性別,我理解部分患者可能無法找到致敏源;年齡需要進病歷號

皮膚科治療知情同意書性別,我理解部分患者可能無法找到致敏源;年齡需要進病歷號

皮膚科治療知情同意書1、皮膚斑貼試驗知情同意書

皮膚斑貼試驗知情同意書

患者姓名

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有行皮膚斑貼試驗。

疾病介紹：本病是變態反應性皮膚病,是在接觸生活或工作環境中的某些物質后造成的皮膚變態反應。

皮膚斑貼試驗是確定皮炎濕疹類皮膚病致病原因的一種檢查手段，可以幫助患者確定常見的接觸致敏源,明確病因。

手術潛在風險和對策

醫生已告知我皮膚斑貼試驗可能發生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1．我理解皮膚斑貼試驗應在皮炎急性期2周以上進行;

2.我理解皮膚斑貼試驗前2周及受試期間不能服用皮質類固醇激素,試驗前4８小時及受試期間不能服用抗組胺藥物;

3．我理解受試期間可能出現敷貼部位的瘙癢,局部出現紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液等。若敷貼部位劇癢或刺激，患者可自行去除受試物,并用清水沖洗。

4．我理解極少數患者可能出現過敏性休克，危及生命；

５．

6.我理解如果我不遵醫囑,可能影響斑貼試驗結果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情,我可能出現以下特殊并發癥或風險：

1/16

我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。簽名日年與患者關系月簽名日年月簽名日日月日日

皮膚科治療知情同意書我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。簽名日年與患者關系月簽名日年月簽名日日月日日

一旦發生上述風險和意外,醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

ｌ我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

l

ｌ

ｌ

l我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置,包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名期

如果患者無法簽署知情同意書,請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名期年

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫生簽名期

2/16

性別，需要在皮膚病,病，如不及時治療可輕度疼痛;局部紅腫;局部感染;年齡麻醉下進行病歷號

皮膚科治療知情同意書性別，需要在皮膚病,病，如不及時治療可輕度疼痛;局部紅腫;局部感染;年齡麻醉下進行病歷號

2、二氧化碳激光治療知情同意書

二氧化碳激光治療知情同意書

患者姓名

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有二氧化碳激光治療。

疾病介紹：本病為因能

。

預期效果:治愈/改善疾病

手術潛在風險和對策

醫生告知我二氧化碳激光治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出,如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

１．我理解任何麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治療可能發生的風險及局限性：

１）

2）

３)

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傷口延遲愈合；瘢痕形成；色素沉著；色素減退;有些疾病如尖銳濕疣等復發率很高,需要多次治療;我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。

皮膚科治療知情同意書傷口延遲愈合；瘢痕形成；色素沉著；色素減退;有些疾病如尖銳濕疣等復發率很高,需要多次治療;我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。

４）

５)

6)

7）

８)

4.我理解治療后如果我不遵醫囑,可能影響治療效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情,我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外,醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

l我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

ｌ

l

l

l我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

4/16

簽名日年與患者關系月簽名日年性別,需要進行全身／局部窄譜中波紫皮膚月簽名日日月年齡日日病歷號

皮膚科治療知情同意書簽名日年與患者關系月簽名日年性別,需要進行全身／局部窄譜中波紫皮膚月簽名日日月年齡日日病歷號

患者簽名期

如果患者無法簽署知情同意書,請其授權的親屬在此簽名:

患者授權親屬簽名期年

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫生簽名期

３、紫外線治療知情同意書

紫外線治療知情同意書

患者姓名

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有外線/304nｍ高能紫外光/PUVＡ/ＵVA照

射治療。

疾病介紹:本病是病，

。

紫外線具有促進血液循環、殺菌、抑制局部免疫反應、抑制上皮增生、促進黑色素產生等生物學效應，因此可以用來治療銀屑病、白癜風、玫瑰糠疹等多種皮膚病。

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照射部位可能出現紅腫、瘙癢、輕度疼痛；少數患者照射部位出現水皰；照射部位色素沉著，停止光療后能恢復;極少數患者可能出現發熱、肝功能升高等全身不適;長期大劑量紫外線照射，白內障、皮膚癌的發生風險會增加；我理解治療過程中如果我不遵醫囑,可能影響治療效果。

皮膚科治療知情同意書照射部位可能出現紅腫、瘙癢、輕度疼痛；少數患者照射部位出現水皰；照射部位色素沉著，停止光療后能恢復;極少數患者可能出現發熱、肝功能升高等全身不適;長期大劑量紫外線照射，白內障、皮膚癌的發生風險會增加；我理解治療過程中如果我不遵醫囑,可能影響治療效果。

