保肝治療、爭(zhēng)議與共識(shí)晉城市第三人民醫(yī)院李海榮國(guó)內(nèi)使用的保肝藥物大體可以分為以下幾類：抑制過強(qiáng)免疫應(yīng)答和控制各種炎癥反應(yīng)過程，在多個(gè)環(huán)節(jié)上減輕炎癥反應(yīng)損害；結(jié)合體內(nèi)代謝產(chǎn)物和外源性化學(xué)物質(zhì)增強(qiáng)肝臟解毒功能；提供肝臟細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)成分，以利于肝細(xì)胞修復(fù)；針對(duì)細(xì)胞凋亡機(jī)制，以減輕凋亡發(fā)生；各種刺激因子促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)；提供肝細(xì)胞代謝所需要的能量物質(zhì)，以減輕肝臟的負(fù)擔(dān)；補(bǔ)充肝臟合成代謝物質(zhì)，以部分替代肝臟功能；改善肝臟微循環(huán)，糾正肝臟缺血缺氧狀態(tài)，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和功能發(fā)揮；以血漿或白蛋白為主的機(jī)械人工肝療法，既是一種替代療法，也是廣義的”保肝”一、病因治療與保肝治療孰輕孰重？祛除病因是治療各種肝病的關(guān)鍵。對(duì)于肥胖和高血脂等引起的非酒精性脂肪肝的治療，重點(diǎn)在于節(jié)食和運(yùn)動(dòng)，而不是藥物。是基于對(duì)病因治療重要性的認(rèn)識(shí)。酒精性肝病必須首先戒酒，藥物性肝損傷必須首先停止使用肝損藥物都是同理。此認(rèn)識(shí)自2005年我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》頒布之后逐步深化，當(dāng)然這還得益于多種可供選擇的抗HBV藥物上市。遺憾的是，某些肝病目前還無法對(duì)因治療，比如：包括自免肝，原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病就無法消除病因，某些先天性肝病目前也不能對(duì)因治療。此外，即使是有因可查可除的肝病，也絕非對(duì)因治療就能解決全部問題。如慢性病毒性肝炎并不是所有患者都有抗病毒治療的適應(yīng)癥，不少患者需要長(zhǎng)期保肝治療，即使是在實(shí)施抗病毒治療過程中，由于在取得顯效前，肝臟炎癥反應(yīng)明顯，輔以保肝治療也是很必要；藥物性肝炎在停止用藥后，可能在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶不能復(fù)常，膽紅素持續(xù)異常，需要適當(dāng)使用保肝藥物，以減輕肝臟損傷；急性酒精性肝炎往往伴有短暫的肝細(xì)胞損害，有必要護(hù)肝。目前存在的問題是如何把握病因治療和保肝治療，如何合理用藥，今后很有必要組織相關(guān)專家制定符合我國(guó)的實(shí)際指南，規(guī)范保肝藥物的使用，至少可以對(duì)非醫(yī)療因素濫用保肝藥物的現(xiàn)象起到遏制作用。二、降酶和退黃治療能否保肝？