中醫內科學之痢疾第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四第四章脾胃系病癥第一節胃痛第二節痞滿第三節嘔吐第四節噎膈第五節呃逆第六節腹痛第七節泄瀉第八節痢疾第九節便秘第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四學習目的：掌握脾胃病證的發病特點，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學習要點：胃痛的概念，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點，治療原則，分證論治；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機要點，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機要點，分證論治；便秘的病機要點，分證論治。第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四

脾主運化，升清，主統血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃運化水谷以所養。脾胃的病理表現主要是受納、運化、升降、調攝等功能的異常。第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運化水谷精微功能減退，可出現納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運化水濕功能失調，可產生濕、痰、飲等病理產物，發生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發生胃痛、痞滿及大便秘結；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導之能，二者又皆隸屬于脾的運化升清和胃的降濁。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四依據脾胃的生理和病機變化特點，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發生與感受外邪、飲食不節、情志失調、稟賦薄弱等密切相關，其治療強調胃以通為用，脾以升為健，恢復脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關，臨證中應注意臟腑之間的關聯，隨證處理。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四第八節痢疾概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防調護】【結語】【臨證要點】【名醫經驗】第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四概述痢疾的概念：痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的病證。本病或具有傳染性，多發于夏秋季節。

第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四痢疾源流本病《內經》中稱為“赤沃”、“腸游”，認為其發病與飲食不節及濕熱下注有關?！峨y經．五十七難》稱之為“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，數至圊而不能便，莖中痛”。漢代張仲景將泄瀉與痢疾統稱為“下利”，不但制定了治療熱痢的白頭翁湯，而且還提出了“下利便膿血者，桃花湯主之”的虛寒久痢主方?！吨T病源候論·痢病諸候》將痢疾分為“赤白痢”、“膿血痢”、“冷熱痢”、“休息痢”等病候，并在病機方面提出“痢由脾弱腸虛……腸虛不復，故赤白連滯……血痢者，熱毒折于血，人大腸故也”，強調了熱毒致病。痢疾病名首見于宋代嚴用和《濟生方·痢疾論治》云：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也?！北静≡谒逄埔郧斑€有稱為“大瘕泄”、“滯下”者。金元時代已認識到本病能互相傳染，普遍流行而稱“時疫痢”，如朱丹溪日：“時疫作痢，一方一家之內，上下傳染相似?！苯鸫鷦⒑娱g提出的“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”的法則，至今仍屬治痢之常法。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四

明清時期對痢疾的認識更趨深入，進一步闡發了痢疾的病因病機和辨證論治。明代張景岳特別強調，治療痢疾“最當察虛實，辨寒熱”。李士材《醫宗必讀·痢疾》云：“痢之為證，多本脾腎……在脾者病淺，在腎者病深……未有久痢而腎不損者?！痹谥委熒?，《醫宗必讀·痢疾》指出：“至于治法，須求何邪所傷，何臟受病。如因于濕熱者，去其濕熱；因于積滯者，去其積滯；因于氣者，調之；因于血者，和之。新感而實者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞用。”清代喻昌《醫門法律·痢疾門》用“逆流挽舟”之法，“引其邪而出之于外”，以活人敗毒散治之。李用粹《證治匯補·痢疾》認為：“無積不成痢”，并詳盡提出了辨寒熱、辨虛實、辨五色等，書中對休息痢的認識頗為深刻，認為“屢發屢止，經年不愈，名日休息。多因兜澀太早，積熱未清所致。亦有調理失宜，亦有過服寒涼，亦有元氣下陷，亦有腎虛不固，均能患此”。第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四西醫學中的細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎等，可參照本病辨證論治。第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四知識鏈接劉河間劉河間(約1120_一1200)，即劉完素，金代醫學家，字守真，河北河問人，故人稱劉河問，自號通玄居(處)士。金元四大家之首，寒涼派的創始人，溫病學的奠基人之一。劉完素自幼耽嗜醫書，對《素問》愛不釋手，造詣頗深。其著述甚豐，《素問玄機原病式》、《黃帝素問宣明論方》(簡稱《宣明論方》)、《素問病機氣宜保命集》均為其代表作，尚有《傷寒直格》、《傷寒標本心法類萃》、《三消論》、《運氣要旨論》等多種。劉河間潛心研究《內經》及當時盛行的五運六氣學說，并結合臨床實際，闡明人體生理、病理及治療規律。深研病機十九條，發現六氣為病中缺少燥淫，因而補充“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一條，使《內經》六氣病機得為全璧。劉河間醫學成就巨大，對于痢疾的治療，在《素問病機氣宜保命集》提出“行血則便膿自愈。調氣則后重自除”，從治療角度說明痢疾發病與氣血壅滯相關。并創芍藥湯下血調氣，為治痢之正法。第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四【病因病機】痢疾多由外感濕熱、疫毒之氣，內傷飲食，損及脾胃與腸而致。由于邪氣客于大腸，與氣血搏結，腸道脂膜血絡受傷，傳導失司，而致下痢赤白膿血、腹痛、里急后重之癥。第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四(一)病因

