十八項醫療質量安全關鍵制度醫療質量安全關鍵制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應該嚴格恪守相關制度。1.首診負責制度為切實推行醫院救死扶傷職責，規范醫護人員對重危病人搶救醫療行為，預防不安全醫療責任事件發生，特制訂本制度:(一)因各種原因或疾病造成病人生命體征出現嚴重病態，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現意外和并發癥威脅病人生命安全被視為危重病人。(二)危重病人就診實施首診負責，首診醫師和醫療部門必須負責病人搶救和生命體征維持直至落實好專門醫療部門和醫師進行診療為止。(三)危重病人搶救必須聽從搶救小組責任人或主管醫師指揮，快速將病人轉入搶救室和ICU進行救治，尤其緊急設法轉運應就地搶救，召集搶救車和醫院搶救小組趕赴搶救。(四)在醫院內發生意外和嚴重并發癥造成病人危重狀態或重危病人搶救需行政尤其支持，除按第三條處置外，必須立刻上報醫務處直至院長。(五)危重病人轉送必須有主管醫護人員或主持診療操作醫護人員陪同，依照病情由主管醫師決定護送人員醫療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫囑。無醫囑視為主管(治)親自陪同。護士站必須做好協調工作。(六)各醫療部門必須組建搶救小組由科責任人親自主持。各病區要建立定時檢驗搶救設備、藥品制度，藥劑科要確保任何時候都能提供充分搶救藥品，輔助科室要確保搶救檢驗設備完好和隨時應急并建立制度。(七)急診科和ICU是醫院處置危重病人主要部門，必須確保搶救床位和設備應急使用和人員緊急調用。科室要建立對應定時檢驗醫療制度。(八)危重病人搶救中全體醫護人員應以搶救病人生命為第一，收到搶救傳呼6120，放下一切工作奔赴搶救場所。為救命，主持搶救責任人有權力簽署“特急搶救”意見，先救治后付費，但此權限僅限首次。行使后應立刻匯報醫療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫療行政審批。(九)如違反以上條例視為責任事件，醫院將進行嚴厲處罰，所以所引發后果，當事人將負擔法律責任。2.三級查房制度(一)科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和關于人員參加。科主任、主任醫師查房每七天不少于1~2次，主治醫師查房每七天2-3次，查房通常在早晨進行。住院醫師對所管病員每日最少查房二次。(二)對重危病員，住院醫師應隨時觀察病情改變并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師暫時檢驗病員。(三)查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項關于檢驗匯報及所需檢驗器材等。查房時要自上而下逐層嚴格要求，認真負責，經治住院醫師要匯報簡明病歷、當前病情并提出需要處理問題。主任或主治醫師可依照病情做必要檢驗和病情分析，并做出必定性指示。(四)護士長組織護理人員每七天進行一次護理查房，主要檢驗護理質量，研究處理疑難問題，結合實際教學。(五)查房內容：1、科主任、主任醫師查房，要處理疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員診療、治療計劃，決定重大手術及特殊檢驗治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理意見;進行必要教學工作。副主任醫師對新入院通常病人在首次查房時應提及包含疾病診療依據、判別診療、治療方案及治療過程中應注意問題等四方面內容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、試驗室檢驗結果在判別診療意義及明確診療路徑、方法和方法：對已發出“病危”通知病人，應自當日起連續三天，天天進行查房，查房需提及當前主要矛盾以及處理主要矛盾路徑、方法和方法。2、主治醫師查房：要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、重危、診療未明、治療效果不好病員進行重點檢驗與討論，聽取醫師和護士反應，傾聽病員陳說，檢驗病歷并糾正其中錯誤統計;了解病員病情改變并征求他們對飲食、生活意見;檢驗醫囑執行情況及治療效果，決定出院、轉科問題。3、住院醫師查房，要重點巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術后病員;檢驗化驗匯報單，分析檢驗結果，提出深入檢驗或治療意見，檢驗當日醫囑執行情況;給予必要暫時醫囑并開寫次晨特殊檢驗醫囑;檢驗病員飲食情況;主動征求病人對醫療、護理生活等方面意見。(六)院領導及職能科室責任人，應有計劃有目標地定時參加各科查房，檢驗病員治療情況和各方面存在問題，及時研究處理。3.會診制度(一)凡碰到需會診疑難病例，應及時申請會診。(二)科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，主管醫師陪同會診醫師檢診病人，并做簡明病史介紹。應邀醫師通常要在二十四小時完成，并寫會診統計。如需專科會診輕病員，可讓病員到專科檢驗。(三)急診會診：被邀請人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時抵達會診地點。(四)科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集關于醫務人員參加。(五)院內會診：由科主任提出，經醫務處同意，并確定會診時間，通知關于人員參加。通常由申請科主任主持，醫務處派人參加。(六)院外會診：本院一時不能診治疑難病例，由科主任提出，經醫務處同意，并與關于單位聯絡，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診;也可將病歷資料，傳發關于單位，進行遠程會診。(七)科內、院內、院外集體會診：經治醫師要做好會診前準備和會診統計，詳細介紹病史。