臨床上比較明確的降酶藥物有五味子和垂盆草制劑，目前公認(rèn)這兩類藥物能夠有效的降低肝臟轉(zhuǎn)氨酶的水平，但是確切的降酶機(jī)制一直存在爭(zhēng)議。爭(zhēng)議點(diǎn)主要是降酶藥物的作用，究竟是直接抑制轉(zhuǎn)氨酶活性，還是通過保護(hù)肝細(xì)胞達(dá)到降酶效果。五味子對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝損傷動(dòng)物確實(shí)能降低轉(zhuǎn)氨酶活性（ALT），但病理組織學(xué)檢查并無相應(yīng)的明顯改善，這也難以解釋其保肝作用，通過幾十年的臨床觀察，我認(rèn)為，對(duì)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高者不提倡使用，使用也很難降到正常水平以下，尤其不應(yīng)把降酶藥物視為常規(guī)的保肝藥物而過多使用，有關(guān)降酶機(jī)制問題可進(jìn)一步探討。作用機(jī)制明確的退黃藥物主要有苯巴比妥和熊去氧膽酸，苯巴比妥的作用機(jī)制包括誘導(dǎo)肝內(nèi)γ蛋白促進(jìn)膽紅素運(yùn)轉(zhuǎn)，使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合。熊去氧膽酸為親水性膽汁酸，其干擾膽酸和鵝脫氧膽酸在小腸的吸收，從而降低血液中的膽鹽。包括膽紅素在內(nèi)的膽汁成分最初形成于肝細(xì)胞，最初的“膽管”實(shí)際上是肝細(xì)胞膜的一部分，因此，膽汁代謝尤其是膽紅素代謝異常，也是肝細(xì)胞損害的表現(xiàn)之一。但臨床醫(yī)師習(xí)慣認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶異常才是反應(yīng)肝損害，基于此認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)氨酶正常而膽紅素異常的慢性乙肝患者不認(rèn)為是抗病毒治療的適應(yīng)癥，這是值得探討的。另外，多種外觀為黃棕色的植物制劑是否具有確切的退黃作用需要進(jìn)一步對(duì)照研究，尤其是要開展機(jī)制研究，避免“以黃退黃”，使人費(fèi)解。三、如何界定保肝治療用藥的療程？至今沒有嚴(yán)格的符合循證醫(yī)學(xué)要求的有關(guān)保肝藥物療程的對(duì)照研究報(bào)道，其次，由于肝病的病因廻異，不同病期和不同個(gè)體肝損害程度差異也很大。另外，目前生化檢查標(biāo)志不能敏感或全面的反映和評(píng)判肝損害程度。因此，界定保肝藥物的療程是非常困難的。一些關(guān)于保肝藥物，尤其是降酶藥物的停止使用后，出現(xiàn)的所謂“反彈”，以及如何防治反彈和處理反彈僅僅是一些個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳叭匀槐还噍斀o醫(yī)學(xué)生或低年資格的臨床醫(yī)生，甚至被寫入教科書中。自從抗病毒治療后由于耐藥而出現(xiàn)的病毒學(xué)反彈，生化學(xué)反彈等概念不斷介紹給臨床醫(yī)生后，我們就有可能來討論保肝降酶藥物停藥后“反彈”，這一具有爭(zhēng)議提法的合理性了。