從心血管介入準入到心血管專科準入當前第1頁\共有42頁\編于星期五\17點全國PCI數量繼續增加全國PCI病例數較2009年增長了16.2%當前第2頁\共有42頁\編于星期五\17點

全國總病例數284936全國死亡病例數891全國死亡率0.31%2010年全國PCI病例匯總當前第3頁\共有42頁\編于星期五\17點注冊醫療機構及醫師數山東省126743廣東省91268河南省52131遼寧省49174浙江省47120上海市44230江蘇省44116安徽省44268廣西壯族自治區44176湖北省41234北京市40374云南省3448黑龍江省31270湖南省31147新疆維吾爾自治區3169四川省3035河北省28150陜西省2854甘肅省25113天津市24163內蒙古自治區2245福建省21160山西省1851江西省1797吉林省1349新疆建設兵團11NA重慶市811海南省615貴州省538青海省521寧夏回族自治區528西藏自治區00全國網上注冊醫療機構數1093家，醫師4652人當前第4頁\共有42頁\編于星期五\17點SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病死亡率趨勢顯著差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)Stroke13854211.146.6ChinaHeartdiseaseHeartdisease當前第5頁\共有42頁\編于星期五\17點

芬蘭,曾經全球CHD死亡率最高的國家

卻呈80%的下降35-64歲人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)當前第6頁\共有42頁\編于星期五\17點芬蘭冠心病死亡率下降：一級預防功不可沒AmJEpidemiol2005;162:764–773當前第7頁\共有42頁\編于星期五\17點

一、從治療到防治結合

以防為主

當前第8頁\共有42頁\編于星期五\17點9個獨立預測因子預測心肌梗死6個正相關：吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓、異常心理狀態、腹型肥胖3個負相關：體育鍛煉、多食蔬菜水果、適度酒精攝入Populationattributablerisk:90.4%

這些因素臨床易于衡量預測，能夠糾正!INTERHEART研究當前第9頁\共有42頁\編于星期五\17點降低36%ASCOT研究：PrimaryEndpointHR=0.64(0.50-0.83)立普妥?10mg 事件數100安慰劑 事件數154p=0.0005SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58由于主要終點在很早就出現了非常顯著的差異，降脂部分比計劃提前近2年結束年事件：致死性冠心病及非致死性心梗當前第10頁\共有42頁\編于星期五\17點膽固醇與收縮壓對冠心病死亡危險的協同作用NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244膽固醇

(mg/dL)收縮壓

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099當前第11頁\共有42頁\編于星期五\17點CARDS研究：PrimaryEndpoint年安慰劑事件數127立普妥事件數83累積危險(%)051015012344.75P=0.001ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.37％當前第12頁\共有42頁\編于星期五\17點心肌梗死二級預防的策略戒煙膳食治療抗血小板治療β-受體阻斷劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)調脂治療抗心律失常藥鈣拮抗劑硝酸酯類其它治療抗氧化劑雌激素替代治療(HRT)TaskForceReport:ManagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation.TheTaskForceontheManagementofAcuteMyocardialInfarctionoftheEuropeanSocietyofCardiology,EuropeanHeartJournal(2003)24,28–66當前第13頁\共有42頁\編于星期五\17點二級預防藥物使用對1年死亡率的影響0246810120,60,70,80,91p-log-rank<0.0001MonthsafterDischargeNoDrug1Drug2Drugs存活出院的STEMI

患者4Drugs3Drugs合并治療藥物:抗血小板制劑/?阻滯劑

/ACEI/他汀類當前第14頁\共有42頁\編于星期五\17點二、從治療方法到治療策略充分整合當前第15頁\共有42頁\編于星期五\17點藥物治療介入治療外科治療其它治療當前第16頁\共有42頁\編于星期五\17點隨診2.5-7年，median4.6年N=2287R穩定性心絞痛患者COURAGE研究設計PCI,N=1149Medication,N=1138一級終點：全因死亡二級終點：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因不穩定心絞痛（標記物陰性）的住院率NEnglJMed2007;356:1503-16.當前第17頁\共有42頁\編于星期五\17點當前第18頁\共有42頁\編于星期五\17點