手術潛在風險和對策

醫生告知我紫外線治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出,如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

１.我理解此治療可能發生的風險及局限性：

1）

2)

3)

4)

5)

2.我理解有些皮膚病目前尚不能根治,紫外線治療僅能改善癥狀，控制病情。

3．我理解紫外線治療對部分患者無效；

4.我理解PUVA療法中需服用或外用8-甲氧補骨脂素,使用該藥物可能出現惡心、頭痛、肝損害等。

5．

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情,我可能出現以下特殊并發癥或風險:

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

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我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。簽名日年與患者關系月簽名日年性別月簽名日日月年齡日日病歷號

皮膚科治療知情同意書我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。簽名日年與患者關系月簽名日年性別月簽名日日月年齡日日病歷號

ｌ我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

l

l

ｌ

l我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置,包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名期

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名:

患者授權親屬簽名期年

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫生簽名期

4、冷凍/微波治療知情同意書

冷凍/微波治療知情同意書

患者姓名

疾病介紹和治療建議

7/16

,需要在皮膚病,病,如不及時治療可輕度疼痛;局部紅腫;水皰形成；傷口延遲愈合;局部感染；瘢痕形成；色素沉著;色素減退;有些疾病如尖銳濕疣等復發率很高,需要多次治療;麻醉下,需要在皮膚病,病,如不及時治療可輕度疼痛;局部紅腫;水皰形成；傷口延遲愈合;局部感染；瘢痕形成；色素沉著;色素減退;有些疾病如尖銳濕疣等復發率很高,需要多次治療;麻醉下

醫生已告知我患有進行冷凍／微波治療。

疾病介紹：本病為因能

。

冷凍治療是利用低溫作用于病變組織使之發生壞死或誘發生物效應,以達到破壞病變組織的目的。

微波可使組織中電解質隨微波的頻率變化而發生趨向運動,在高速振動和轉動中相互摩擦產生熱效應和非熱效應,達到破壞病變組織的目的。

預期效果:治愈/改善疾病

手術潛在風險和對策

醫生告知我冷凍/微波治療可能發生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克,甚至危及生命。

3．我理解此治療可能發生的風險及局限性:

1)

2)

3)

4)

5）

6)

７）

8)

9)

4．我理解治療后如果我不遵醫囑,可能影響治療效果。

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我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。簽名日年與患者關系月月簽名日日日

皮膚科治療知情同意書我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。簽名日年與患者關系月月簽名日日日

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情,我可能出現以下特殊并發癥或風險:

一旦發生上述風險和意外,醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

l我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

l

l

l

ｌ我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置,包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名期

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名:

患者授權親屬簽名期年

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可

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簽名日年性別疾病，需要麻醉下進行手術切除／皮膚組織活檢術。皮膚病,病,如不及時治療可局部出血；局部神經損傷；創口感染；月年齡日病歷號

皮膚科治療知情同意書簽名日年性別疾病，需要麻醉下進行手術切除／皮膚組織活檢術。皮膚病,病,如不及時治療可局部出血；局部神經損傷；創口感染；月年齡日病歷號

能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫生簽名期

５、皮膚腫物切除術/組織活檢術知情同意書

皮膚腫物切除術/組織活檢術知情同意書

患者姓名

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有在

本病為因能

。

手術切除的目的是為了徹底清除病灶,組織活檢術目的是明確診斷，以便制定有針對性的治療方案。

手術潛在風險和對策

醫生告知我如下皮膚腫物切除術/組織活檢術可能發生的風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容,如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2．我理解任何所用藥物都可能產生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術存在以下風險和局限性：

1)

2)

3)

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創口愈合不良；局部瘢痕形成;有些疾病可能復發；為明確診斷,有些患者需要多次行活檢術;我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。

皮膚科治療知情同意書創口愈合不良；局部瘢痕形成;有些疾病可能復發；為明確診斷,有些患者需要多次行活檢術;我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。

4)

5)

６)

7)

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大,或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情,我可能出現以下特殊并發癥或風險:

一旦發生上述風險和意外,醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

l我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

l

ｌ

l

ｌ我授權醫師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

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簽名日年與患者關系月簽名日年性別多毛可進行激光脫我理解我應嚴格遵醫囑治療,若出現異常反應，應及時到醫院就診，以便進一步月簽名日日月年齡日日病歷號

皮膚科治療知情同意書簽名日年與患者關系月簽名日年性別多毛可進行激光脫我理解我應嚴格遵醫囑治療,若出現異常反應，應及時到醫院就診，以便進一步月簽名日日月年齡日日病歷號