1．外感時疫邪毒夏秋季節，暑濕穢濁、疫毒易于滋生，人處濕熱熏蒸之中，若起居不慎，勞作不休，濕熱之邪，侵及腸道，氣血與暑濕毒邪搏結于腸之脂膜，化為膿血，而成為濕熱痢。

2．內傷飲食若平素嗜食肥甘厚味者，釀生濕熱，或在夏秋季節內外濕熱交蒸，再飲食不潔或暴飲暴食，濕熱蘊結腸腑，則成濕熱痢或疫毒痢。若其人平素恣食生冷，傷及脾胃，中陽不足，濕從寒化，寒濕內蘊，寒濕壅塞腸中，與氣血搏結于腸之脂膜，化為膿血而成寒濕痢。第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四(二)病機本病病位在大腸，與胃、脾、腎關系密切。其病理因素以濕邪為主，古人云：“實則陽明，虛則太陰?！奔此伢w陽盛者，易感受濕熱，或感受濕邪后，濕從熱化；素體陽虛者，易感受寒濕，或感受濕邪后，濕從寒化。濕熱、寒濕、疫毒、食積等邪氣內蘊腸腑，與腸中氣血相搏結，大腸傳導功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡受傷，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血；氣機阻滯，腑氣不通故見腹痛、里急后重。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四病理性質有虛、實、寒、熱之不同，且演變多端。暴痢多屬實證。外感濕熱或濕熱內生，壅滯腑氣；或疫毒內侵，毒盛于里，熏灼腸道；或濕熱、疫毒之氣上攻于胃，胃氣逆而不降，噤日不納者皆屬于實證、熱證；寒濕陰邪所致者為寒證。下痢日久，可由實轉虛或虛實夾雜，寒熱并見。如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久痢傷正，胃虛氣逆，則胃不納食，而成為噤口痢；如痢疾遷延，邪戀正衰，脾氣更虛，或治療不當，收澀過早，關門留寇，則成久痢，或時愈時發的休息痢；痢久不愈，或反復發作，不但損傷脾胃而且影響及腎，導致腎氣虛憊，關門不固，下痢不止。痢疾的預后與轉歸，一般來說，能食者輕，不能食者重。下痢兼見發熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語，雖下痢次數減少，但腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱人營血之重證，如不及時救治，可發展為內閉外脫。第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四【診斷與鑒別診斷】(一)診斷1．下痢膿血黏液，腹痛，里急后重，大便次數增多。2．急性痢疾起病急驟，可伴有惡寒發熱；慢性痢疾則反復發作，遷延不愈。3．常見于夏秋季節，多有飲食不潔史，或具有傳染性。大便常規、大便培養、血常規、x線鋇劑灌腸造影及結腸鏡檢查有助于診斷。第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四(二)鑒別診斷泄瀉二者均為排便次數增多。泄瀉是糞便稀薄，無膿血，腹痛、腸鳴并見，瀉后痛減，其病機為脾失健運，濕邪內盛。痢疾則便膿血、腹痛、里急后重并見，便后不減，其病機為邪客大腸，與氣血搏結，氣血壅滯，腐敗化為膿血。第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四【辨證論治】(一)辨證要點

