2016美國成人重癥營養指南SCCM&ASPEN聯合(liánhé)發布2016-2-29第一頁，共四十五頁。編輯課件備注1、幻燈中凡標注英文和數字，如“A2”、”B4a”的文字，系從指南(zhǐnán)原文翻譯而來。如有疑問，請以指南(zhǐnán)原文為準。2、幻燈中凡標注“解讀”的文字，為個人解讀意見，非指南原文。第二頁，共四十五頁。編輯課件營養(yíngyǎng)評估EN與PN啟動(qǐdòng)時機熱卡與蛋白質需要量耐受性監測與配方(pèifāng)選擇特殊疾病的營養治療以EN為核心PN為補充內容結構第三頁，共四十五頁。編輯課件

本指南的證據級別的分類請參見(cānjiàn)原文表1，采用2004年發布的由包括WHO在內的19個國家和國際組織共同創立的《推薦分級的評價、制定與評估》（GRADE）工作組制定的證據質量分級和推薦強度系統。目前包括WHO和Cochrane協作網在內的28個國際組織和協會已經采取GRADE標準。證據水平具體描述推薦級別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現有療效評估結果的可信度強明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利中未來研究可能對現有療效評估有重要影響，可能改變評價結果的可信度弱利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當低未來研究很有可能對現有療效評估有重要影響，改變評估結果可信度的可能性較大

極低任何療效的評估都很不確定

2004年GRADE證據分級(fēnjí)及推薦強度證據水平第四頁，共四十五頁。編輯課件A1

根據專家共識，我們建議對收入ICU且預計攝食不足的患者進行營養風險評估(pínɡɡū)（如營養風險評分NRS-2002，NUTRIC評分）。高營養風險患者的識別，最可能使其從早期腸內營養治療中獲益。營養評估第五頁，共四十五頁。編輯課件A2

根據專家共識，我們建議營養評估應當包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風險的評估。我們建議不要(bùyào)使用傳統的營養指標或其替代指標，因為這些指標在ICU的應用并非得到驗證。營養評估第六頁，共四十五頁。編輯課件營養風險較低及基礎營養狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養治療。C1高營養風險患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴重營養不良患者：1、只要能耐受，應在24–48小時內盡快達到目標量，同時注意監測再喂養綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內從EN獲益，應努力爭取于48–72小時提供>80%蛋白質與能量目標量。C3評估-營養風險第七頁，共四十五頁。編輯課件啟動時機B1B5M4d

對于不能維持自主進食的危重病患者(huànzhě)，我們推薦在24–48小時內通過早期EN開始營養支持治療。根據專家共識，我們建議在血流動力學不穩定時，應當暫停EN直至患者接受了充分的復蘇治療和（或）病情(bìngqíng)穩定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹慎開始或重新開始EN。根據專家共識，我們建議燒傷(shāoshāng)患者盡早開始EN（如果可能，應在損傷后4-6小時內開始）第八頁，共四十五頁。編輯課件ENVSPN：更加傾向ENB2G1G2G3

對于需要營養支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養供給方式。

對于低營養風險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內營養、且入ICU7天仍不能保證經口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據專家共識，確定存在高營養風險（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評分≥6）或嚴重營養不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養風險患者，接受腸內營養7-10天，如果經EN攝入能量與蛋白質量仍不足目標的60%，我們推薦應考慮給予補充型PN。在開始EN7天內給予補充型PN，不僅不能改善預后，甚至可能有害。第九頁，共四十五頁。編輯課件不應早期PNL6N2O5解讀

根據專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，在胰腺炎發病一周后應考慮使用PN。

在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養風險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN。

根據專家共識，對于上消化道大手術且不能接受EN的患者，僅在預計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養風險，否則PN不應在術后立即開始，而應延遲至5-7天后開始。1、嚴重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發病一周內，不應給予PN(無論是TPN，還是補充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術后給予7天以內的PN,是不必要的行為。第十頁，共四十五頁。編輯課件熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發表的預測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。第十一頁，共四十五頁。編輯課件蛋白需要量C4建議充分的（大劑量的）蛋白質供給。蛋白質需求預計為1.2–2.0g/kg/天（實際體重），燒傷或多發傷患者對蛋白質的需求量可能更高（見M和P部分）。J1

