前臂外傷致正中神經損傷的治療

【關鍵詞】正中神經；損傷；顯微外科手術

正中神經是支配前臂和手的重要神經之一。前臂部位的正中神經損傷若得不到及時有效地修復，常造成嚴重的手功能障礙。1997年1月—2006年1月，我院手術治療外傷性前臂正中神經損傷132例，術后隨訪1年以上者71例，療效比較滿意。

1資料與方法

1．1一般資料

本組共71例，男52例，女19例；年齡15~59歲，平均26歲。致傷原因：刀砍傷23例，玻璃割傷16例，電鋸傷13例，壓砸傷8例，車禍傷7例，機器絞傷4例。開放性損傷64例，閉合性損傷7例。損傷部位：前臂上段12例，中段15例，下段44例。神經修復時間：急診修復(6~8h)56例，延遲修復(傷后2~4周)9例，二期修復(1~3個月)6例。合并傷：肌腱肌肉損傷71例，尺橈骨骨折15例，尺神經損傷18例，橈、尺動脈損傷52例，前臂軟組織缺損6例。術前檢查7l例中橈側3指半感覺喪失64例，感覺減退7例。屈指功能受限或喪失71例。拇指對掌功能喪失63例。

1．2手術方法

臂叢麻醉、氣壓止血帶下手術：(1)開放性損傷者在徹底清創后，適當擴大原傷口。閉合性損傷取相應部位的切口。(2)合并骨折者以克氏針或外固定架固定。肌腱損傷作直接縫合或肌腱轉位或殘腱移植。合并動脈損傷者直接吻合。(3)充分顯露前臂正中神經，見58例的神經完全或基本斷裂，斷端整齊，缺損在2cm以內者在無張力的情況下，于顯微鏡下以8-0無創滌綸線行神經外膜、束膜縫合術。6例神經受壓及粘連者，作神經外、內松解術。6例神經缺損超過3~4cm者，取腓腸神經作電纜式神經移植(4~7cm)。術后用石膏托固定4~6周。術后常規早期開展康復鍛煉。

2結果

71例術后隨訪時間最短為1年，最長為4年，平均1年8個月。根據中華醫學會手外科學會正中神經修復后功能評定試用標準評分[1]：優15例，良32例，可16例，差6例，優良率為%。

3討論

3．1外傷致正中神經損傷的特點

正中神經在前臂中上段外傷和腕部損傷時因癥狀不明顯易漏診。本組4例在腕部和前臂上段2處損傷，故對傷情復雜考慮可能發生多段損傷者，術中必須仔細探查，最好能應用術中肌電檢測。本組8例由于致傷原因為鈍性損傷，急診時難以確定損傷范圍，故在傷后3周神經損傷范圍明確后再作神經手術。本組3例系閉合性損傷(挫傷和牽拉傷)引起神經損傷，術中見神經外膜完整，但在切開外膜后，發現軸索有不同程度的斷傷，即行束膜縫合術。故對挫傷和牽拉傷引起的神經損傷，術中應剪開外膜，明確軸索有無損傷。

3．2手術經驗

(1)對于開放性損傷，都應力爭一期修復。對神經斷端不齊，挫傷嚴重，或傷口污染嚴重者，可作延遲一期修復。對于閉合性神經損傷，程度較輕者觀察1~3個月，如有恢復不必手術，如無則應立即手術探查。(2)神經缺損2cm時，可通過屈曲腕關節和游離近遠端神經干來克服，但最大屈曲角度以20°為宜，而游離范圍以2~3cm為佳。游離過多會影響神經斷端血運。神經缺損4cm時應作神經移植。(3)合并軟組織缺損時，不宜強行縫合。如軟組織條件尚好，可行植皮或皮瓣轉移。對需行皮瓣轉移的患者，如其神經缺損較多，則先行皮瓣修復，二期作神經移植術。

3．3康復訓練方法

(1)早期康復(術后3個月內)：早期康復可促進傷口的愈合，避免神經、肌腱的過度粘連，防止肌肉萎縮，避免關節僵硬。主要方法：①合并肌腱損傷的患者，術后早期安裝彈性支具，靠橡皮條彈性牽引進行主動伸指、被動屈指練習。②用紫外線和超短波行物理治療，促進傷口愈合，減輕腫脹。③低頻電磁場刺激，促進神經再生。④采用局部按摩、日常生活和家務訓練、職業技巧練習等。(2)晚期康復(術后3個月以后)：強化手部的感覺康復訓練。主要方法：①用鉛筆尖刺激健側和患側的手指端，閉眼記住刺與不刺的差別。②用健側和患側手觸摸粗糙和光滑的物體，閉眼記住兩者的差別。③利用帶孔和不帶孔的硬幣，辨認其差別。④用健側和患側手觸冷水和溫水，閉眼記住差別。

【參考文獻】

“[1“]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評