焦卓維淺談中醫(yī)護理診斷演示文稿當前第1頁\共有37頁\編于星期三\6點（優(yōu)選）焦卓維淺談中醫(yī)護理診斷當前第2頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷的概念中醫(yī)護理診斷形成的原則中醫(yī)護理診斷的形成必須以中醫(yī)基礎理論為指導，內容和術語必須與中醫(yī)基礎理論相統(tǒng)一。中醫(yī)護理診斷是以四診為手段，通過觀察了解病情獲得其評估依據。中醫(yī)護理診斷所確定的問題必須是護理職責范圍內的，以護理手段來解決的臨床問題，與醫(yī)療診斷迥然不同。中醫(yī)護理診斷確立必須體現辯證施護原則并有利于中醫(yī)護理措施的運用和發(fā)揮。當前第3頁\共有37頁\編于星期三\6點護理診斷名稱定義診斷依據原因和證候類型

二、中醫(yī)護理診斷的組成當前第4頁\共有37頁\編于星期三\6點是對接受護理者健康問題的概括性描述。

名稱如：焦慮現存的護理診斷對接受護理者目前已經存在的健康問題的描述。如：有感染的危險有……的危險的護理診斷是對接受護理者可能存在的健康問題的描述。中醫(yī)護理診斷的組成當前第5頁\共有37頁\編于星期三\6點是對名稱的一種清晰的、正確的表達，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為一種不愉快的、痛苦的情緒狀態(tài)，同時伴有軀體方面的不舒服體驗。而恐懼的定義則為由于一種被認為是危險的明確來源所引起的懼怕感。

定義中醫(yī)護理診斷的組成當前第6頁\共有37頁\編于星期三\6點診斷依據是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關病史和檢查結論是作出診斷的依據。這些有關資料可以是主觀的，也可以是客觀的。

分為主要和次要依據

主要依據

證實一個特定診斷所必須存在的證候及資料次要依據

可能出現的證候或資料。中醫(yī)護理診斷的組成當前第7頁\共有37頁\編于星期三\6點原因和證候類型

原因是指引發(fā)護理問題的諸多因素，包括生理、心理、環(huán)境和社會因素等。

證型類型是指疾病引起的，決定護理問題性質的病變反應狀態(tài)，這些證型都具有一定的判斷標準。

中醫(yī)護理診斷的組成當前第8頁\共有37頁\編于星期三\6點三、中醫(yī)護理診斷的陳述（一）中醫(yī)護理診斷的陳述方式

三要素：

P—健康問題S—癥狀或體征E—原因（相關因素）1．三部分陳述即PSE公式。2．二部分陳述即PE公式。當前第9頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷的陳述方式三部分陳述PSE公式。例如：痰黃粘稠（P）；咳痰不爽（S）；與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關（E）。

三部分陳述多用于現存的護理診斷。因問題已經發(fā)生，故已出現癥狀或體征S。但目前臨床上趨向于將三部分陳述簡化為兩部分，即：PE或SE。例如：

痰黃粘稠（P）：與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關（E）。

便秘（S）：與胃腸積熱有關；與氣虛傳導無力有關；與血虛津少有關；與飲食不節(jié)、過食辛辣有關；與飲水過少有關；與久臥、腸腑傳導失司有關等（E）。當前第10頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷的陳述方式二部分陳述PE公式

例如：有感染的危險（P）：與脈絡受損，邪毒內侵有關（E）。二部分陳述多用于“有……的危險”的護理診斷。因問題尚未發(fā)生，故沒有癥狀或體征S，只有護理診斷的名稱P和相關因素E。區(qū)別省略為兩部分和只有二部分的護理診斷，主要在于P這部分。前者P為“現存”的護理診斷，后者P為“有……的危險”的護理診斷。例如：

皮膚完整性受損（P）：與長期臥床，局部持續(xù)受壓有關（E）

有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床，局部持續(xù)受壓有關（E）當前第11頁\共有37頁\編于星期三\6點合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。合作性問題─潛在并發(fā)癥概念中醫(yī)護理診斷的陳述方式當前第12頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷的陳述方式陳述方式潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—心悸：與水凌心肺，心陽虛衰有關潛在并發(fā)癥—窒息：與痰阻氣道，無力咳出有關當前第13頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷的陳述方式與有……的危險的護理診斷區(qū)別

