中國淋巴瘤診治指南解讀

（患者版）2012-4當前第1頁\共有38頁\編于星期四\3點淋巴瘤(Lymphoma)是起源于淋巴系統的惡性腫瘤按腫瘤細胞特征，起病方式，結外受累，病程進展，

分霍奇金病(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類當前第2頁\共有38頁\編于星期四\3點NHL在常見腫瘤中分別占第9(男性),第10(女性)中國：6.1/10萬(DRACO,2011)男性高于女性城市高于農村每年發病率平均增加4％,增長最迅速的惡性腫瘤淋巴瘤流行病學！當前第3頁\共有38頁\編于星期四\3點淋巴瘤常見癥狀頸部、鎖骨或腋下的淋巴結逐漸腫大，且不覺得痛全身性的癥狀：找不到原因的發燒、盜汗、消瘦、瘙癢咽部淋巴瘤：吞咽困難、鼻塞、鼻出血、頜下的淋巴結腫大胃腸道淋巴瘤：腹痛、腹瀉、感到腹部有腫塊胸部淋巴瘤：咳嗽胸悶、氣促等當前第4頁\共有38頁\編于星期四\3點指南背景近年來，非霍奇金淋巴瘤的基礎研究、診斷標準及治療等方面取得了巨大進展中華醫學會血液學分會和中國抗癌學會淋巴瘤專業委員會參考NCCNNHL指南，結合我國實際情況制定了此指南。中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南（2011年10月）中國濾泡性淋巴瘤診療指南（2011年10月）中國慢性淋巴細胞白血病診治指南（2011年7月）當前第5頁\共有38頁\編于星期四\3點中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南當前第6頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病定義彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大于組織細胞核，細胞體積不小于正常淋巴細胞的兩倍。當前第7頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病概述成人最常見淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的31%-34%，亞洲國家>40%可發生于任何年齡，高峰年齡為50-70歲男性稍多見于女性主要臨床特征：淋巴結腫大當前第8頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病診斷主要依靠活檢組織病理學診斷手術獲得病變組織實驗室病理切片病理專家顯微鏡檢查區分類型明確診斷病理診斷的創傷非常小，僅有少量的血液或者組織液滲出，而且此后很快就會開始正規治療，所以不用擔心增加腫瘤轉移擴散風險診斷流程：當前第9頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病分期I期病變僅限于一個淋巴結區II期病變侵犯橫膈同側兩個或兩個以上的淋巴結區域III期病變侵犯橫膈兩側多個淋巴結區域IV期病變已侵犯一個或多個淋巴結以外的器官或組織，如肺、肝或骨髓等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6分期的意義：醫生需要根據患者的臨床分期，準確地了解腫瘤侵犯范圍和患者機體狀況，有針對性的做最適當的治療和估計預后當前第10頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病風險分層>60歲患者的國際預后指數所有患者年齡：>60歲體能狀態評分：2-4LDH：>正常值結外受累部位：>1個疾病分期：III或IV期

風險分層（風險數目）低危：0或1低-中危：2中-高危：3高危：4或5<60歲患者的國際預后指數所有患者體能狀態評分：2-4LDH：>正常值疾病分期：III或IV期

風險分層（風險數目）低危：0低-中危：1中-高危：2高危：3ECOG（美國東部腫瘤協作會）評分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時間不需要臥床，偶爾需要照顧350%以上時間需要臥床，需要特殊照顧4臥床不起體能狀態評分當前第11頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病評估體系(PET-CT)指南更新，PET-CT引入疾病評估體系，能更精確指導臨床治療和預后判斷療效定義完全緩解（CR）所有病灶的證據均消失部分緩解（PR）可測量病灶縮小，沒有新病灶疾病穩定（SD)未達完全緩解、部分緩解或進展復發或進展（PD)任何新增加的病灶或原病灶，直徑增大≥50%當前第12頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病治療前評估病史體格檢查：一般狀況、行為狀態評分、全身淺表淋巴結、韋氏環、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚體能狀態實驗室檢查：三大常規、肝腎功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白骨髓活檢或穿刺，以明確是否存在骨髓受侵乙肝相關檢查，丙肝檢查只需在高危患者中檢測影像學檢查胸部正側位，縱隔肺門受侵時查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原發于鼻腔和韋氏環時做頭頸部CT胃腸道受侵時做胃腸鏡中樞神經受侵時做腰穿以及顱腦MRI有條件者可以PET-CT替代CT當前第13頁\共有38頁\編于星期四\3點一線治療方案推薦老年DLBCL患者的一線治療推薦：8R+6CHOP14/CHOP21年輕DLBCL患者的一線治療推薦：預后良好的年輕患者6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0,無大包塊)預后欠佳的年輕患者8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1和/或有大包塊)年輕高危患者8R+6-8CHOPE

