心血管病常用藥物的合理應用第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六用藥中注意的問題藥物治療的同時應重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機，減少不必要的用藥兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥”的作用盡量選用詢證醫學已經證實有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應考慮其長期使用的療效、安全性以及經濟上的可接受性心血管藥物的治療指數低第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物的合理應用第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療目標控制血壓

所有高血壓患者：BP<140/90mmHg

合并糖尿病或腎病的患者：BP<130/80mmHg控制全部心血管危險因素降低心血管患病率病死率

ESH-ESCGuidelines，JHypertension2003第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六HOT研究：需要用聯合治療來血壓達標第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六歐洲高血壓指南2003

推薦聯合治療藥物搭配不同降壓藥的可能聯合，實踐為最合理聯合，有外框的藥物已有對照干預試驗證明有效利尿藥β阻滯劑α阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六不同高血壓患者血壓升高的機制不同，藥物聯合通過不同的機制降壓，提高療效病人1交感神經系統病人3病人2腎素血管緊張素系統總體鈉第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六聯合用藥的協同作用ACEI或ARB利尿劑交感神經系統總體鈉腎素血管緊張素系統第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六常見降壓藥物的不同谷峰比值低T/P高T/P中T/P應盡量選用T/P比值>0.5的藥物，每日給藥一次以提高治療的依從性對T/P比值<0.5的藥物，應q12h或q8h給藥，以保證對24小時血壓的控制第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六強適應癥用藥（JNC-7）利尿劑βBsACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭*****心肌梗死***?*CHD高危因素****?*糖尿病*****慢性腎病**預防中風復發**第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ASCOT-BPLA：新發糖尿病阿替洛爾±噻嗪類（n=799）氨氯地平±培哚普利（n=567）HR=0.70(0.63-0.78)P<0.0001第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六糖尿病高血壓的降壓治療

——以ACEI為基礎的治療模式所有糖尿病高血壓患者應接受包括ACEI或ARB的降血壓方案治療（不能接受可相互代替）。如需降至血壓目標值，可加用噻嗪類利尿劑使用ACEI或ARB后，需監測腎功能和血鉀血壓為130-139/80-89mmHg的患者，非藥物治療3個月后血壓仍不達標，加用阻斷RAAS的藥物第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六糖尿病腎病(DN)的高血壓患者降壓藥物選擇

—以ACEI/ARB為基礎的治療模式1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEI可延緩腎病進展2型糖尿病高血壓患者：

微量蛋白尿時：ACEI和ARB均可延緩至大量蛋白尿

大量蛋白尿時：ARB可延緩腎病進展一種藥物不能耐受時，可以換另一種藥物對于延緩腎臟疾病的進展，ACEI/ARB優于DCCBsADA指南2004第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭的藥物治療第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六應用洋地黃的注意事項不用于無癥狀患者（房顫除外）不主張早期應用，應與ACEI、利尿劑合用避免較大劑量給藥，一般耐受良好應根據年齡、腎功能，合并用藥調整劑量注意觀察心率變化，尤其與β受體阻滯劑合用時定期復查電解質第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）用于所有LVEF降低（<40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數（1A）對沒有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對液體潴留患者，ACEI應與利尿劑合用（1A）采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據癥狀改善與否確定用藥劑量第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在不能耐受ACEI的有癥狀患者，ARB可作為ACEI的替代藥以改善患病率和病死率（1B）在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑推薦在標準治療的基礎上，用于所有穩定的、輕中重度（NYHAⅡ-Ⅳ）、缺血性或非缺血性心力衰竭，除非有禁忌癥（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾（nebivolol）用于心力衰竭第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑用于抗心律失常治療β受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A）在持續性或非持續性實行快速心律失常的治療中，β受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯合使用（lla，C）第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六β受體阻滯劑治療心衰注意事項心動功能相對穩定，無其他禁忌癥無明顯液體潴留的證據利尿劑±地高辛，不必要在ACEI調整完畢后使用極低劑量開始，每2-4周劑量加倍，調整合并用藥。β受體阻滯劑的耐受性為80-90%病情穩定的心功能Ⅳ級患者，在有經驗的專科醫生指導下用藥以靶劑量或最大耐受量長期維持第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療早期必須觀察的內容癥狀和體征血壓心律和心率體重第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六必須牢記GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六β受體阻滯劑的起效時間臨床改善臨床變化第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六調脂藥物的合理應用第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ATPⅢ補充報告首次提出“極高危”-PROVEIT的證據危險分層（二）極高危（Veryhighrisk）存在確立的心血管病，加以多種重要危險因子，尤其糖尿病嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續吸煙代謝綜合癥的多種危險因子（尤其是TG≥200mg/dL＋非HDL-C≥130mg/dL且HDL-C＜40mg/dL)急性冠脈綜合在（ACS）第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六高危人群的治療目標及切點對高危（冠心病及其危癥）人群的治療策略：LDL-C目標值為＜100mg/dL（LDL-C下降至少30%-40%）（對極高危患者LDL-C＜70mg/dL為可選擇）第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六40%