參加會診醫師要詳細檢驗病人，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，會診意見要認真組織實施。4.分級護理制度(一)目標分級護理指依照病人病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并依照日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。(二)適用范圍1、特級護理(1)臟器功效衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜或新開展大手術。(3)各種嚴重創傷、燒傷，多臟器功效損傷。2、一級護理病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。3、二級護理病情基本穩定者。4、三級護理病情穩定者。(三)主要護理要求1、尤其護理要求(1)專員護理或轉入ICU。(2)依照病情監測生命體征、出人量。(3)嚴密觀察病情改變，隨時統計病人主要生理、心理反應。(4)準確執行醫囑，及時完成治療。(5)做好基礎和專科護理，預防護理并發癥。2、一級護理要求(1)嚴密觀察病情改變，依照醫囑和病情監測統計生命體征、出人量。(2)觀察病人生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執行醫囑，及時完成治療。(4)做好與疾病關于專科護理，預防護理并發癥。(5)做好健康教育，幫助或指導功效鍛煉。3、二級護理要求(1)觀察病人病情改變及生理、心理反應，做好身心護理。(2)準確執行醫囑，及時完成治療。(3)做好健康教育，幫助或指導功效鍛煉，預防護理并發癥。4、三級護理要求(l)準確執行醫囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)日常生活能力(ADL)評定和護理要求護士應對病人進行ADL評定，并提供對應護理。1、級別(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活能夠自理不需要借助幫助。(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超出正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要物品，生活能夠自理。(3)三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監督或說服，幫助生活護理和功效鍛煉。(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要幫助被動活動，指導部分主動活動。2、護理質量標準(1)床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。(4)皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發等潔凈。(5)滿足進食需求。(6)滿足飲水、排泄需求。(7)依照肢體功效，幫助和指導適當功效鍛煉。5.值班和交接班制度(一)醫師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。標準上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。2、值班醫師應提前半小時到崗，接收各級醫師交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。3、醫師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項統計于交班簿，值班醫師亦應將值班期間病情改變處理情況記于病程統計，并同時重點扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，標準上要及時完成病歷書寫，如需搶救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程統計，然后依照時間情況補寫病歷。5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項暫時性醫療工作和病員暫時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經住院總醫師或科主任同意并交待工作后方可調換。7、值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立刻前往診視。8、值班醫師通常不脫離日常工作，如因搶救病員或其余特殊原因未得到休息時，過后酌情給予適當補休。9、每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師匯報，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理工作。10、值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包含對陪同人員、病房衛生及安全等全方面檢驗一次。(二)關于科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責，完成班內全部工作，確保臨床醫療工作順利進行。4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，方便尋找，防止影響工作。6.疑難病例討論制度(一)入院后五日內不能確診，需進行科室內討論;入院后八日內未能確診，需組織全院討論。(二)療效不滿意病例討論：主要病情不能控制，五日內完成科室內討論;仍不能控制，八日內完成全院討論。(三)門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診療，要組織相關科室進行討論。(四)醫技病例討論：凡疑難病例，或發覺結果顯著異常，匯報有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫(技)師審核簽發。