首先，保肝藥物停用后為何出現(xiàn)反彈？因?yàn)槭潜粍?dòng)的保肝而不是病因的治療，用藥過程中肝損害因素持續(xù)存在，一旦停止使用，反映肝損害的各種指標(biāo)再度異常就不足以為奇了。再說降酶藥物，用藥后肝外組織中的酶被藥物抑制或滅活，肝細(xì)胞的損害一直沒有停止過，“肝酶”持續(xù)釋放到血液中，降酶藥物一旦撤除，血液中的肝酶隨即升高，這是非常容易理解的。因此番，停題用降男酶藥北之后筑出現(xiàn)蟲的“統(tǒng)反彈笨”，癥與抗渾病毒煤藥物甘耐藥睬后的盾反彈毅是有赴區(qū)別集的。訊后者句伴有猛肝損蛛害的蛛加劇寇，前葵者不迎過是艙原型旱再現(xiàn)乞。然購而，薄至今遞仍有研不少障專家預(yù)建議幼保肝貌藥物除應(yīng)該線在轉(zhuǎn)騎氨酶錄正常扁后若死干時(shí)壩間方穗可停銅藥，拜或者豈通過捧減量侵而逐宵步停論藥，紅這種捏個(gè)人童經(jīng)驗(yàn)匯還在無推廣歡之中牽，值喝得商宅榷。四、收從藥蛾物的牛損害宰看合紫理使枯用保施肝藥余物保肝夠藥物困的應(yīng)蘋用是大否合先理還懂不僅幣要從叼適應(yīng)旋癥和拼療程結(jié)兩方刻面考攪核，喚以下駱兩點(diǎn)諷同樣目重要口：第移一：福用藥隙品種姨。拳應(yīng)該鑰關(guān)注腦幾個(gè)開問題奶：1、即恨使是旺保肝干藥物傲，也糾要通寇過肝潮臟代礦謝，尿藥物浪不僅嘉加重侍肝臟逃代謝藝負(fù)擔(dān)市，代呀謝產(chǎn)醬物也拆可能擔(dān)有毒稱性；2、任栗何藥遞物都液是有酒機(jī)或籮無機(jī)忠化學(xué)烘物質(zhì)蠅，兩山種以晶上的搬藥物喬在體成內(nèi)相琴互作胃用或淺化學(xué)恥反應(yīng)傾后的待產(chǎn)物兼很難脾預(yù)測(cè)圈，原門藥與賓原藥視，原舅藥與百產(chǎn)物龜，產(chǎn)釘物與注產(chǎn)物閱之間疑，會(huì)私發(fā)生御難以年計(jì)數(shù)塑的化增學(xué)反弓應(yīng)，輪根本樹就無天法對(duì)概使用殘多種旦藥物代后體斯內(nèi)的概化學(xué)蓄過程典做出朋判斷輪；3、藥殃物劑賭型或恒溶解液劑可固能有便輕微田的毒構(gòu)性；4、藥腎物生宇產(chǎn)過宏程繁庫瑣，劉中間兔環(huán)節(jié)若很多衣，也鏈很難斧確保背藥物撇的高研純度事。我曾測(cè)治療帽過一貨例轉(zhuǎn)烏入我童科的蚊慢性貪肝衰上竭病遼例，懇該患較者在島原診駕療醫(yī)鹿院使鼻用了剪口服凈、肌樓注和串輸液詠三種液不同妻劑型謠的藥音物達(dá)15種之壁多，稻其中障保肝勢(shì)退黃弓和促微肝細(xì)潮胞藥秋物竟礙占10種，出這當(dāng)旨然是治一個(gè)殖極端咳例子留，但攻是不灘可否較認(rèn)，托臨床差上的膀確普萄遍存朝在同托時(shí)使裂用保債肝藥譽(yù)物品品種過令多的廉問題呀，忽押略了籠保肝賓藥物揉本身鐵的負(fù)濱面作器用，栗從而浴有可蛋能使稿保肝仰的意采義走營(yíng)向反堵面。第二董、藥簡(jiǎn)物的愈選擇澡，如芝前所吩敘，亭保肝割藥物擦品種寒繁多診，保柴肝機(jī)懇制非會(huì)常復(fù)蟲雜，其合理酷選擇艦保肝黎藥物功不僅澆可以嘆最大訂程度楚的發(fā)歌揮保鴿肝作邊用，揪而且蘋可以朗減少允不必弦要的錘用藥乖。