患者簽名期

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名期年

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫生簽名期

６、激光脫毛知情同意書

激光脫毛知情同意書

患者姓名

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我因體表毛治療。

手術潛在風險和對策

醫生告知我激光脫毛治療可能發生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,具體的脫毛方式根據不同病人的情況有所不同,醫生告訴我可與我的醫生討論有關我激光脫毛方式的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1、有關激光脫毛治療的情況：

１)我理解由于個人審美觀點不同和現行醫療水平所限,激光脫毛治療效果不一定能完全滿足患者要求；

2)處理;

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局部感染：見于治療后護理不當、伴有其他疾病者。局部紅腫,糜爛滲出,水皰形成和瘙癢感。瘢痕:見于創面感染、治療后護理不當或疤痕體質者?？赡艹霈F局部皮膚的色素沉著或色素脫失。輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感,但都能夠忍受。白發:可見于部分患者。

皮膚科治療知情同意書局部感染：見于治療后護理不當、伴有其他疾病者。局部紅腫,糜爛滲出,水皰形成和瘙癢感。瘢痕:見于創面感染、治療后護理不當或疤痕體質者?？赡艹霈F局部皮膚的色素沉著或色素脫失。輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感,但都能夠忍受。白發:可見于部分患者。

3)我理解激光脫毛治療后脫毛部位有紅斑水腫等,根據個人年齡、體質、激光脫毛術部位和激光脫毛術類型的不同，恢復時間長短不一樣;

4)我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物,對紫外線過敏和疤痕體質者等不宜進行激光脫毛治療的情況,治療前應如實告訴醫師;

２、我理解激光脫毛術是一種微創性的治療手段，具有一定風險,實施本醫療方案可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于：

１)

2）

3)

4）

5)

６)

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外,醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

l我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

13/16

我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我并未得到百分之百成功的許諾。簽名日年與患者關系月簽名日年性別可進行激光美容治療。月簽名日日月年齡日日病歷號

皮膚科治療知情同意書我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我并未得到百分之百成功的許諾。簽名日年與患者關系月簽名日年性別可進行激光美容治療。月簽名日日月年齡日日病歷號

ｌ

l我理解對醫院治療前后的照相表示理解和接受，并且同意醫院將照片用于學術交流、發表論文和科研教學。

l

患者簽名期

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名:

患者授權親屬簽名期年

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的激光脫毛方式、此次激光脫毛治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次激光脫毛治療的相關問題。

醫生簽名期

7、激光美容治療知情同意書

激光美容治療知情同意書

患者姓名

治療建議和介紹

醫生已告知我因

治療所選激光儀器為Ｑ開關翠綠寶石激光,像束激光,長脈寬Nd:ＹAG激光，復合彩光系統。

手術潛在風險和對策

醫生告知我激光美容治療可能發生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出，具

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局部感染：見于治療后護理不當、伴有其他疾病者。局部紅腫,糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感瘢痕:見于創面感染、治療后護理不當或疤痕體質者?？赡艹霈F局部皮膚的色素沉著或色素脫失。輕度疼痛:幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感,但都能夠忍受。色素沉著,色素減退或脫失。眉毛、睫毛部分脫落或稀少：見于部分文眉、文眼線患者治療后。皮膚顏色發生變化：見于文眉和文身。療效較慢或不確切:如除皺嫩膚和痤瘡疤痕治療時可發生療效較慢病變復發：見于部分雀斑，咖啡斑,色素痣等。出血：多見于血管性疾病治療后。過敏：多見于文眉和文身的治療。

皮膚科治療知情同意書局部感染：見于治療后護理不當、伴有其他疾病者。局部紅腫,糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感瘢痕:見于創面感染、治療后護理不當或疤痕體質者。可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。輕度疼痛:幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感,但都能夠忍受。色素沉著,色素減退或脫失。眉毛、睫毛部分脫落或稀少：見于部分文眉、文眼線患者治療后。皮膚顏色發生變化：見于文眉和文身。療效較慢或不確切:如除皺嫩膚和痤瘡疤痕治療時可發生療效較慢病變復發：見于部分雀斑，咖啡斑,色素痣等。出血：多見于血管性疾病治療后。過敏：多見于文眉和文身的治療。

體的脫毛方式根據不同病人的情況有所不同,醫生告訴我可與我的醫生討論有關我激光美容的方式的具體內容,如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1、有關激光美容治療的情況:

1）我理解由于個人審美觀點