急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標準腸內營養配方，并攝入ICU推薦的標準劑量蛋白質（1.2-2.0g/kg實際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。J2接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質補充，最大劑量可達2.5g/kg/天。第十二頁，共四十五頁。編輯課件蛋白需要量M3b基于專家共識，我們建議開放腹腔患者按照15-30g／每升滲液丟失量額外增加蛋白質補充。能量需求與其他ICU患者相同。M4c

根據專家共識，我們建議燒傷患者蛋白質補充量為1.5-2.0g/kg/天。N4我們建議膿毒癥患者蛋白質供給量為1.2-2.0g/kg/天。第十三頁，共四十五頁。編輯課件滋養型喂養VS全量喂養C2

對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間≥72小時的患者，我們推薦給予滋養型或充分的腸內營養，這兩種營養補充策略對患者住院第一周預后的影響并無差異。N4

根據專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養型喂養策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養量，第一周內達到80%目標量。我們建議蛋白質供給量為1.2-2.0g/kg/天。第十四頁，共四十五頁。編輯課件EN給予途徑B4D4D4c

基于專家的共識，我們建議

經胃開始喂養(wèiyǎng)是多數危重病患者可接受的EN方式。對于誤吸風險高的患者，我們推薦改變喂養(wèiyǎng)層級，放置幽門后喂養(wèiyǎng)通路。D4a第十五頁，共四十五頁。編輯課件監測耐受性

根據專家共識，我們建議應每日監測EN耐受性。我們建議應當避免不恰當的中止(zhōngzhǐ)EN。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食狀態(NPO)，以免腸梗阻加重，并防止營養供給不足。D1

我們建議不應當把GRV作為接受(jiēshòu)EN的ICU患者常規監測的指標。對于仍然監測GRV的ICU，應當避免在GRV<500ml且無其他不耐受表現（見D1部分）時中止EN。D2a/D2b根據專家共識，我們建議不要因ICU患者發生腹瀉而自動中止EN，而應繼續喂養，同時查找腹瀉的病因以確定(quèdìng)適當的治療。D6第十六頁，共四十五頁。編輯課件誤吸高風險以下情況考慮誤吸高風險：無法(wúfǎ)保護的氣道；機械通氣；年齡>70歲；意識水平下降；神經功能缺損；仰臥位；胃食管反流；搬運出ICU;間歇推注給予腸內營養；口腔護理不佳；護士/患者比例不足D4對于存在誤吸高風險的患者，我們建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進胃腸蠕動，如促動力藥物（甲氧氯普胺或紅霉素）。D4c誤吸高風險患者，放置幽門后喂養通路;采用持續輸注的方式給予EN。D4a/D4b第十七頁，共四十五頁。編輯課件誤吸高風險我們建議采取相應護理(hùlǐ)措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應抬高30°–45°，每日2次使用氯已定進行口腔護理。D4dD5根據專家共識，我們建議，無論食物藍染抑或其他染色劑，均不能作為判斷(pànduàn)EN誤吸的標記物。根據專家共識，我們也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測誤吸。第十八頁，共四十五頁。編輯課件采用喂養流程

我們推薦制定并實施腸內營養喂養方案(FeedingProtocol)，以提高(tígāo)實現目標喂養的比例。證據質量：中到高D3a

根據專家共識，我們建議考慮采用容量(róngliàng)目標為指導的喂養方案或多重措施并舉的喂養方案。D3b1、國外多項關于喂養流程的應用研究，發現不僅有助于EN的實施，甚至影響患者的臨床結局。2、參考國內外經驗、結合醫院實際情況，制定喂養流程。3、在指南(zhǐnán)--流程的基礎上，再考慮個體化；解讀第十九頁，共四十五頁。編輯課件配方選擇

