例臨床診斷病例疑似病例+C①持續咳嗽2周以上，并具有下列中1項：陣發性咳嗽，咳嗽后嘔吐，吸氣性后吼聲，無其他明顯的病因持續咳嗽至少2周，并具有以下之一者：陣發性（痙攣性）咳嗽；吸氣性吼聲；咳嗽后嘔吐；排除其他明顯原因確診病例疑似病例+C②或C③符合臨床病例標準，且具有下列中1項：PCR檢測陽性；具有與流行病學相應的實驗室證據（PCR檢測或細菌培養）；急性的劇烈咳嗽，且百日咳桿菌培養陽性培養分離出鮑氏百日咳桿菌，或PCR檢測陽性的咳嗽患者百日咳：診斷標準賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛生出版社，2008；140-141當前第34頁\共有75頁\編于星期五\17點一組由其他病原導致臨床上與百日咳難以區分的癥候群最常見病原AdvMPRSVCMV類百日咳綜合征當前第35頁\共有75頁\編于星期五\17點主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學及臨床特點感染后咳嗽的發病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現狀當前第36頁\共有75頁\編于星期五\17點ClicktoaddText不甚清楚，推測與下列均相關ClicktoaddText廣泛上和/或下氣道炎癥上和/或下氣道上皮、粘膜完整性廣泛破壞AHR：對枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神經源性炎癥若PIC源于下氣道，常與粘液過度分泌的積累，和/或一過性AHR、CRS升高有關咽喉部功能障礙，即胸腔外氣道高反應,或有稱為暫時性病毒感染后聲帶功能障礙感染后咳嗽發病機制賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.LaitinenLA.ARRD,1991;143:358-67O’connellF,RespirMed,1996;90:279.當前第37頁\共有75頁\編于星期五\17點PIC：發病機制病毒呼吸道上皮細胞損傷呼吸道上皮細胞脫落支氣管黏膜滲出增生性改變呼吸道合胞病毒+-+腺病毒++-流感病毒++-副流感病毒++-A.呼吸道上皮細胞損傷賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛生出版社，2008；131-132當前第38頁\共有75頁\編于星期五\17點B.呼吸道炎癥

病毒感染：

非特異性炎癥反應：早期主要以上皮細胞、內皮細胞、吞噬細胞、單核細胞分泌細胞因子、炎癥介質、趨化因子介導炎癥反應，損傷氣道上皮細胞、增加血管通透性

T細胞介導的適應性免疫：大多數是Th1型免疫應答反應

流感病毒感染：支氣管肺泡灌洗液以淋巴細胞、中性粒細胞升高為主

病理活檢是淋巴細胞性支氣管炎感染后咳嗽遷延期：氣道分泌物中性粒、淋巴細胞比例與正常無明顯差異PIC：發病機制當前第39頁\共有75頁\編于星期五\17點痰液炎性細胞測定結果在各組間的比較熊珍誼,等.中國實用兒科雜志.2002,17(9):531

兒童PIC：N、L是主要的氣道炎癥細胞PIC：發病機制B.呼吸道炎癥當前第40頁\共有75頁\編于星期五\17點C.氣道高反應性1.對辣椒素/枸櫞酸咳嗽敏感性增高PIC：發病機制當前第41頁\共有75頁\編于星期五\17點M膽堿能神經受體數量及功能異常β腎上腺素能神經受體功能降低病毒感染氣道高反應2.神經-受體失衡機制當前第42頁\共有75頁\編于星期五\17點機制

各類炎性介質直接/間接刺激咳嗽感受器

神經源性炎癥致咳嗽感受器敏感化，導致咳嗽閾值降低D.咳嗽反射敏感性增高：咳嗽閾值降低Cough:Causes,MechanismsandTherapyPIC：發病機制當前第43頁\共有75頁\編于星期五\17點McGarveyL,PulmPharmTherap,2009;22:59-64CRS：兒童上呼吸道感染后的動態變化PIC：發病機制D.咳嗽反射敏感性增高：咳嗽閾值降低當前第44頁\共有75頁\編于星期五\17點Ryan,etal.RespirMed,2012;106(1):138-44對照H1N1感染H1N1感染+咳嗽PIC：發病機制CRS↑：H1N1示例當前第45頁\共有75頁\編于星期五\17點兒童PIC誘導痰中EOS含量顯著低于未治以ICS的變應性哮喘者(median0.5%vs14.5%,P<.0001)PIC患兒外周血EOS、ECP、鼻EOS百分數亦顯著低于未治以ICS的變應性哮喘者PIC兒童乙酰甲膽堿激發試驗結果