(五)危重病例討論：病危病重病人要在二十四小時內完成科室內討論;病情不能控制要求提請醫務處組織全院會診，醫務處組織在二十四小時內完成院級討論。7.急危重患者搶救制度(一)重危患者搶救工作，通常由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫師不在時，由職稱最高醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救病人應及時報請醫務處、護理部和業務副院長，方便組織關于科室共同進行搶救工作。(二)對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴厲、認真、細致、準確，各種統計及時全方面。包括法律糾紛，要匯報關于部門。(三)參加危重病人搶救醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者醫囑，但對搶救病人有益提議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。(四)參加搶救工作護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者醫囑，并嚴密觀察病情改變，隨時將醫囑執行情況和病情改變匯報主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師查對藥品后執行，預防發生差錯事故。(五)嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專員負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品空安瓿經二人查對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。(六)安排有權威專門人員及時向病員家眷或單位講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續，以期取得家眷或單位配合。(七)需跨科搶救重危病人，標準上由醫務處或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人各科醫師應利用本科專長致力于病人搶救工作。(八)不參加搶救工作醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救后勤工作。(九)搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其余特檢科室，應滿足臨床搶救工作需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應確保水、電、氣等供給。8.術前討論制度(一)對重大、疑難(四、特類手術)及新開展手術、科研項目手術，較大毀損性手術，年紀75歲以上病人手術，必須進行術前討論。(二)術前討論要作詳細統計，必須明確手術指征，制訂手術方案、并發癥防范方法、術后觀察事項、護理要求等。(三)術前病歷討論過后必須要有本科室主任署名確認。9.死亡病例討論制度(一)凡死亡病例，通常在死后一周內討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病了解剖出結果后進行討論，但不應遲于二周。(二)死亡病歷討論要作詳細統計，包含入院經過、治療經過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明要注明。(三)如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定時限內上報院防保科、醫務處，一類傳染病還要上報院部領導。10.醫療查對制度查對制度是確保病人安全，預防差錯事故發生一項主要方法。醫院工作者在工作中必須具備嚴厲認真態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，不論直接或間接用于病人各種治療、檢驗物品(如藥品、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、搶救和監護設備等)，必須具備品名正規，標識清楚，有國家正式同意文號、出廠標識、日期、保留期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全方面、標識不明確以及有疑問，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立刻停用，再次進行查對工作，包含應用一切物品，直至找出原因。(一)手術病人查對制度1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年紀、診療、手術名稱及部位(左右)及其標志。2、手術人員手術前再次查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年紀、診療、手術部位、麻醉方法及用藥。3、關于人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用具類別、規格、質量是否合乎要求。4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格查對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，查對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內。(二)關于科室查對制度1、檢驗科查對制度(1)采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年紀、檢驗目標。(2)搜集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，復核結果。(5)發匯報，查對科別、病房。2、血庫查對制度(1)血型判定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。