(aaIPI≥2)R：利妥昔單抗C：環磷酰胺H：阿霉素O：長春新堿P：潑尼松E：依托泊苷二線化療方案眾多，仍缺乏標準方案當前第14頁\共有38頁\編于星期四\3點

>30%的DBLCL患者最終復發大部分在治療后早期復發一部分患者在治療后5年甚至更長時間復發晚期復發患者即使初治時臨床特征較好，復發后仍然預后較差疾病復發/難治性復發/難治患者可選擇高劑量治療或個體化治療，如達完全或部分緩解則繼續化療后行干細胞移植+局部放療，再進入臨床試驗；如為穩定或進展則進入臨床試驗或進行最佳支持支持治療。當前第15頁\共有38頁\編于星期四\3點并發癥治療并發癥處理措施中樞浸潤淋巴瘤定期腦脊液檢查、CNSMRI;化療、放療、鞘內注射氨甲喋呤或阿糖胞苷+地塞米松化療局部反應局部熱敷，硫酸鎂濕敷；蒽環類的滲出可局部應用右丙亞胺骨髓抑制按常規經驗應用抗生素和抗病毒藥物；可應用集落刺激因子刺激造血；輸血治療消化道反應預防性或聯合使用止吐藥；止吐藥引起便秘可使用潤腸劑或灌腸心臟毒性控制蒽環類藥物的累積總量并使用右丙亞胺保護心臟。感染應根據藥敏試驗選擇抗生素，經驗性抗菌治療以第三代頭孢菌素加氨基糖苷類為主；抗真菌感染應持續較長時間；病毒感染可選擇阿昔洛韋；肺孢子菌感染用復發磺胺甲惡唑聯合卡泊芬凈。病毒性肝炎利妥昔單抗治療的患者，如果乙肝病毒拷貝數>104，必須抗病毒治療；至拷貝數下降至<103后才能接受免疫化療。治療期間應密切監測乙肝相關指標。肝腎毒性加用護肝藥；水化、簡化尿液，口服別嘌醇，美司鈉解毒，必要時血透。當前第16頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病隨訪檢查項目：血常規、肝腎功能、LDH、β2-微球蛋白、ECG、肝臟、胰臟、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要檢查第一年每3個月1次第二年每6個月1次第三年及以后每年1次當前第17頁\共有38頁\編于星期四\3點療效標準(非PET-CT)治療反應體查淋巴結淋巴結腫塊骨髓*完全緩解正常正常正常正常不確定的完全緩解正常正常正常不確定正常正常縮小75%以上正常或不確定部分緩解正常正常正常陽性正常縮小50%以上縮小50%以上無關肝脾縮小縮小50%以上縮小50%以上無關復發或進展肝/脾增大，新病灶新發或增大新發或增大復發*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性患者需要確定CR療效或治療隨訪中有異常血象等臨床指征時才需要進行。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244當前第18頁\共有38頁\編于星期四\3點修正療效標準(含PET-CT)療效定義結內腫塊肝、脾骨髓完全緩解所有病灶的證據均消失1.治療前FDG高親和性或PET陽性；PET陰性的任何大小淋巴結；2.FDG親和性不定或PET陰性，CT顯示病灶縮小至正常大小不能觸及，結節消失重復活檢結果陰性；如果形態學不能確診，需要免疫組化結果陰性部分緩解可測量病灶縮小，沒有新病灶6個最大病灶SPD縮小≥50%；其他結節大小未增加1.治療前FDG高親和性或PET陽性；原受累部位有1或多個PET陽性病灶2.FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示病灶縮小結節SPD（或單個結節最大橫徑）縮小≥50%；肝脾沒有增大如果治療前陽性，則不作為療效判斷標準；細胞類型應該明確疾病穩定未達完全緩解、部分緩解或進展1.治療前FDG高親和性或PET陽性；治療后原病灶仍為PET陽性；CT或PET顯示沒有新病灶；2.FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示原病灶大小沒有改變--復發或進展任何新增加的病灶或原病灶，直徑增大≥50%出現任何徑線>1.5cm的新病灶；多個病灶SPD增大≥50%或治療前短徑>1cm的單病灶的最大徑增大≥50%；治療前FDG高親和性或PET陽性病灶在治療后PET陽性任何病灶SPD增大>50%新發或復發SPD，最大垂直徑乘積之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86當前第19頁\共有38頁\編于星期四\3點中國濾泡性淋巴瘤診療指南當前第20頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病概述發病率僅次于DLBCL的第二大亞型淋巴瘤西方國家占非霍22%-35%，我國8.1%-23.5%我國發病率較國外偏低，但發病率有逐年增加的傾向惰性淋巴瘤當前第21頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病診斷細胞學檢測免疫表型根據WHO淋巴瘤分類方法：1級：每個高倍鏡視野內中心母細胞個數0~5個2級：每個高倍鏡視野內中心母細胞個數6~15個3級：每個高倍鏡視野內中心母細胞個數>15個常見預后指數FLIPI（FL國際預后指數）可對FL患者的預后進行預測當前第22頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病分期AnnArbor/Cotswords分期系統I期侵犯單個淋巴結區域(I)侵犯單個結外部位(IE)II期侵犯2個或2個以上淋巴結區域，但均在膈肌的同側(II)，可伴有同側的局限性結外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴結區域均有侵犯(III)，可伴有結外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或兩者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴結、脾臟和咽淋巴環之外，一個或多個器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結腫大等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6當前第23頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病預后判斷風險組風險因素患者(%)低危020中危1–253高危327FLIPI2的風險因素：最大淋巴結的最長直徑>6cm骨髓侵犯Hb<12g/dL年齡大于60歲β2-微球蛋白>ULN隨著利妥昔單抗日益廣泛的使用，FLIPI2可能是更具臨床價值的預后評價工具FedericoM,etal.JClinOncol.2009;27:4555-62當前第24頁\共有38頁\編于星期四\3點局限期濾泡性淋巴瘤的一線治療推薦1-2級局限期(I-II)不伴巨塊首選局部放療24-30Gy利妥昔單抗±化療/放療為備選方案高腫瘤負荷或FLIPI中、高危放療+利妥昔單抗免疫化療3級FL為侵襲性淋巴瘤，應按照DLBCL的治療原則處理當前第25頁\共有38頁\編于星期四\3點晚期濾泡性淋巴瘤的一線治療III、IV期或伴腹部包塊的II期觀察等待或積極治療全身治療如何進一步提高療效當前第26頁\共有38頁\編于星期四\3點濾泡性淋巴瘤的維持治療2011年NCCN指南第二版以1類證據的級別推薦在一線和二線誘導治療緩解后FL患者，接受利妥昔單抗維持治療。利妥昔單抗：375mg/m2，每2-3個月重復一次，共維持治療2年。當前第27頁\共有38頁\編于星期四\3點為什么要進行維持治療？1GallagherC,etal.JClinOncol1986;4:1470802WeisdorfD,etal.JClinOncol1992;10:94273MontotoS,etal.AnnOncol2002;13:52330濾泡性淋巴瘤的自然病程反復復發或長期不緩解治療后緩解時間隨復發次數增多而縮短維持治療的目的加深緩解程度(部分緩解