根據專家共識，我們建議ICU患者開始EN時選擇標準多聚體配方(pèifāng)腸內營養制劑。我們建議MICU的危重病患者應避免常規使用各種特殊配方制劑，SICU患者應避免常規應用疾病專屬配方腸內營養制劑。E1理由：1、大部分患者可以耐受標準多聚體配方。2、目前(mùqián)的研究文獻，未顯示特殊配方，如疾病特異配方（糖尿病）、呼吸配方、肝腎配方、半要素/要素配方、免疫調節配方對患者的臨床結局有顯著影響。3、例外：可以在外科手術后使用免疫調節配方。E1解讀：1、EN制劑方面，缺少高質量臨床研究(yánjiū)、證據少；2、臨床結局受多因素影響，比較難以評價EN制劑對臨床結局的影響。3、西方患者對腸內營養的耐受性較好？?解讀第二十頁，共四十五頁。編輯課件膳食纖維E4a

我們建議成年危重病患者不應常規預防性應用混合纖維配方的商品化腸內營養制劑，以促進腸動力(dònglì)或預防腹瀉。E4b

根據專家共識，我們建議如有持續性腹瀉表現(biǎoxiàn)，可考慮應用含有混合纖維配方的腸內營養制劑。F1

根據專家共識，建議血流動力學穩定(wěndìng)的內科與外科ICU患者，可常規添加可酵解的可溶性纖維（如低聚果糖、菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內分次給予。對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高?；颊撸覀兘ㄗh避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。E4b第二十一頁，共四十五頁。編輯課件配方選擇：短肽我們建議在持續性腹瀉、懷疑吸收不良、對纖維制劑無反應的患者使用短肽制劑；E4b對于中重度急性胰腺炎,應采取措施提高腸內營養耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。L4解讀：1、腹瀉(fùxiè)、消化吸收不良等情況，選擇短肽配方。2、提高EN耐受性，選擇短肽配方。解讀(jiědú)第二十二頁，共四十五頁。編輯課件配方選擇：高脂配方使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是錯誤的（erroneous）：1、只有在過度喂養(wèiyǎng)時才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促進了炎癥過程。E1

某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據呼吸商與減少CO2產生(chǎnshēng)而設計，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。Wesuggest。。。Notbeused。。。。

I1

解讀(jiědú)解讀：1、明確否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后發表的兩項大樣本RCT研究，顯示經腸內給予“魚油”對ALI患者有害；究其原因，是高脂促進了炎癥過程。1、APhaseIIRandomizedPlacebo-ControlledTrialofOmega-3FattyAcidsfortheTreatmentofAcuteLungInjur.CCM.2011July;2、EnteralOmega-3FattyAcid,-LinolenicAcid,andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury.JAMA,2011;306(14):1574-81第二十三頁，共四十五頁。編輯課件免疫調節配方E2在MICU患者，不應常規使用免疫調節型腸內營養制劑（精氨酸及其他藥物，包括EPA、DHA、谷氨酰胺與核苷酸）。N5

嚴重全身性感染患者，不應常規使用免疫調節型腸內營養制劑。F4危重癥患者使用腸內營養，不應常規添加谷氨酰胺。E3

有關ARDS與嚴重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3魚油，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內營養制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。MICU患者不應常規使用免疫調節型EN制劑(zhìjì)(包括魚油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)第二十四頁，共四十五頁。編輯課件免疫調節配方M2b

基于專家共識，我們建議顱腦創傷患者使用含有精氨酸的免疫調節配方，或使用添加EPA/DHA的標準配方。O3

對于需要EN治療的SICU術后患者，我們建議常規給予免疫調節配方腸內營養制劑（含精氨酸與魚油）。M1b我們建議嚴重創傷患者給予富含精氨酸與魚油的免疫調節配方EN制劑。第二十五頁，共四十五頁。編輯課件配方選擇：益生菌

對于需要特殊營養治療的重癥患者，我們建議依據(yījù)報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。F3雖然(suīrán)現有研究所用的益生菌類別與菌種在總體ICU患者顯得是安全的，但也僅適用于那些有RCT研究證實安全且有益預后的患者；目前尚不能推薦此范圍以外的內科或者外科ICU患者常規使用益生菌制劑。F2第二十六頁，共四十五頁。編輯課件有關ARDS與嚴重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3魚油，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內營養制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。