-6/11例有輕~中度的氣道高反應

-5/11例無.ZimmermanB,JAllergyClinImmunol.2000;105(3):495-9兒童感染后咳嗽與哮喘不同質當前第46頁\共有75頁\編于星期五\17點兒童PIC：AHR程度較輕、持續時間相對短不同病因慢咳兒童的AHR不同病因慢咳兒童的AHR嚴重度于興梅，等。中華結核和呼吸雜志，2015；38：55-58復診：初診后4周當前第47頁\共有75頁\編于星期五\17點中醫歸為

久咳、頑咳、五臟咳、風咳認為：多因外感治療時，宣肺散邪無力，

致外患留戀，咳嗽不止病機特點1表邪不盡2正虛邪戀治療（中成藥）

止咳散顆粒、蘇黃止咳膠囊PIC：祖國醫學的理論與實踐當前第48頁\共有75頁\編于星期五\17點主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學及臨床特點感染后咳嗽的發病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現狀當前第49頁\共有75頁\編于星期五\17點臨床癥狀和診斷線索：◎既往無慢性呼吸疾病史◎近期有明確的呼吸道感染史◎咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰

◎

兩肺聽診正常/呼吸音粗糙◎胸X線片檢查無異常◎肺通氣功能正常◎咳嗽通常具有自限性，如咳嗽時間超過8周應考慮其他診斷◎除外引起慢性咳嗽的其他原因呼吸道感染和感染后咳嗽咳嗽通常自限，若咳嗽時間超過8周，須考慮其他診斷但：早產兒、＜3m齡嬰兒、伴基礎疾病患兒咳嗽持續時間長當前第50頁\共有75頁\編于星期五\17點咳嗽三問一問：咳嗽源自呼吸道嗎？二問：此次咳嗽小恙？重病的表現？三問：下一步做些啥？兒童咳嗽：評估當前第51頁\共有75頁\編于星期五\17點兒童咳嗽：評估分數日間咳嗽癥狀積分夜間咳嗽癥狀積分0無咳嗽無咳嗽1偶有短暫輕咳僅在清晨或將入睡時散在輕咳22次以上短暫輕咳因咳嗽導致驚醒或早醒3咳嗽較頻繁，但不影響日常生活因咳嗽導致夜間多次驚醒4咳嗽頻繁或劇烈，明顯影響日常生活頻繁陣咳，明顯影響睡眠當前第52頁\共有75頁\編于星期五\17點問題示例診斷咳嗽性質有痰（moistorwet)陣發性痙咳伴/不伴吸氣性whoop及嘔吐咯血小兒Bizarrahonkingcough，但自身對咳嗽漠不關心并引起關注重復性干咳、熟睡后消失犬吠樣咳咳出氣道管型慢性化膿性肺疾病（支擴)如CF百日咳/類百日咳CF、其他支擴、吸入異物的滯留、TB、腫瘤、肺含鐵、肺動靜脈畸形心因性咳嗽HC氣道/聲門疾患（如氣道軟化和/或支氣管軟化）塑形支氣管炎咳嗽持續加重嗎？異物吸入肺葉萎陷（lobarcollapse)TB快速進展的胸廓內病變咳嗽的促發因素運動、冷空氣、清晨躺下時喂養時哮喘PNDS，GERD反復肺吸入ShieldsMD,etal.Recommendationsfortheassessmentandmanagementofcoughinchildren.Thorax,2008;63:1-15兒童咳嗽：問診評估（BTS2008）當前第53頁\共有75頁\編于星期五\17點問題示例診斷咳嗽起始方式很急Headcold吸入異物的滯留感染因素（如病毒后）咳嗽何時開始新生兒期（尤其是生后數天內）吸入先天異常CFPCD宮內肺感染咳嗽是孤立的癥狀嗎孤立性咳嗽伴喘伴健康問題，復發性肺炎或肺浸潤伴氣短及限制性通氣障礙非特異性干咳反復的病毒性支氣管炎心源性咳嗽哮喘、吸入異物的滯留、反復肺吸入、氣道受壓或氣管支氣管軟化、BO或間質性肺疾病、新生兒CLD、（罕）心臟疾病（充血性心衰、嚴重左-右分流）CF、ID（免疫缺陷）、PCD、反復肺吸入、吸入異物的滯留、TB、PBB、解剖異常間質性肺疾病ShieldsMD,etal.Recommendationsfortheassessmentandmanagementofcoughinchildren.Thorax,2008;63:1-15兒童咳嗽：問診評估（BTS2008）當前第54頁\共有75頁\編于星期五\17點兒童咳嗽：鑒別診斷魯道夫兒科學，21版，1910當前第55頁\共有75頁\編于星期五\17點季節性發作：過敏、反應性氣道疾病喂養時發生：GER、食道支氣管瘺、誤吸、神經系統疾病半夜、清晨劇，運動后加重：反應性氣道疾病運動后加重：反應性氣道疾病（含EIA/EIB）、氣管或心臟受壓睡前及醒后咳，熟睡后不咳：UACS白天重，睡眠時消失：心因性特應質-個人或家族史/支擴劑治療有效：反應性氣道疾病Chokingwithfeeds,chestyafterfeeds：反復吸入兒童咳嗽：咳嗽性質及病史提示診斷LamasA,RuizdeValbuenaM,MaizL.CoughinChildren.ArchBronconeumol.2014;50(7):294-300當前第56頁\共有75頁\編于星期五\17點咳嗽伴咳痰：通常提示感染和氣道炎癥咳嗽伴喘息/呼吸困難：哮喘、異物、反復吸入、（支）氣管軟化、BO、間質肺病、CLD、心臟病咳嗽伴咯血：肺炎、肺毀壞性疾病（TB、肺膿瘍）、BE、CF、異物、

