關于眩暈的診斷及鑒別診斷第1頁，課件共63頁，創作于2023年2月你有過眩暈嗎？你診斷過嗎？第2頁，課件共63頁，創作于2023年2月基本概念前庚系統周圍性中樞性頭昏(dlurriness)內科貧血、血壓異常神經科MSA精神科神經癥抑郁癥藥物多為神經科腦干小腦眼科屈光不正……藥物苯妥英卡馬西平頭暈（dizziness）眩暈(Vertigo)第3頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈本質認識的演變美尼埃病MeniereD頸性眩暈（頸椎病）椎基動脈供血不足（VBI）周圍性眩暈85%（BPPV）后循環障礙70年代80年代90年代21世紀第4頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈流行病學中樞性15%周圍性85%第5頁，課件共63頁，創作于2023年2月頭暈垃圾桶VBI頭昏頭暈眩TCD頸椎病步態不穩MeniereD神經癥第6頁，課件共63頁，創作于2023年2月前庭系統視覺平衡三聯

本體感覺第7頁，課件共63頁，創作于2023年2月周圍與中樞眩暈前庭中樞(顳上團)園囊隨圓囊半規管眩暈癲癇頭暈腦干病變橋角病變小腦病變內科疾病神經癥頭昏前庭神經周圍性前庭眩暈BPPV前庭神經元炎MeniereD內聽道口前庭神經核第8頁，課件共63頁，創作于2023年2月周圍性與中樞性眩暈的鑒別眩暈性質眩暈的程度眩暈的時間耳蝸癥狀自主神經癥狀眼震的形式眼震與眩暈的一致性閉目難立傾倒前庭功能腦干損害征第9頁，課件共63頁，創作于2023年2月星型足跡試驗周圍前庭病變中樞病變第10頁，課件共63頁，創作于2023年2月自發肢偏與傾倒方向周圍性損害

一致性偏斜:

眼震慢相,肢偏方向與傾倒方向一致中樞性損害

分離性偏斜:眼震慢相,肢偏方向和傾倒方向不一致第11頁，課件共63頁，創作于2023年2月指誤試驗

正常人應無偏斜,前庭病變時兩側上肢均向病側偏斜,閉眼時更加明顯.偏斜方向與Rombere氏征的肢偏方向一致.第12頁，課件共63頁，創作于2023年2月周圍性前庭損害癥候四種運動的一致性:

眼震慢相

Romberg氏征的傾倒方向指誤試驗的偏斜方向閉目步行(足跡試驗)偏斜的方向第13頁，課件共63頁，創作于2023年2月Dix-hallpiketest第14頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈主訴中的神經科疾病后循環障礙頸性眩暈基底型偏頭疼眩暈性癲癇第15頁，課件共63頁，創作于2023年2月

現狀:

眩暈是臨床常見的臨床綜合征門診：內科5%ENT7~15%

神經內科5~15%（住院6~8%）>65歲：男性39%女性57%生活在家中的老人發病率50—60%跌（摔）倒史第16頁，課件共63頁，創作于2023年2月國外：耳神經功能檢查治療為主體的眩暈治療中心3000人次／年(Toupet,Paris)國內：散落在不同科室缺點：單獨診治互相推諉片面性缺乏深入研究

診斷水平/療效有待提高第17頁，課件共63頁，創作于2023年2月需與眩暈區分的幾個概念頭昏持續的頭腦昏沉、不清晰感，病因多為神經衰弱或慢性軀體性疾病頭暈間歇性或持續性頭重腳輕和搖晃不穩感，可有體位改變加重包括眼性頭暈、深感覺性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等暈厥頭暈、胸悶、黑朦之后出現短暫意識不清；一過性腦缺血所致以上幾個概念均不是真性眩暈第18頁，課件共63頁，創作于2023年2月定義眩暈是空間的定位障礙,是一種運動幻覺或錯覺,人與周圍環境的空間關系在大腦皮質反映的失真。眩暈患者具有周圍環境或自身的運動幻覺,如:旋轉、滾翻、傾倒、搖擺、上下浮沉,同時伴有平衡障礙等第19頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈病史采集時需要注意的幾個問題眩暈、頭暈初發、復發間歇性、持續性眩暈位置性、變位性眩暈有無伴振動幻視眩暈與聽功能關系眩暈與頭痛眩暈、前-后運動、姿勢不穩第20頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈病史采集時需要注意的幾個問題眩暈類型：旋轉性/姿勢不穩眩暈的持續時間：