例舉員以下伸用藥漲建議泛供參咱考：1、沒奪有發(fā)筆展為蠅肝硬拴化的默慢性宵肝病旅患者腰，甚皆至在湊早期株肝硬趨化患淚者體孕內(nèi)的涂肝臟2相代棟謝酶慕并不卸缺乏盒，因常此，落使用玩那些坡旨在適提供貢結(jié)合雪代謝見產(chǎn)物禁的保踩肝藥唐意義惑不大戶。2、藥臨物性購肝損毯害以崖免疫荒損害飛占大席多數(shù)轟，保左肝治愈療宜嶼適當(dāng)碼抑制舉免疫己，具敗有激匙素樣安作用飛的甘謝草酸流制劑唐，既煩可以管輕度坊抑制年免疫牌反應(yīng)枯，又努可以去抗炎廣保肝練，具棟有雙虧重的剝保肝痛效果緊。至衡今仍青出現(xiàn)杏在一多些醫(yī)鹽生的劈燕處方磁或醫(yī)潛囑里接，這菜是需錘要從付新審濤視的喪。3、絕爽大多異數(shù)肝娘損害晝是炎職癥損妄害，狡具有從抑制機(jī)炎癥劉反應(yīng)喚的保枕肝藥吉物都宇可以辦供選褲擇，膨但是感，對(duì)繭于處惱于免尼疫激愿活狀殘態(tài)的堤慢性母乙型哨肝炎摔患者熱的保能肝治響療，榴如果掀使用直甘草浸酸制煤劑，宜應(yīng)更珠多的尖考慮負(fù)第四撥代產(chǎn)炭品，妖或選籌擇其船他抗忘炎保島肝藥兼物。4、熊厘去氧米膽酸清治療穗自免視肝有唇特殊百效果炸，應(yīng)滾作為覽首選擠，必?fù)埔獣r(shí)低輔以農(nóng)其他暑保肝爺藥物影。5、促昏進(jìn)肝袋細(xì)胞縮慧生長(zhǎng)遣的一拔些生蠅物制愧劑，踏目前表在使播用上蛇存在災(zāi)著適弓應(yīng)癥幟過寬繡、使裁用劑扔量過勒大的油問題敘，對(duì)惰于輕紡中度雅慢性體肝炎欣，促勺進(jìn)肝浩細(xì)胞灑再生蒜的必單要性虧不強(qiáng)乳，而云在肝俗衰竭金，如有不能米有效差的抑項(xiàng)制嚴(yán)辰重肝蔑損害廟的級(jí)企聯(lián)反線應(yīng)，糟肝細(xì)增胞生頭長(zhǎng)環(huán)礎(chǔ)境沒填有達(dá)鄙到根鬧本改漢善，卸那么柴促肝勵(lì)細(xì)胞帥生長(zhǎng)穩(wěn)的作據(jù)用就鬼非常驅(qū)有限免。然純而在務(wù)不少境醫(yī)院趣，一坡種“岔促肝將細(xì)胞澡生長(zhǎng)祝素”配的使客用劑崗量，肌已從10余年膛前的12兇0m教g提高上到目擺前的30某0m工g甚至沫更大胞。6、有宜人擔(dān)眉憂，倍慢性役病毒壯性肝綢炎患賣者使扇用保支肝藥描物，俘轉(zhuǎn)氨殲酶正政常化宗后，市會(huì)影束響抗攜病毒辟效果踩，因菊而會(huì)飽囑咐牙患者稼停用瞧保肝混藥物窯，等撐待轉(zhuǎn)淋氨酶揮再度灶升高婦后啟額用抗叉病毒籍治療秋，這織不過濾是一畢種誤茄解，今機(jī)體慰一旦遇發(fā)生知了清塵除，番肝炎第病毒循的免運(yùn)疫激神活和款應(yīng)答禁，沒鵲有免傾疫抑痕制作避用的腫保肝配藥物槳是不疫可能隸逆轉(zhuǎn)箏這個(gè)緊過程均的。7、多戶種據(jù)粉稱能刪夠?yàn)楹礁渭?xì)肢胞提平供能晴量供權(quán)應(yīng)保居肝藥則：如薄肌酐僅、細(xì)阻胞色瘡素c、輔艱酶A、AT幫P五、謊抗肝估纖維紹化治桃療的濫共識(shí)帆與爭(zhēng)斤論國(guó)內(nèi)煙上市辟和應(yīng)勾用甚屋廣的領(lǐng)幾種沈抗纖甲維化遺藥物謎，是千多種罰植物扮或動(dòng)蟻物組運(yùn)織集爺成的扒中成故藥，端機(jī)制器和療噴效都師是有心爭(zhēng)議匠的。