(3)發血后，受血者血液標本保留二十四小時，以備必要查對。3、病理科查對制度(1)搜集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年紀、聯號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、臨床診療、病理診療。(3)發匯報時，復核檢驗項目、結果、患者姓名、性別、年紀、住院號、科室。4、放射線科查對制度(1)檢驗時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目標。(2)發匯報時，查對檢驗項目診療、患者姓名、科室。5、理療科及針灸室查對制度(1)各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年紀、部位、種類、劑量、時間。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，檢驗體表體內有沒有金屬異物。(4)針刺治療前，檢驗針數和質量，取針時查對針數和有沒有斷針。6、特檢科室查對制度(1)檢驗時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年紀、檢驗目標。(2)診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗結果。(3)發匯報時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年紀、檢驗項目、結果。7、藥房查對制度(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年紀、處方日期。(2)配方時，查對處方內容、藥品劑量、含量、配伍禁忌。(3)發藥時，實施“四查、一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量、使用方法與處方內容是否相符;②查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;③查藥品包裝是否完好、有沒有變質。安瓿針劑有沒有裂痕、各種標志是否清楚、是否超出使用期;④查對姓名、年紀;⑤交待使用方法及注意事項。11.手術安全核查制度一、手術安全核查是由具備執業資質手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查工作。二、本制度適適用于各級各類手術，其余有創操作可參考執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息標識方便核查。四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查內容及流程。(一)麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次查對患者身份(姓名、性別、年紀、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。(二)手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年紀)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師匯報。(三)患者離開手術室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年紀)、實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。(四)三方確認后分別在《手術安全核查表》上署名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血核查：由麻醉醫師或手術醫師依照情況需要下達醫囑并做好對應統計，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保留一年。九、手術科室、麻醉科與手術室責任人是本科室實施手術安全核查制度第一責任人。十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況監督與管理，提出連續改進方法并加以落實。12.手術分級管理制度(一)一、二類手術由分管主治醫師審批(主治醫師不在時，由指定高年資住院醫師審批)決定安排手術人員。(二)三、四類手術由科主任或正副主任醫師審批并安排參加手術人員。(三)使用植入介入醫療器械需所在科室主任審批簽字。(四)毀損性手術、重大特類以及新開展手術應由科主任簽署意見，報醫務處登記、審查，業務院長同意。13.新技術和新項目準入制度為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提升醫療服務質量，保障人民身體健康，依照《醫療機構管理條例》等國家關于法律法規，結合我院實際情況，特制訂本醫療技術準入制度。凡引進本院還未開展新技術、新項目，均應嚴格恪守本準入制度。第一、認真落實落實醫療技術準入管理制度。第二、對新開展新技術、新項目實施申報制度，申報內容須包含該項目可行性分析、風險預測、防范方法等。第三、建立醫療技術科研審批制度。使用植入介入醫療器械由主刀醫師談話簽字，使用支持、維護生命植入介入醫療器械由科主任簽署意見，醫務處審批。毀損性手術、重大特類手術、新開展手術由科主任簽署意見，報醫務處登記、審查，業務院長同意后方可實施。第四、新開展每一項新技術、新項目均應有對應技術力量、設備與設施支持。當新技術、新項目標技術力量、設備、設施發生改變，可能會影響到醫療技術安全和質量時，應該中止此項技術;條件成熟重新評定后，符合要求，方可重新開展。第五、建立醫療技術風險預警網絡直報機制。項目責任人應對新開展技術開展過程中各個關鍵步驟進行風險預測，一旦意外發生，應經過網絡直報預警系統，主動采取對應方法，將風險降到最低程度。第六、新開展新技術、新項目，必須符合倫理道德規范，在科研過程中，充分尊重患者知情權和選擇權，并注意保護患者安全。