某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據呼吸商與減少CO2產生而設計，我們建議(jiànyì)不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。呼衰I1

我們建議急性(jíxìng)呼衰患者考慮使用限制液體入量的高能量密度EN配方（尤其在液體負荷過多時）;密切監測血磷濃度，必要時應適當給予補充。I2-I3E3明確(míngquè)不應使用高脂配方；免疫調節配方不確定第二十七頁，共四十五頁。編輯課件腎衰J1J2

基于專家共識，我們建議患急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標準腸內營養配方，并攝入ICU推薦的標準劑量蛋白質（實際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。如果(rúguǒ)發生電解質明顯異常，應考慮應用腎衰的特殊配方制劑（恰當的電解質和蛋白比例）。

我們(wǒmen)推薦接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質補充，最大劑量可達2.5g/kg/天。腎功能不全的患者不應為避免或延遲透析治療而限制蛋白質攝入量。第二十八頁，共四十五頁。編輯課件肝衰K1基于專家共識，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管內容量不足、水腫、門靜脈高壓及低蛋白血癥等并發癥，我們建議使用能量及蛋白需要量的預測公式時，應采用干重或平時體重而非實際體重。與其他危重病患者相同，我們建議肝衰患者不應限制蛋白質攝入。K2

基于專家共識，我們建議罹患急性和（或）慢性肝病的ICU患者優先選擇腸內營養治療方式。K3

基于專家共識，我們建議罹患急性和慢性肝病的ICU患者選用標準配方腸內營養制劑。對于已經接受腸腔內作用抗生素及乳果糖一線治療的肝性腦病患者，沒有證據表明支鏈氨基酸（BCAA）型腸內營養配方能夠改善昏迷的嚴重程度。第二十九頁，共四十五頁。編輯課件急性胰腺炎L1a

基于專家共識，我們建議對于急性胰腺炎患者的初始營養評估應考慮疾病的嚴重程度，以指導營養治療策略。由于病情嚴重程度可能迅速改變，我們建議對于喂養耐受性以及是否需要特殊營養治療進行反復評估。L1b

輕癥急性胰腺炎患者不使用特殊營養治療，如果能夠耐受，應過渡到經口進食。如果發生意外并發癥或7天內不能過渡到經口進食，則考慮進行特殊營養治療。L1c中度至重度急性胰腺炎患者留置經鼻或經口腸內營養管，一旦液體復蘇完成后（入ICU24-48小時內）即開始滋養型喂養，并逐步過度到目標營養。第三十頁，共四十五頁。編輯課件急性胰腺炎L3a

我們建議需要營養治療的重癥急性胰腺炎患者優先選擇EN而非PN。L3b我們建議重癥急性胰腺炎患者可經胃或經空腸接受EN，因為兩種途徑在耐受性與臨床預后方面并無差異。L6

根據專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，應在胰腺炎發病一周后考慮使用PN。第三十一頁，共四十五頁。編輯課件急性胰腺炎L4我們建議應采取相應措施改善EN耐受性:把整蛋白制劑改為含短肽、MCT的配方，或者接近無脂的配方從推注改為持續滴注腸內營養；L5

我們建議接受早期EN的重癥急性胰腺炎患者可考慮使用益生菌。L2

我們建議重癥急性胰腺炎患者開始EN時選擇標準聚合物配方制劑?，F有證據雖然令人鼓舞，但尚不足以推薦重癥急性胰腺炎患者應用免疫增強配方EN。第三十二頁，共四十五頁。編輯課件創傷M1aM1bM2aM2b