激發/加重因素：

相關的癥狀-聽力、頭痛、非前庭體征第21頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈持續時間外周性前庭疾病的最重要特征不同外周性前庭疾病的眩暈持續時間特點眩暈持續數分鐘~數小時：A、特發性內淋巴積水:梅尼埃病

B、繼發性內淋巴積水：內耳梅毒、遲發性膜迷路積水、Cogan’s綜合征、復發性前庭病眩暈持續數秒鐘：BPPV眩暈持續數天：前庭神經炎眩暈反復不定：內淋巴瘺、內耳外傷（閉合性外傷、開放性外傷、耳氣壓傷）、家族性前庭病、上半規管缺骨裂綜合征、雙側前庭功能低下第22頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈有無激發/加重的因素無－前庭神經炎步行時加重－雙側前庭功能低下與頭位變動有關－BPPV咳嗽、壓力、強聲時誘發－外淋巴漏、SCD第23頁，課件共63頁，創作于2023年2月中樞及外周性急性眩暈的特點中樞性外周性不平衡感嚴重中度神經系統癥狀經常出現很少出現眼震隨凝視方向直接改變固視抑制失敗不隨凝視方向改變固視抑制減弱聽力損失很少經常植物神經功能惡心、嘔吐等可有也可能沒有嚴重前庭代償慢快第24頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈機理前庭器病變向中樞傳遞病理性信號與視覺、本體覺傳入的信息矛盾與貯存于大腦的平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯”大腦感到自身空間定位覺有誤而產生眩暈只有當不同感官的信號匯集時沒有自相矛盾時方能保持平衡第25頁，課件共63頁，創作于2023年2月前庭神經系統

三級控制中樞和七條神經通路三級控制中樞1級控制中樞

——腦干水平2級控制中樞

——小腦水平3級控制中樞

——皮層水平七條神經通路前庭眼動通路前庭脊髓中樞前庭網狀結構通路前庭自主神經通路前庭小腦通路視前庭相互作用通路前庭大腦皮層通路第26頁，課件共63頁，創作于2023年2月建立眩暈診療中心的必要性引起眩暈的疾病多種多樣、錯綜復雜、頭緒紛亂涉及的科室多(內科、神經內外科、眼科、ＥＮＴ、康復科）眩暈的分類、命名復雜、未統一定性、定位診斷困難癥狀、體征特異性不強檢查項目繁多、花費多、耗診時間多患者缺乏信心醫者缺乏信心

第27頁，課件共63頁，創作于2023年2月引起眩暈的疾病多種多樣、錯綜復雜、頭緒紛亂

眩暈的分類、命名復雜、未統一按真假分為真性、假性眩暈按發病部位：耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性前庭性和非前庭性顱內病變性、非顱內病變性第28頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈的診斷流程表備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人2、專科檢查系指神經內科、神經耳科、神經外科、內科和影象科等有關專科檢查粟秀初，孔繁元，黃如訓。ChinJNervDis.2003,29:314

眩暈(旋轉、浮沉、漂移或翻轉感等）病史詢問、查體、輔助檢查、專科檢查定位診斷定性診斷有聽力障礙1、耳性無聽力障礙1、前庭神經核性2、腦干性3、大腦性4、小腦性有無聽力障礙1、前庭神經2、頸性1、血管性2、炎癥性3、外傷性4、中毒性5、占位性6、代謝性7、退行性變性8、先天遺傳性9、其他.：軀體疾病、癲病疾病診斷如：梅尼爾病、壺腹嵴頂結石病、前庭神經元炎、聽神經瘤、Wallenbeng綜合癥、小腦出血、癲癇性眩暈等第29頁，課件共63頁，創作于2023年2月常見的眩暈病變

梅尼埃病突聾BPPV前庭神經元炎偏頭痛性眩暈中耳炎并迷路炎內耳震蕩外傷Ｈunt’s綜合征

第30頁，課件共63頁，創作于2023年2月眩暈鑒別診斷常見的耳源性眩暈疾病常見的神經科眩暈疾病第31頁，課件共63頁，創作于2023年2月

一、梅尼埃病（ProsperMeniere，1799~1862，描述）

（一）病因及機理：各種原因導致的膜迷路水腫（二）嚴格的診斷標準（中華醫學會耳鼻喉科學會，1997年）反復發作的旋轉性眩暈，持續20分鐘至數小時，至少發作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無意識喪失。可伴水平或水平旋轉型眼震至少一次純音測聽為感音神經聽力損失：早期低頻聽力下降，聽力波動，隨病情進展聽力損失逐漸加重。可出現重振現象耳鳴。間歇性或持續性，眩暈發作前后多有變化可有耳脹滿感排除其他疾病引起的眩暈第32頁，課件共63頁，創作于2023年2月梅尼埃病聽力學純音測聽：早期為低頻下降型感音神經性聾多次發作高頻亦下降耳蝸電圖：—SP/AP>0.4甘油實驗:50%~60%陽性前庭功能檢查