第七、醫院激勵研究、開發和應用新醫療技術，激勵引進國內外先進醫療技術;禁止使用已顯著落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應技術。14.危急值匯報制度(二)心電圖“危急值”項目及范圍1.心臟停博2.急性心肌缺血3.急性心肌損傷4.急性心肌梗死5.致命性心律失常(1)室性心動過速(2)多源性、RonT型室性早搏(3)大于2秒心室停搏(4)頻發性室性早搏并Q-T間期延長(5)預激伴快速房顫(6)心室率大于180次/分心動過速(7)高度、三度房室傳導阻滯(8)心室率小于45次/分心動過緩(三)醫學影像科“危急值”項目及匯報范圍：1.中樞神經系統：(1)嚴重顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血急性期;(2)硬膜下/外血腫急性期;(3)腦疝、急性腦積水;(4)顱腦CT或MRI掃描診療為顱內急性大面積腦梗死(范圍達成一個腦葉或全腦干范圍或以上);(5)腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超出15%以上。2.嚴重骨關節創傷：(1)X線或CT檢驗診療為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形;(2)多發肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸;(3)骨盆環骨折。3.呼吸系統：(1)氣管、支氣管異物;(2)氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸(壓縮百分比大于50%以上);(3)肺栓塞、肺梗死;(4)一側肺不張;(5)急性肺水腫。4.循環系統：(1)心包填塞、縱膈擺動;(2)急性主動脈夾層動脈瘤;(3)心臟破裂;(4)縱膈血管破裂及出血;(5)急性肺栓塞;5.消化系統：(1)食道異物;(2)急性消化道穿孔、急性腸梗阻;(3)急性膽道梗阻;(4)急性出血壞死性胰腺炎;(5)肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血;(6)腸套疊。6.頜面五官急癥：(1)眼眶或眼球內異物;(2)眼球破裂、眼眶骨折;(3)頜面部、顱底骨折。7.超聲發覺：(1)急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血危重患者;(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔患者;(3)考慮急性壞死性胰腺炎;(4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血;(5)晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快;(6)心臟普大并合并急性心衰;(7)大面積心肌壞死;(8)大量心包積液合并心包填塞。(四)病理科“危急值”項目及匯報范圍：1.病理檢驗結果是臨床醫師未能估量到惡性病變。2.惡性腫瘤出現切緣陽性。3.常規切片診療與冰凍切片診療不一致。4.送檢標本與送檢單不符。5.快速病理特殊情況(如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等)，匯報時間超出30分鐘時。6.對送檢冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診療不符時。二、“危急值”匯報流程(一)檢驗科“危急值”匯報流程檢驗科工作人員發覺“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”匯報流程執行：1.確認檢驗儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2.在確認臨床及檢驗(驗)過程各步驟無異常情況下，核實標本信息(包含患者姓名、科室、床位、診療、檢測項目等)。3.在確認檢測系統正常情況下，立刻復檢，與質控標本同時測定，有必要時須重新采樣。4.復檢結果無誤后，對于首次出現“危急值”患者，操作者應及時與臨床聯絡。1分鐘內電話通知對應診室或臨床科室醫護人員，同時匯報本科室責任人或相關人員。5.檢驗者在匯報單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者科室、病區和姓名。6.檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結果登記本》上詳細統計患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出匯報時間、檢驗結果(包含統計重復檢測結果)、向臨床匯報時間、匯報接收人員和檢驗人員姓名等。7.盡快將書面匯報送達對應診室或科室、病區，必要時應通知臨床重新采樣。8.必要時檢驗科應保留標本備查。(二)心電圖室“危急值”匯報流程1.檢驗人員發覺“危急值”時，在排除偽差情況下核實信息(包含患者姓名、科室、床位、診療、檢測項目等)，第一時間將“危急值”通知相關臨床科室及本科責任人，發具暫時診療匯報，必要時重新進行檢驗，以確保結果可靠性和準確性。檢驗者在匯報單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者科室、病區和姓名。2.如“危急值”與患者病情不相符，檢驗人員須主動主動及時與臨床溝通，或深入檢驗,以確保診療結果真實性。3.在心電圖室“危急值匯報登記本”上對匯報情況作詳細統計。4.對“危急值”匯報項目實施嚴格質量控制，匯報有可靠路徑和要求時間，并為臨床提供咨詢服務。(三)醫學影像科“危急值”匯報流程1.檢驗人員發覺“危急值”情況時，首先要確認檢驗設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢驗過程各步驟無異常情況下，才能夠將檢驗結果發出。2.立刻電話通知對應臨床科室醫護人員“危急值”結果，核實患者基本信息，同時匯報本科室責任人或相關人員。3.