通過護理措施得以預防或處理的并發(fā)癥，屬于潛在的護理診斷(有皮膚完整性受損的危險)，只有那些護士不能預防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題─潛在并發(fā)癥。

當前第14頁\共有37頁\編于星期三\6點（二）書寫中醫(yī)護理診斷的注意事項1．所列名稱或問題應規(guī)范、明確、簡單易懂。

2．一項護理診斷只針對一個健康問題。3．護理診斷應是由護理措施能夠予以解決的問題。4．應貫徹整體護理的原則，必須體現整體性和動態(tài)性。5．必須有可靠的依據，必須根據四診所獲得的評估資料作出。6．應指出護理的方向和目標，以利于護理方案的制定。7．應避免容易引起法律糾紛的陳述。

中醫(yī)護理診斷的陳述當前第15頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷的陳述（二）書寫中醫(yī)護理診斷的注意事項

8．中醫(yī)的護理診斷與國際通用的標準護理診斷有一定的區(qū)別，它是按照中醫(yī)辨證理論的基本特點來擬定的。中醫(yī)護理診斷的描述，不必強求全部采用中醫(yī)理論，可用國際通用的標準護理診斷，例如：自理缺陷：與肢體偏癱有關；知識缺乏：與不了解骨折的治療康復知識有關；有廢用綜合癥的危險：與長期臥床，活動受限有關；有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，局部持續(xù)受壓有關等。當前第16頁\共有37頁\編于星期三\6點四、中醫(yī)護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

區(qū)別項目護理診斷醫(yī)療診斷適用對象個人、家庭、社區(qū)個人診斷核心對健康問題及生命過程問題的反應的一種臨床判斷對病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現存的或潛在的多是現存的側重點疾病的反應疾病的本質決策者護理人員醫(yī)療人員職責范圍在護理職責范圍內進行在醫(yī)療職責范圍內進行數量可同時存在多個一種疾病只有一個變化情況隨護理對象反應的變化而改變相對穩(wěn)定陳述方式用PSE、PE、SE公式用疾病名稱或以原因不明的癥狀、體征+待查表述。如眩暈、腸癰當前第17頁\共有37頁\編于星期三\6點排序方法1按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題排序

首優(yōu)問題：指威脅護理對象的生命，需要立即解決的問題。如咯血、吐血、神昏等問題。對危重患者可同時存在多個首優(yōu)問題。

中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅生命，但給護理對象身心造成極大的痛苦，嚴重影響其健康的問題。如眩暈、便秘、不寐等問題。次優(yōu)問題：指護理對象在應對發(fā)展和生活中變化時所產生的問題，這些問題與此次的發(fā)病或其預后不直接相關，也不是很急迫，在安排護理工作時可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。如疲乏、精神困擾等問題。五、中醫(yī)護理診斷的排列順序當前第18頁\共有37頁\編于星期三\6點排序方法2

按馬斯洛需要層次論排序先將所確定的護理診斷（包括合作性問題）分別歸入馬斯洛的5個需要層次中，然后根據層次由低到高列出護理診斷的先后次序。中醫(yī)護理診斷的排列順序當前第19頁\共有37頁\編于星期三\6點1．首先解決危及護理對象生命的問題。2．先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題，在同一層次中又考慮首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序。3．排序時應考慮護理對象的需求。4．在排列首優(yōu)問題時，應考慮“有……的危險”的護理診斷和合作性問題。

排序原則中醫(yī)護理診斷的排列順序當前第20頁\共有37頁\編于星期三\6點六、中醫(yī)護理診斷（舉例）

血證

咯血：與肺絡受損，血不循經有關

吐血：與胃絡損傷，血不循經有關

便血：與腸道濕熱、脾胃虛寒有關

尿血：與下焦?jié)駸帷㈥幪摶鹜⑵⒛I虧虛有關

肌衄：與血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血有關當前第21頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷（舉例）