VNG:冷熱試驗-----早期外周前庭功能正常或輕度減退

晚期外周前庭功能異常結合搖頭試驗，利用前庭外周傳入的不對稱和中樞速度儲存機制不同，可用于判斷梅尼埃病的病期

前庭誘發肌源性電位（VEMP）：可提供球囊-前庭下神經功能的診斷信息第33頁，課件共63頁，創作于2023年2月二、前庭神經元炎（一）病因及機理：

前庭神經節隱匿的Ⅰ型單純皰疹病毒的激活（二）臨床表現：突然發作眩暈無耳鳴、聽力障礙眩暈持續時間長。患側前庭功能下降。病前有上呼吸道病毒感染史。痊愈后極少復發。第34頁，課件共63頁，創作于2023年2月

（三）診斷：突然發作的重度旋轉眩暈，不伴耳蝸癥狀發病年齡20-40歲，起病前有感染史VEG檢查自發性眼震：水平或水平旋轉性冷熱試驗：前庭功能明顯減退或喪失無其他神經系征象腦脊液蛋白含量增高第35頁，課件共63頁，創作于2023年2月三、良性陣發性位置性眩暈（ＢＰＰＶ）（一）病因及發病機理：耳石癥（二）臨床發病表現眩暈發作：每次<１分鐘與體位相關、誘發潛伏期反復發作藥物治療、效果不佳多數不伴聽力下降及耳鳴少數伴發于梅尼埃病及突聾第36頁，課件共63頁，創作于2023年2月（三）診斷VEG檢查變位試驗：Ｄix－Ｈallpike試驗（+）冷熱試驗：少數前庭功能減弱

第37頁，課件共63頁，創作于2023年2月BPPV的復位治療第38頁，課件共63頁，創作于2023年2月四、突發性聾

1、突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽力突降，若干小時后（一般48小時內）才發作眩暈2、眩暈持續時間多較長，數日才緩解3、一次眩暈后不再發作4、有部分突聾可以雙耳同時發病，72小時內一耳恢復正常，另一耳仍耳鳴耳聾第39頁，課件共63頁，創作于2023年2月五、藥物中毒性眩暈

1、藥物中毒性眩暈有近期內前庭毒性藥物注射史2、主要癥狀為頭暈平衡失調3、持續時間長，可達一兩年，甚至更長4、雙側前庭功能下降

第40頁，課件共63頁，創作于2023年2月

六、特殊耳源性眩暈疾病

上半規管缺損綜合征（SSCD）（一）病因和發病機制：上半規管的骨質出現裂隙，形成了第3窗（二）臨床表現特點：Tulliophenomenon：強聲改變出現眩暈和平衡失調Hennebertsign：壓力改變出現眩暈和平衡失調第41頁，課件共63頁，創作于2023年2月上半規管缺損綜合征（SSCD）第42頁，課件共63頁，創作于2023年2月

診斷：強聲或改變中耳壓力或顱內壓力引出特征性眼震。高分辨CT：上半規管裂隙的存在VNG：外耳道壓力或強聲刺激可誘發垂直或扭轉性眼震短聲誘發的前庭頸發射閾值降低與外淋巴漏相鑒別第43頁，課件共63頁，創作于2023年2月七、偏頭痛眩暈

Ⅰ發作性眩暈的病史Ⅱ符合國際頭痛學會(HIS)標準的偏頭痛:頭痛必須持續4～72小時

還要符合下述特點中的兩項:①單側;②跳動性;③無法進行日常活動或日常活動受限;④身體活動加重頭痛此外,頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡心和/或嘔吐Ⅲ在兩次眩暈發作期間至少有一項偏頭痛癥狀的特點(頭痛、畏光、畏聲、視覺異常或其他先兆)第44頁，課件共63頁，創作于2023年2月八、小腦腦橋角占位性病變

1、小腦腦橋角占位性病變多呈患側高頻聽力逐漸下降，逐漸波及全頻2、反復眩暈及步態不穩，無明顯緩解期3、音衰試驗陽性，重振試驗陰性，耳聲反射正常，患側ABR不正常

4、影像學可鑒別第45頁，課件共63頁，創作于2023年2月九、植物神經紊亂1、是一種較常見的病，多見兒童和青少年2、反復發作性眩暈，眩暈與梅尼埃病相似3、無聽力癥狀4、此類病人多有運動病，易暈車，可因緊張·勞累和情緒波動等因素引起，有遺傳因素5、前庭功能檢查反應往往增強第46頁，課件共63頁，創作于2023年2月十、其他少見病