肺含鐵、肺動脈高壓、肺動靜脈畸形、惡性腫瘤咳嗽伴胃灼熱/燒心：GER干咳伴氣短：肺間質性疾病清嗓樣咳嗽：通常是上氣道受刺激的癥狀已確診哮喘者，夜間持續咳嗽是病情未完全控制的可靠指標LamasA,RuizdeValbuenaM,MaizL.CoughinChildren.ArchBronconeumol.2014;50(7):294-300兒童咳嗽：咳嗽性質及病史提示診斷當前第57頁\共有75頁\編于星期五\17點ShieldsMD,etal.Chest,2008;63(SupplIII):iii1-iii15咳嗽3-8周的簡易評估及處置流程提示特異性咳嗽的診斷依據CXR改變，肺功能異常，神經系統發育問題，喂養困難，FTT，藥物治療，喘息或反復下呼吸道感染史，典型咳嗽癥狀，胸壁畸形，杵狀指，聽診異常，既往治療失敗當前第58頁\共有75頁\編于星期五\17點途徑I：咳嗽兒童和咳嗽時間急性咳嗽（＜2w）亞急性咳嗽（2-4w）慢性或持續性咳嗽（＞4w）它是首發的慢性疾病嗎？呼吸癥狀的存在生長不良（FTT）、胸廓畸形、杵狀指、咯血、復發性肺炎、呼吸困難、咳痰、勞力性呼吸困難，測聽異常、心臟異常、免疫功能缺陷、吞咽困難見途徑II見途徑III否是咳嗽是否具有特征性？是經典的可辨性咳嗽否尋找癥狀發燒，鼻溢、鼻炎、噴嚏、全身酸痛、疼痛、咽喉痛、呼吸急促吸入后即刻嗆咳史，咳嗽、+/-喘息、喘鳴、呼吸急促、發紺喘息、呼吸困難、勞力性癥狀，