血證

鼻衄：與熱邪犯肺、胃熱熾盛、肝火上炎、氣血虧虛有關

齒衄：與胃火熾盛、陰虛火旺有關

潛在并發(fā)癥—窒息：與血塊堵塞氣道有關

潛在并發(fā)癥—血脫：與出血不止，氣歲血脫有關

焦慮：與缺乏疾病有關知識，擔心預后有關當前第22頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷（舉例）

骨折

疼痛、腫脹：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關

有血脫的危險：與嚴重創(chuàng)傷、脈絡受損有關

有感染的危險：與脈絡受損，邪毒內侵有關

軀體移動障礙：與骨折、強迫體位有關

自理缺陷：與骨斷筋傷，肢體功能受限有關當前第23頁\共有37頁\編于星期三\6點中醫(yī)護理診斷（舉例）

骨折

恐懼或焦慮：與突發(fā)骨折或久治不愈有關

不寐：與疼痛或焦慮有關

便秘：與久臥、腸腑傳導失司有關

有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，局部持續(xù)受壓有關

有廢用綜合癥的危險：與長期臥床，活動受限有關當前第24頁\共有37頁\編于星期三\6點常用中醫(yī)護理診斷

1寒熱異常

1.1壯熱（體溫過高）

1.2惡寒發(fā)熱

1.3但寒不熱

1.4但熱不寒1.5寒熱往來

1.6畏寒肢冷2飲食調理的需求

2.1補虛飲食的需求

2.2瀉實飲食的需求

2.3溫補飲食的需要2.4辛涼解表飲食的需要當前第25頁\共有37頁\編于星期三\6點常用中醫(yī)護理診斷

3排便型態(tài)異常

3.1便秘

3.2泄瀉

3.3便溏

3.4大便失禁

4排尿型態(tài)異常

4.1遺尿

4.2尿失禁

4.3尿潴留

當前第26頁\共有37頁\編于星期三\6點常用中醫(yī)護理診斷

5睡眠型態(tài)紊亂

5.1不寐

5.2多寐

5.3早醒5.4入睡困難5.5多夢易醒

6不舒適

6.1疼痛

6.2眩暈

6.3干咳或咽癢

6.4汗出

6.5腹脹

7神昏

當前第27頁\共有37頁\編于星期三\6點常用中醫(yī)護理診斷

8情志異常

8.1狂喜

8.2惱怒

8.3憂思

8.4悲哀

8.5恐懼8.6焦慮

9活動無耐力10組織完整性受損

10.1口腔糜爛10.2皮膚完整性受損

當前第28頁\共有37頁\編于星期三\6點短期目標：一般少于7天長期目標：一般超過7天護理預期目標的種類當前第29頁\共有37頁\編于星期三\6點主語+謂語+行為標準+狀語（條件狀語和評價時間）例

3天后

患者能夠每日自行

飲水

1500ml評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2天后

患者

復述出預防心絞痛發(fā)作的技巧評價時間主語謂語行為標準護理預期目標陳述方式當前第30頁\共有37頁\編于星期三\6點1．目標應有明確的針對性，一個預期目標只能針對一個護理診斷，但一個護理診斷可同時存在包括功能、認知、行為及情感（或感覺）方面的多個預期目標。2．目標的主語一定是護理對象或護理對象的一部分，而不能是護士。3．目標應切實可行，在患者能力可及的范圍內及護理范疇內。4．一個目標中只能出現一個行為動詞。確定預期目標的注意事項當前第31頁\共有37頁\編于星期三\6點5．目標應具體，所描述的行為標準必須可觀察、可測量，避免使用含糊、不明確的詞句。6．盡可能讓護理對象參與目標的制定。7.潛在并發(fā)癥的目標的書寫：護士能及時發(fā)現并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。確定預期目標的注意事項當前第32頁\共有37頁\編于星期三\6點1．護理措施應針對護理診斷的原因制訂。2．護理措施應切實可行、因人而異。3．護理措施應明確、具體、全面,有指導性和可操作性，應運用中醫(yī)護理技術。4．護理措施應與其他醫(yī)務人員的措施相一致。5．鼓勵護理對象或家屬參與護理措施的制定。6．護理措施要以科學的理論為依據。制定護理措施的注意事項當前第33頁\共有37頁\編