現有他汀達到LDL-C降低30%-40%所需劑量（標準劑量）*藥物劑量：mg/日LDL降低：%阿托伐他汀10+39洛伐他汀40+31普伐他汀40+34辛伐他汀20-40+35-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-10±39-45*所估計的LDL-C降低幅度是基于各產品美觀FDA批準的產品說明書+這些藥物可用到最大劑量80mg，在標準劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6%±對于瑞舒伐他汀，最大劑量為40mg；5mg的療效是在FDA報告的10mg療效基礎上減去6%估計的第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六冠心病患者需要格外關注藥物的安全性藥物間相互作用肌毒性肝毒性第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ACC/AHA/NHLBI關于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危瘦弱體型多系統疾病（如慢性肝腎功能不全，尤其是DM腎病）合并應用多種藥物嚴重感染、休克或圍手術期合并應用以下藥物：貝特類藥物（尤其是吉非貝齊），環孢霉素，大環內酯類抗生素，維拉帕米，胺碘酮，酗酒（肌病的獨立危險因素），西柚汁，抗真菌藥肌病病史或家族史第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六他汀類與貝特類合用的注意事項為減少骨骼肌病變發生的危險，建議：使用小劑量他汀和貝特避免用于合并上述各種情況之一時為使non-LDL-C達標，可先單獨用他汀類先加用鹽酸或魚油，而不是貝特類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服用貝特，晚間服用他汀教育患者認識疾病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK＞正常上限5倍應停藥第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六抗栓藥的合理應用第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六NSTEACS急性期治療對于所有NSTEACS患者，如果沒有明確的阿司匹林過敏史，建議即刻75-325mg口服，隨后每日75-162mg口服（1A級）阿司匹林第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六NSTEACS急性期治療對阿司匹林過敏的NSTEACS患者，即刻應用氯吡格雷治療，口服300mg負荷量之后，繼而以75mg/天無限期服用（1A級）

（該建議將預防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴重出血置于重視程度相對較低的位置）氯吡格雷第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六NSTEACS治療建議LMWH急性期LMWHs優于UFH(Grade1B)LMWHs治療不需要常規監測(Grade1C)已用LMWHs，PCI中繼續應用LMWHs(Grade2C)應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑者，LMWH安全性優于UFH(Grade2B)第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六PCI中的抗栓治療對于即將行PCI手術的病人，建議術前服用阿司匹林75-325mg（1級）對于PCI術后的長期治療，建議每日服用阿司匹林75-162mg（1A級）對于接受氯吡格雷或華法令等抗栓藥物治療的患者，作為PCI術后的長期治療，推薦使用小劑量阿司匹林，75-100mg/（1C+級）阿司匹林第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六PCI抗栓治療抗血小板治療療程：PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個月（Grade1A）血栓風險低的患者，如孤立性冠狀動脈病變

——裸金屬支架后應用氯吡格雷至少2周（Grade1A）

——雷帕霉素涂層支架后應用2-3月（Grade1C+）

——紫杉醇涂層支架后6個月（Grade1C）第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六心房顫動/心房撲動抗栓治療危險因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲重度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險因素華法林(INR2.0-3.0)[證據級別：1A]無危險因素年齡>75歲:華法林(INR2.0-3.0)[證據級別：1A]年齡65-75歲:阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0)[證據級別：1A]年齡<65歲:阿司匹林(325mg/d)[證據級別：2B]第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六急性肺栓塞治療證實為非大塊肺栓塞SCLMWH/IVUFH(1A)：至少5天（1C）聯合華法林，INR>2.0并且穩定，中斷肝素治療（1A）腎功能正常嚴