1．辨虛實一般暴痢、年少，形體壯實，腹痛拒按，里急后重便后減輕者多為實；久痢、年長，形體虛弱，腹痛綿綿，痛而喜按，里急后重便后不減或虛坐努責者為虛。

2．辨寒熱下血色鮮紅，或赤多白少，質稠惡臭，肛門灼熱，口渴喜冷飲，小便黃或短赤，舌質紅，苔黃膩，脈數而有力者，屬熱；痢下白多赤少或晦黯清稀，頻下污衣，無臭，面白，畏寒喜熱，四肢微厥，小便清長，舌質淡，苔白滑，脈沉細弱者，屬寒。

3．辨氣血下痢白多赤少，為濕邪傷及氣分；赤多白少，或以血為主者，為熱邪傷及血分。第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四(二)治則治法初痢宜通，久痢宜澀(補)；熱痢清之，寒痢溫之；寒熱錯雜者，清溫并用；虛實夾雜者，通澀兼施。痢疾初起之時，以實證、熱證多見，宜清熱化濕解毒；如兼有表證者，宜合解表劑，外疏內通；夾食滯可配合消導藥消除積滯。久痢虛證、寒證，應以補虛溫中，調理脾胃，收澀固脫。因痢疾為患，不論虛實，均有腸中積滯，氣血失調，故調和氣血，消積導滯配合使用。第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四

(三)分證論治

1．濕熱痢癥狀：腹痛，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，或純下赤凍，肛門灼熱，小便短赤，或發熱惡寒，頭痛身楚，或口渴欲飲。舌質紅，苔黃膩，脈滑數或浮數。病機析要：濕熱壅滯，氣血凝滯，腸絡受損，傳導失司，故腹痛，里急后重；濕熱之毒熏灼，傷及腸道脂膜之氣血，腐敗化為膿血，則見痢下赤A；濕熱下注，則肛門灼熱，小便短少。若兼有表證則惡寒發熱，頭痛身楚。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四

治法：清腸導滯，調氣行血。方藥：芍藥湯。常用芍藥、當歸、甘草和營行血，緩急止痛；木香、檳榔、大黃行氣導滯；黃芩、黃連苦寒清熱燥濕解毒；肉桂辛溫以通郁結。若屬熱重下痢，宜用白頭翁湯清熱解毒；瘀熱較重，痢下鮮紅，加地榆、桃仁、赤芍、牡丹皮涼血活血，解毒止痢。若痢疾初起，兼有表證者，可用活人敗毒散，以解表舉陷，即喻嘉言所謂逆流挽舟之法。若身熱汗出，脈象急促，表邪未解而里熱已盛者，宜用葛根芩連湯以解表清里。若夾食滯，見痢下不爽，腹痛拒按，苔黃膩脈滑者，可加用枳實導滯丸，以行氣導滯，破積瀉熱。表證已減，痢猶未止，可加香連丸以調氣清熱。第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四2．疫毒痢癥狀：發病急驟，壯熱，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，里急后重明顯，口渴，頭痛，煩躁，或神昏譫語，或痙厥抽搐，或面色蒼白，汗冷肢厥。舌質紅絳，苔黃燥，脈滑數。病機析要：疫毒之邪，壅滯腸中，熱迫營血，故發病暴急，下痢鮮紫膿血，壯熱Vl渴，腹痛劇烈，里急后重明顯，煩躁；熱毒內閉，人于營分，則出現神昏譫語；熱灼營陰，熱極動風，出現痙厥抽搐。第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四