1、耳硬化癥侵犯耳蝸內聽道2、先天性梅毒累及內耳3、癔病性眩暈4、大前庭導水管。大前庭導水管有外傷史，雙耳高頻聽力下降，多見兒童，CT可幫助鑒別

第47頁，課件共63頁，創作于2023年2月腦血管疾病性眩暈迷路卒中延髓背外側綜合征椎基底動脈供血不足鎖骨下動脈盜血綜合征小腦出血和梗死第48頁，課件共63頁，創作于2023年2月第49頁，課件共63頁，創作于2023年2月迷路卒中病變部位：內聽動脈病變性質：血管痙攣，閉塞或出血眩暈類型：耳源性眩暈診斷依據：年齡大，起病急，有身體其它部位動脈硬化的征象，既往無類似的眩暈發作史第50頁，課件共63頁，創作于2023年2月延髓背外側綜合征病變部位：小腦后下動脈病變性質：血管閉塞眩暈類型：前庭神經核性眩暈診斷依據：眩暈同側Horner征同側面部痛溫覺減退和對側偏身感覺障礙同側舌咽、迷走神經麻痹同側小腦共濟失調頭顱MRI顯示延髓病變突發劇烈的旋轉性眩暈,水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐(前庭神經核受累)病變側肢體上運動神經元性癱瘓，表現為軟腭及聲帶麻痹,聲嘶、吞咽困難（疑核受累）第51頁，課件共63頁，創作于2023年2月椎基底動脈供血不足病變部位：椎動脈、基底動脈病變性質：血流動力學改變、微栓子眩暈類型：腦性眩暈診斷依據：中老年眩暈發作短暫，與頭位改變有關伴腦干缺血反復發作，持續時間不一血管影像學檢查椎基底動脈狹窄或受壓第52頁，課件共63頁，創作于2023年2月鎖骨下動脈盜血綜合征病變部位：鎖骨下動脈近端病變性質：血管閉塞或嚴重狹窄眩暈類型：腦性眩暈診斷依據：椎基底動脈供血不足表現，多于左上肢用力活動后發作（表現為活動中感到眩暈,尤其是在上肢劇烈活動后更為明顯）患側上肢供血不足血管造影可確診：鎖骨下A狹窄第53頁，課件共63頁，創作于2023年2月小腦出血和梗死病變部位：小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈病變性質：血管出血或閉塞眩暈類型：小腦性眩暈診斷依據急性起病眩暈常為首發癥狀嚴重者出現意識障礙和顱內壓增高表現出現小腦和腦干受壓癥狀和體征影像學檢查可確診第54頁，課件共63頁，創作于2023年2月頸性眩暈發病原因：頸椎增生或頸交感神經叢受刺激，引起椎動脈受壓或痙攣眩暈類型：耳性眩暈或前庭神經核性眩暈診斷依據：與頭位改變密切相關的眩暈有類似椎基底動脈供血不足的臨床表現有頸椎增生的影像學依據第55頁，課件共63頁，創作于2023年2月顱內病變

1、顱內病變如小腦腫瘤·第IV腦室腫瘤及腦干腫瘤2、檢查可發現中樞體征3、小腦腫瘤則活動頭影響不大，第IV腦室腫瘤壓迫前庭神經核所致。延髓外側綜合征可突發嚴重眩暈伴惡心嘔吐，吞咽困難說話不清，有生命危險4、影像學檢查有助鑒別第56頁，課件共63頁，創作于2023年2月與眩暈相關綜合征Cogan氏綜合征(非梅毒性角膜炎伴前庭聽覺功能障礙)最早描述于1945年,是臨床上少見的可致失明、失聰的疾病主要表現為眼部病變:反復結膜炎、角膜炎、色素膜炎、視網膜病變伴前庭聽神經功能障礙:眩暈、惡心、嘔吐、頭痛、聽力進行性下降眼部病變與前庭聽神經功能障礙可同時或先后發生可伴系統損害:發熱、體重下降、關節炎、神經系統損害第57頁，課件共63頁，創作于2023年2月Lermoyez綜合征先有耳鳴、耳聾,而后突發眩暈,隨后聽力好轉,耳鳴減輕,Ménière則是先有眩暈,而后出現耳聾、耳鳴兩者鑒別的重點：Ménière以耳聾為最終后果，Lermoyez綜合征則是先耳聾,繼眩暈而復聰；病理基礎位于腦干的前庭核至顳葉皮質