RiskFactorGoalsVariableGoalSmoking CessationTotalDietaryFat/SaturatedFat<30%calories/<7%caloriesDietaryCholesterol<200mg/dayLDLcholesterol(primarygoal)60-85mg/dLHDLcholesterol(secondarygoal)>40mg/dLTriglyceride(secondarygoal)<150mg/dLPhysicalActivity30-45min.moderateintensity5X/weekBodyWeightbyBodyMassindexInitialBMI

WeightLossGoal25-27.5BMI<25>27.510%relativeweightlossBloodPressure<130/85mmHg

DiabetesHbAlc<7.0%當前第19頁\共有42頁\編于星期五\17點R多支病變患者MASS-II研究設計PCI,N=205MT,N=203一級終點：心源性死亡、心梗、需要血運重建的難治性心絞痛NEnglJMed2007;356:1503-16.CABG,N=2035年當前第20頁\共有42頁\編于星期五\17點MASS-II研究：Event-FreeSurvivalCABG、PCI、MT：3組間有區別(P＝0.0026)CABG優于(1)PCI[RR=0.24(0.16-0.38)，P=0.0001]及(2)MT[RR=0.53(0.36-0.77)，P=0.0010]PCI與MT無差別：RR=0.93(0.67-1.30)當前第21頁\共有42頁\編于星期五\17點TIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOL不穩定型心絞痛與非ST段抬高MI

主要臨床試驗結果:早期侵入優于早期保守？當前第22頁\共有42頁\編于星期五\17點當前第23頁\共有42頁\編于星期五\17點冠心病治療

ST段抬高MI（STEMI）非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）穩定型冠心病（SCAD）急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療PCI/CABG當前第24頁\共有42頁\編于星期五\17點三、對冠心病的認識加深

再血管化治療應個體化當前第25頁\共有42頁\編于星期五\17點同病異制穩定性心絞痛急性冠脈綜合征

ST段抬高ACS

非ST段抬高ACS當前第26頁\共有42頁\編于星期五\17點穩定心絞痛到急性冠脈綜合征穩定斑塊不穩定斑塊破裂斑塊BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062當前第27頁\共有42頁\編于星期五\17點當前第28頁\共有42頁\編于星期五\17點早期介入VS早期保守

(NSTEMI)介入無益或有害

TIMIIIIB (Circulation1994;89:1545) VANQWISH (NEJM1998;338:1785) OASISRegistry (Lancet1998;352:507)介入有益

FRISCII (Lancet1999;354:708) TACTICS,TIMI-18 (NEJM2001;344:1879)RITA3(Lancet2002;360:743-51)當前第29頁\共有42頁\編于星期五\17點當前第30頁\共有42頁\編于星期五\17點再灌注治療—危險和獲益

靜脈溶栓直接PCI

時間時間當前第31頁\共有42頁\編于星期五\17點PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01當前第32頁\共有42頁\編于星期五\17點三項制度構成中國心血管介入診療規范化的框架認證制度培訓制度質控制度當前第33頁\共有42頁\編于星期五\17點

從心血管介入準入到心血管專科準入行業準入專科準入技術準入政府及衛生行政部門制定相關政策制度，專業化考試機構與行業醫師管理機構緊密合作，開展心血管專科認證、再認證考試衛生行政部門國家醫學考試中心中國醫師協會心血管內科醫師分會3+X當前第34頁\共有42頁\編于星期五\17點建立專科醫師準入制度在我國已具有較好基礎專科醫師準入制度具有立法基礎與實現路徑我國執業醫師資格考試制度、住院醫師培訓制度日趨成熟我國專科醫師培訓、準入試點工作已取得初步成效當前第35頁\共有42頁\編于星期五\17點心血管內科專科醫師考試體系

建設工作內容（2011）——醫師調查一、組織實施《全國心血管內科醫師基本情況調查》了解全國縣以上醫療機構心血管內科醫師的主要分布及資質等情況，為今后研究制訂心血管內科專科醫師準入標準、心血管內科醫師參加專科醫師培訓及考試的資質要求等提供政策依據及數據庫支持時間：2011年1月-5月當前第36頁\共有42頁\編于星期五\17點drheart.clevel/cmda

附：當前第37頁\共有42頁\編于星期五\17點心血管內科專科醫師考試體系

建設工作內容（2011）——準入體系二、建立準入專家委員會—衛生部：心血管內科專科醫師準入標準執業醫師到專科醫師銜接專科醫師培訓基地專科醫師法或條例時間：