與其他危重病患者相似，我們建議一旦創傷患者血流動力學穩定，應盡早（創傷后24-48小時）開始高蛋白配方腸內營養。

我們建議嚴重創傷患者給予富含精氨酸與魚油的免疫調節配方腸內營養。

與其他危重病患者相似，我們建議一旦患者血流動力學穩定，在創傷后（損傷24-48小時內）立即開始早期腸內營養。

基于專家共識，我們建議TBI患者使用含有精氨酸的免疫調節配方，或使用添加EPA/DHA的標準配方。第三十三頁，共四十五頁。編輯課件腹腔開放M3a

根據專家共識，我們建議沒有腸道損傷的開放腹腔患者應盡早（傷后24-48小時）開始EN。M3b

基于專家共識，我們建議開放腹腔患者按照15-30g／每升滲液丟失量額外增加蛋白質補充。能量需求與其他ICU患者相同。第三十四頁，共四十五頁。編輯課件燒傷M4aM4bM4cM4b

根據專家共識，對于保留胃腸道功能且口服飲食不能達到預計能量需求的燒傷患者，應當給予EN。不能實施EN或EN不能耐受時考慮給予PN。

基于專家共識，我們建議可能時使用IC每周重復測定以評估燒傷患者的能量需要。

根據專家共識，我們建議燒傷患者蛋白質補充量為1.5-2.0g/kg/天。

根據專家共識，我們建議燒傷患者盡早開始EN（如果可能，應在損傷后4-6小時內開始）。第三十五頁，共四十五頁。編輯課件膿毒癥N1

根據專家共識，一旦復蘇完成且血流動力學穩定，我們建議應當在診斷嚴重全身性感染或感染性休克后24-48小時內給予EN治療。N2

在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養風險程度如何，我們不建議給予TPN，或在早期EN的同時添加補充性PN。N3

鑒于研究結果相互矛盾，目前我們尚不能推薦全身性感染患者補充硒、鋅及抗氧化劑。第三十六頁，共四十五頁。編輯課件膿毒癥N4我們建議在全身性感染早期給予滋養型喂養策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養量，第一周內達到80%目標量。我們建議蛋白質供給量為1.2-2.0g/kg/天。N5

我們建議嚴重全身性感染患者不常規使用免疫調節配方的EN制劑。第三十七頁，共四十五頁。編輯課件外科大手術O1

根據專家共識，我們建議對所有ICU術后患者評估營養風險（例如，NRS-2002或NUTRIC評分）；傳統指標即內臟蛋白水平（血漿白蛋白，前白蛋白與轉鐵蛋白）不應作為營養狀態評價指標。O2我們建議，如有可能，術后24小時內應給予EN，因為EN的預后較PN或STD(標準補液治療)更好。O3

對于需要EN治療的SICU術后患者，我們建議常規給予免疫調節配方腸內營養制劑（含精氨酸與魚油）。第三十八頁，共四十五頁。編輯課件外科大手術O4

對許多術后病情復雜的患者（如長期腸梗阻、腸吻合，開放腹腔，需要血管活性藥維持血流動力學），我們建議應當在保證安全及臨床判斷的基礎上進行個體化治療。O5

根據專家共識，對于上消化道大手術且不能接受EN的患者，我們建議開始使用PN（僅當預計PN治療≥7天時）。除非患者存在高營養風險，PN不應在術后立即開始，而應延遲至5-7天后開始。O6

根據專家共識，如果術后可以進食，只要患者可以耐受，我們建議進食固體食物，而無需將清流食作為第一餐。第三十九頁，共四十五頁。編輯課件慢性危重病P1

根據專家(zhuānjiā)共識，我們建議慢性危重病患者（定義為那些因持續存在器官功能不全需要住ICU>21天的患者）給予積極高蛋白質EN治療，且如有可能，應制訂抗阻力功能鍛煉計劃。第四十頁，共四十五頁。編輯課件肥胖Q1Q2Q3Q4

根據專家共識，肥胖患者不能經口攝食時，我們建議在收入ICU24-48小時內即開始早期EN。根據專家共識，建議對ICU肥胖患者進行營養評估時，除所有ICU患者的常規指標外，我們建議重視代謝綜合征的生物標志物，評價合并癥，并確定炎癥反應狀態。

根據專家共識，我們建議ICU肥胖患者的營養評估應注重中心型肥胖、代謝綜合征，少肌癥的表現，以及BMI>40,SIRS,或與肥胖相關的心血管疾病與死亡高風險的其他合并癥。