在“危急值匯報登記本”上對匯報情況作詳細統計。4.主動與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時深入檢驗，確保診療結果真實性。(四)病理科“危急值”匯報流程1.病理科工作人員發覺“危急值”情況時，檢驗(驗)者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢驗及切片制作過程是否正常，操作是否正確;。在確認檢驗(驗)過程各步驟無異常情況下，需立刻電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢驗(驗)危急值匯報登記本》上逐項做好“危急值”匯報登記。2.病理科必須在《檢驗(驗)危急值結果登記本》上詳細統計，并簡明提醒標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。統計應有以下內容：患者姓名、性別、年紀、住院號、臨床診療、申請醫師、收到標本時間、標本特點、匯報時間、病理診療、通知方式、接收醫護人員姓名。3.對原標本妥善處理之后保留待查。4.主管醫師或值班醫師假如認為該結果與患者臨床病情不相符，應深入對患者進行檢驗;如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取對應處理方法，同時及時通知病理科醫師。(五)如患者檢驗結果進入“危急值”提醒范圍，計算機系統將提醒。1.醫師工作站，患者列表界面患者床號前、化驗匯報條現在、以及匯報單內異常指標前都會顯示一個紅色警示。2.前兩處紅色警示在匯報后16小時自動消失。3.異常指標前危字永久保留。三，臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：(一)臨床醫師和護士在接到“危急值”匯報電話后，假如認為該結果與患者臨床病情不相符或標本采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在匯報單上注明“已復查”。(二)臨床科室在接到檢驗科“危急值”匯報時，應備有電話統計。在《危急值結果登記本》上詳細統計患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出匯報時間、檢驗或檢驗結果(包含統計重復檢測結果)、匯報接收時間和匯報人員姓名等。(三)接收匯報者應及時將匯報交該患者主管醫師。若主管醫師不在病房，立刻通知科主任或病區現場年資最高醫師。(四)醫師接匯報后，應立刻匯報上級醫師或科主任，并結合臨床情況采取對應方法。(五)門、急診醫護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家眷取匯報并及時就診;一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫務部匯報，值班期間應向總值班匯報。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。(六)普通“危急值”匯報當日晚5點前必須有第一次點擊，急診”危急值”在急診匯報后2個小時內完成第一次點擊。(七)接到“危急值”匯報后15分鐘以內主管醫師對“危急值”匯報應答，應見醫囑或病程統計。接收人負責跟蹤落實并做好對應統計。四、“危急值”項目和范圍更新：(一)臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增“危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交對應醫技科室修訂，并報醫務科立案。(二)對應醫技科室應按臨床要求進行“危急值”修改，并將臨床遞交申請存檔保留。(三)如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科協商處理。五、登記制度“危急值”匯報與接收均遵照“誰匯報(接收)，誰統計”標準。各檢驗、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗(查)“危急值”匯報登記本，對“危急值”處理過程和相關信息做詳細統計。六、質控與考評(一)臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”匯報制度，人人掌握“危急值”匯報項目與“危急值”范圍和匯報程序。科室要有專員負責本科室“危急值”匯報制度實施情況督察，確保制度落實到位。(二)“危急值”匯報制度落實執行情況，將納入科室質量考評內容。醫務科等職能部門將對各臨床、醫技科室“危急值”匯報制度執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重患者集中科室“危急值”匯報進行檢驗，提出“危急值”匯報制度連續改進詳細方法。15.病歷管理制度(一)新入院病員必須在二十四小時內完成一份完整病歷，通常由住院醫師書寫簽字。如病歷由實習進修醫師書寫，應經本院注冊執業醫師審查簽字。(二)病程統計包含病情改變，檢驗所見判別診療，上級醫師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程統計由經治醫師負責統計、主治醫師應有計劃地進行檢驗，提出同意或修正意見并署名。(三)科內或全院性會診及疑難病例討論應做詳細統計，請他科會診由會診醫師填寫統計并署名。(四)手術病員術前準備、術前討論，均應詳細地填入病程統計內，另附手術統計單。各種通知書、診療通知書、術后首次病情統計、特殊檢驗通知書等，應由患者或患者家眷署名。(五)凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程統計內，階段小結由經治醫師負責填入病程統計內。(六)凡決定轉診、轉科或轉院病員，經治醫師必須書寫轉為詳細轉診、轉科或轉院統計。轉院統計最終由科主任審查簽字。(七)各科檢驗匯報單應按次序粘貼，各種病情介紹單或診療證實書應附于病歷上。(八)出院總結和死亡統計應在當日完成。