完全緩解)提高總體生存益處1-3當前第28頁\共有38頁\編于星期四\3點復發性濾泡性淋巴瘤的治療一線治療后長期緩解、無轉化的患者：可沿用原先的一線方案早期復發(<12個月)：選用非交叉耐藥方案復發性FL的挽救治療方案利妥昔單抗+CHOP(環磷酰胺、多柔比星、長春新堿、強的松)利妥昔單抗+氟達拉濱為基礎的方案利妥昔單抗+CVP(環磷酰胺、長春新堿、強的松)放射免疫治療利妥昔單抗治療復發性FL有效率仍可達45%左右，CR率6%，聯合化療時有效率更高當前第29頁\共有38頁\編于星期四\3點轉化性濾泡性淋巴瘤的治療尚無標準治療方案既往只接受過溫和化療或未接受過化療的患者：蒽環類為基礎的聯合化療±利妥昔單抗蒽環類為基礎的聯合化療±放療既往已反復劇烈化療的患者：放射免疫治療受累野放療臨床試驗對化療敏感的患者，再次緩解后考慮進行造血干細胞移植，尤其是自體干細胞移植當前第30頁\共有38頁\編于星期四\3點并發乙型病毒性肝炎的處理治療前HBVDNA>103copies/mL時，應給予拉米夫定預防性治療如HBVDNA高，在病情允許的情況下，必須待HBVDNA降至正常后再進行免疫化療利妥昔單抗和化療停止后6個月，移植后1年方可考慮停止乙肝病毒治療免疫化療期間，低危患者每2-3個月檢查HBsAg及HBcAb；高危患者如HBeAg陽性，應同時監測HBVDNA當前第31頁\共有38頁\編于星期四\3點濾泡性淋巴瘤的標準整體治療策略中國指南推薦(1類推薦)一線或二線誘導治療緩解后的FL患者均需接受利妥昔單抗維持治療利妥昔單抗375mg/m2，每2月重復，共維持2年2011NCCNNHLClinicalPracticeGuidelines.FOLL-B1of3誘導+維持是濾泡性淋巴瘤的標準整體治療策略當前第32頁\共有38頁\編于星期四\3點疾病隨訪第一年每2-3個月1次第二年每3個月1次第三年及以后每6個月1次隨訪內容：包括重復診斷性檢查，根據臨床情況進行的影像學檢查和體格檢查或根據臨床指征隨訪當前第33頁\共有38頁\編于星期四\3點中國慢性淋巴細胞白血病

診治指南當前第34頁\共有38頁\編于星期四\3點發病特征中位發病年齡