過度通氣、對β受體激動劑的反應+/-過敏急性暴露，如煙霧，揮發性化合物低氧，胸痛，危險因素急性上和/或下呼吸道感染（ARI）吸入性損傷栓塞出血（罕見）哮喘異物吸入?心因性honking咳嗽?LTB：犬吠樣咳嗽（關注其他病因，如氣管軟化）?斷咳（staccato）:衣原體感染（嬰兒）?陣咳：百日咳和副百日咳兒童咳嗽：評估（按病程）當前第59頁\共有75頁\編于星期五\17點途徑II：不伴有其他癥狀的亞急性咳嗽CXR肺功能（＞6y）均正常異常通常等待和觀察?病毒感染后咳嗽?急性支氣管炎見途徑III評估?煙霧/其他污染物?孩子的活動?父母的期望?功能性疾病一周后隨訪有緩解已緩解已康復癥狀進一步發展或加重兒童咳嗽：評估（亞急性咳嗽）當前第60頁\共有75頁\編于星期五\17點途徑III：伴隨其他癥狀的慢性/持續性咳嗽（4周）或急性/亞急性咳嗽CXR肺功能（＞6y）均正常任一項異常考慮早期咨詢兒科專家進行評估可逆性氣道阻塞？沒有呼吸癥狀，喘息，咳痰或濕性咳嗽？哮喘是否如咳嗽未緩解，需考慮異物吸入慢性或不常見感染間質性肺病心臟疾病支氣管擴張癥或復發性肺炎評估風險因素是否非特異性咳嗽呼吸癥狀存在？哮喘；但要重視喘息的其他原因亞急性支氣管炎：需隨訪；如果復發或持續性，需進一步檢查膿性或濕性咳，且無喘息是否是否如果呼吸癥狀存在，隨訪考慮：?病毒感染后咳嗽?CRS增加?哮喘

?GOR?UA問題?功能性障礙（習慣性咳嗽，抽動癥、心因性）咳嗽，神）發汗試驗支氣管鏡檢查纖毛活檢免疫檢查胸部HRCT吞鋇檢查?囊性纖維化?纖毛運動障礙?既往重癥肺炎?免疫缺陷?結構氣道病變?先天性肺病變?忽略的氣道異物?TOF/H瘺?原發和繼發?神經系統異常?吞咽變化?咳嗽反射弱?神經肌肉病?喉部異常?扁桃體腺樣體肥大?TOF/H瘺?嚴重的GOR吞鋇檢查支氣管鏡灌洗視頻透視檢查pH值檢測Lungmilk掃描/唾液顯像?結核分枝桿菌?非結核分枝桿菌?霉菌病結素試驗支氣管鏡灌洗胸部HRCT?風濕性疾病?細胞毒性藥物?藥物?輻射等自身免疫標志物胸部HRCT肺活檢?肺動脈高壓?心源性水腫兒科心臟病專家超聲心臟導管兒童咳嗽：評估（慢性咳嗽）當前第61頁\共有75頁\編于星期五\17點臨床繼發于呼吸道感染持續3~8周的咳嗽（E/B)PICUACS哮喘GERCHC（4-15歲常見）同時要除外（纖支鏡可協助）-氣道分泌物阻塞-氣道異物-氣道畸形BramanSS,Chest,2006;129:138s-146s當前第62頁\共有75頁\編于星期五\17點以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發因素，主要表現為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規治療無效，嚴重影響患者生活質量患者普遍存在咳嗽高敏感性，治療應以降低咳嗽敏感性為目的

臨床研究結果顯示神經調節因子類藥物加巴噴丁治療有效(2B)，其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用(2C)。非藥物治療手段包括語言病理治療及咳嗽抑制性理療，統稱為咳嗽抑制性治療(coughsuppressiontherapy，CST)中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組，咳嗽的診斷與治療指南，中華結核和呼吸雜志，2016；39（5）：323-348慢性咳嗽高敏綜合征：兒童會有嗎？當前第63頁\共有75頁\編于星期五\17點臨床表現三分之二的患者有縱隔淋巴結的參與，導致產生非生產性咳嗽或者氣管支氣管壓迫的其他癥狀（如右圖）。大約30％的兒童具有全身癥狀（前6個月內出現發熱，夜間盜汗和不明原因的體重減輕），因為它們與更多傳播性疾病有關，因此對預后有副作用。右圖.胸部X光片顯示結節性硬化霍奇金病的青少年患者的縱隔腫塊。在麻醉之前應評估氣道通暢。兒童慢咳：注意除外縱膈腫瘤！當前第64頁\共有75頁\編于星期五\17點不能認為是自限性上呼吸道感染的表現CRADLE（嬰兒搖床）

-C：囊性纖維化病

-R：呼吸道感染（特別是肺炎、百日咳）

-A：吸入（咽下功能不全、胃食管返流、氣管食管瘺）

-D：纖毛運動障礙

-L：肺、血管或氣道畸形

-E:水腫（心衰、肺淋巴管擴張）警惕＜3月齡孩子的咳嗽當前第65頁\共有75頁\編于星期五\17點主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學及臨床特點感染后咳嗽的發病機制兒童咳嗽的評