出院總結包含病歷摘要及各種檢驗關鍵點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫囑應包含出院帶藥、隨訪時間和注意事項，(有條件時應建立隨診制度)由經治醫師書寫，主治醫師審查署名。死亡統計除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救方法、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查署名。做病了解剖應有詳細解剖統計及病理診療死亡病例討論也應做詳細統計。(九)病歷一律用鋼筆書寫，力爭通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整齊，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫師應簽全名。16.抗菌藥品分級管理制度為深入加強我院抗菌藥品臨床應用管理，提升我院抗感染治療水平，規范醫療行為，遏制抗菌藥品濫用，預防加重細菌耐藥程度，依照衛生部《抗菌藥品臨床應用指導標準》、《抗菌藥品臨床應用管理方法》，制訂我院抗菌素藥品分級管理制度，以明確醫師使用抗菌藥品處方權限。一、嚴格落實抗菌藥品分級管理制度醫師經過抗菌藥品臨床應用培訓并考評合格后，授予對應級別抗菌藥品處方權;醫療機構明確本機構抗菌藥品分級目錄，對不一樣管理級別抗菌藥品處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥品處方權限;按照《抗菌藥品臨床應用指導標準》，有明確限制使用抗菌藥品和特殊使用抗菌藥品臨床應用程序，并能嚴格執行。二、抗菌藥品分級管理標準(一)抗菌藥品分級標準1.非限制使用：經臨床長久應用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品。2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥品相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在不足，不宜作為非限制性使用抗菌藥品，應控制使用。3.特殊使用：不良反應顯著，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而造成嚴重后果抗菌藥品;新上市抗菌藥品，其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優于現用藥品者;藥品價格昂貴抗菌藥品，應嚴格控制使用。(二)抗菌藥品分級使用管理1.住院醫師授予非限制使用級抗菌藥品處方權。2.主治醫師授予限制使用級抗菌藥品處方權。3.高級職稱授予特殊使用級抗菌藥品處方權。4.特殊使用級抗菌藥品不允許門診使用，住院患者使用必須經過主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥品處方權主任開具。(1)感染病情嚴重者如：①敗血癥、感染性休克;②中樞神經系統感染;③經心肺復蘇存活之病人;④臟器穿孔者;⑤感染性心內膜炎;⑥嚴重蜂窩組織炎;⑦重度燒傷及其余重癥感染者。(2)免疫狀態低下病人發生感染時，包含：①接收免疫抑制劑治療;②接收抗癌化學療法;③WBC<1×109/L或中性粒細胞<0.5×109/L;④艾滋病病人。(3)致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥品敏感三、抗菌藥品分級管理臨床應用1.臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥品進行治療;嚴重感染、免疫功效低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感患者，可使用限制性或特殊抗菌藥品。2.患者若需要使用限制性抗菌藥品，應經具備中級以上專業技術任職資格醫師同意并署名。若需要使用特殊抗菌藥品，應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，且必須主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥品處方權主任開具。若科室具備上述級別主任醫師不在，緊急情況下，臨床醫師能夠越級使用高于權限抗菌藥品，但僅限于1天用量，要做好相關病歷統計，并在主任醫師歸來后補齊相關統計。3.門診患者若需要抗菌藥品治療，標準上只能選擇非限制性藥品。若病情需要使用限制級抗菌藥品，必須指征充分，且必須由主治及以上級別醫師開具。門診患者不得應用特殊使用級抗菌藥品。另外，門診抗菌藥品使用時間標準上不得超出3天，肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。17.臨床用血審核制度為了加強臨床用血管理，杜絕血液浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血，依照浙江省浙衛發[]187號文件精神，特制訂本制度：1、Hb>100g/L，HCt>30%且無其余顯著輸血指征，不得輸血。2、各種輸血表格、輸血前試驗室檢驗項目必須填寫完整、齊全。3、一次性備血ML以上必須開輸血會診單。4、急診病人輸血前，臨床醫師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等血標本，輸血后在輸血申請單上補上試驗室檢驗結果，或通知血庫。5、按衛生部要求，禁止直系親屬在醫院內進行獻血。6、經治醫師向患者及家眷通知輸血目標和輸血風險，并由醫患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。以上要求請各臨床科室給予執行，若違反本要求，將扣科室月量化考評分5-10分。18.信息安全管理制度等一、計算機設備管理制度1、計算機使用者要保持清潔、安全、良好計算機設備工作環境，禁止在計算機應用環境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設備安全物品。2、非本單位技術人員對我單位設備、系統等進行維修、維護時，必須由本單位相關技術人員現場全程監督