方藥：白頭翁湯。常用白頭翁清熱解毒，涼血止痢；黃連、黃柏、秦皮清熱解毒，燥濕止?。唤疸y花、生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血解毒。腹痛、里急后重明顯者，亦可合芍藥湯調和氣血；夾食滯，加枳實、山楂、萊菔子消食導滯；暑濕困表，加藿香、佩蘭、荷葉芳香透達；積滯甚，痢下臭穢難聞，腹痛拒按，急加大承氣湯，通腑泄濁，消積下滯。熱入營分，高熱神昏譫語，為熱毒內閉，宜清熱解毒，涼血開竅，可合用犀角地黃湯送服安宮牛黃丸或至寶丹；熱極動風，痙厥抽搐，加羚羊角、鉤藤、石決明送服紫雪丹，以清熱解毒，涼血息風；暴痢致脫，應急服參附湯或獨參湯，或參附注射液靜脈點滴，以回陽救逆。第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四3．寒濕痢癥狀：腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍，白多赤少，或純為白凍，脘悶，頭身困重，口淡，飲食乏味。舌質淡，苔白膩，脈濡緩。病機析要：寒濕滯留腸道，氣機阻滯，傳導失司而見腹痛，里急后重，下痢白多赤少，或純為白凍；寒濕困脾，健運失司，故脘悶，頭身困重，口淡，飲食乏味。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四治法：溫化寒濕，調氣和血。方藥：胃苓湯。常用蒼術、白術、厚樸健脾燥濕；桂枝、茯苓溫化寒濕；陳皮理氣散滿；澤瀉、豬苓利濕；芍藥、當歸活血和營；檳榔、木香、炮姜散寒調氣。兼表證者可合荊防敗毒散逆流挽舟，驅邪外出。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四4．陰虛痢癥狀：下痢赤白黏凍，或下鮮血黏稠，臍腹灼痛，虛坐努責，心煩，口干口渴。舌質紅少津，苔少或無苔，脈細數。病機析要：久痢傷陰，濕熱未盡，熏蒸于腸，故痢下赤白或鮮血黏稠；陰虧熱灼，濕熱交阻，故臍腹灼痛；營陰虧損，則虛坐努責；胃陰不足，津液不能上承，則口干口渴；陰虛火旺，上擾心神，則心煩。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四治法：養陰清腸。方藥：駐車丸。常用黃連、黃芩、阿膠清熱堅陰止??；芍藥、甘草、當歸養血和營，緩急止痛；少佐干姜以制芩連苦寒太過；瓜蔞潤腸而滑利氣機。口干口渴明顯，加石斛、沙參養陰生津；若濕熱內盛，下痢鮮血黏稠，加入黃柏、秦皮、白頭翁清熱化濕解毒，加入牡丹皮、赤芍、槐花涼血止血。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四5．虛寒痢癥狀：下痢稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁，腹部隱痛，喜溫喜按，食少神疲，四肢不溫，腰酸怕冷，或脫肛。舌質淡，苔白滑，脈沉細而弱。病機析要：下痢日久，脾腎陽虛，寒濕凝滯，故下痢稀薄，夾有白凍，腹部隱痛，喜溫喜按；脾虛及腎，關門不固，則滑脫不禁；脾陽不振，健運失司，則食少神疲，四肢不溫；氣虛下陷，則見脫肛。第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期四治法：溫補脾腎，收澀固脫。方藥：桃花湯合真人養臟湯。常用赤石脂、肉豆蔻、訶子暖脾溫中、澀腸止瀉；干姜、肉桂溫腎暖脾；人參、白術、粳米益氣健脾和中；當歸、白芍養血和血；甘草緩急止痛；木香理氣醒脾。脾腎陽虛重，手足不溫者，可加附子以溫腎暖脾；脫肛墜下者，可加升麻、