披傳統(tǒng)緣瑞中醫(yī)謀根據(jù)儉“活頃血化名瘀、年健脾跟散結(jié)另、疏味肝理幫氣”植的理絹論，嫂也形眠成了攏多種川配伍久的中悶藥方臭劑，哈以治跌療肝米纖維覽化甚彈至肝絹硬化籮。但是番無論件是單托位藥陰的選牙擇還掠是混月合藥未的劑舍量和莖使用稿療程吸或治加療效懷果均醫(yī)需要根積累叢更多橡的現(xiàn)飲代循深證醫(yī)狹學(xué)證觀據(jù)級(jí)宜別較即高的機(jī)研究轟資料鵲。至注今具咳有結(jié)洋構(gòu)明圍確，舊藥理肺清楚裹，作鮮用確牙定的椅抗纖舞維化督藥物悄尚未朵問世址。早凍先研教究較備多的崗秋水扶仙堿軌由于匆其不眠良反值應(yīng)太軋大，筋沒有寺批準(zhǔn)純用于倦臨床清，某舒些在本體外推實(shí)驗(yàn)饞具有疼抑制獲纖維謝化的付細(xì)胞辭因子繩，或產(chǎn)信號(hào)典傳導(dǎo)巡壽通道喘的某會(huì)些物號(hào)質(zhì)等筍，還熱處于診實(shí)驗(yàn)鍬研究猛階段殿。目前獎(jiǎng)，有銷兩點(diǎn)垮是公后認(rèn)的譽(yù)。一特是、柱針對(duì)粗性非絞常明擱確的譜病因貫治療部，仍晴是防料治和我逆轉(zhuǎn)隊(duì)纖維愧化的臉最佳繁手段相。二亮是、享不同槳慢性違肝病巷肝纖厭維化撥的發(fā)且病機(jī)粉制可報(bào)能不徹同，澤很難放尋找潔和制搬備“羽通用繪”的局抗纖幸維化公藥物精。但者是上投述公潔認(rèn)的即觀點(diǎn)苦，最價(jià)近也重受到謝質(zhì)疑暢。有悅?cè)颂岢龈巫呃w維建化具魔有共性同細(xì)賭胞信踢號(hào)轉(zhuǎn)標(biāo)導(dǎo)通螞路，厭因而容通過蔑某種屋干預(yù)驗(yàn)行為無有望圍避開徹肝損裂害的方致病促因子恰直接炒抑制寨或逆疫轉(zhuǎn)纖陣維化壯的過漢程，纏我們考期待慰著這港些研求究結(jié)完果盡泰早問閱世。然而孝，無泊論未閘來研之究結(jié)懲論如經(jīng)何，妄仍有3點(diǎn)是橋不容嚇置疑壞。1、任排何抗斜纖維姜化治窩療措墳施都趨不能弟也不被應(yīng)該崇排斥盡病因摩治療青；2、纖柜維化墓過程暖是肝墾損害耍的嚴(yán)細(xì)重表辛現(xiàn)，西抗纖罪維化鏟治療素是很更好的輩保肝峰療法鉤；3、任休何旨取在抗撓纖維妨化治益療的鈴措施赤都不俯應(yīng)該凝給肝想細(xì)胞強(qiáng)帶來暴進(jìn)一兵步的紐奉損害指。藥擦物安吃全性革問題收必須默得到壟足夠爆的重慶視。六、華維持網(wǎng)肝臟追功能蹦是保愈肝治甜療的肥一部猜分肝衰媽竭是勞最嚴(yán)或重的毒肝病爪，病園理表息現(xiàn)為津肝細(xì)霜胞大評(píng)塊或乘亞大張塊壞女死，目肝組黨織嚴(yán)種重破蛛壞，物殘存燙的肝韻細(xì)胞麻不足處以維攪持正老常的桶肝功胖能，敢尤其眾是營(yíng)埋養(yǎng)物已質(zhì)和鉗化學(xué)貧物質(zhì)揚(yáng)代謝跡功能紡的嚴(yán)垂重減冰退，鳥導(dǎo)致示全身案各器今官功泊能減并退，慰?jī)?nèi)環(huán)傭境嚴(yán)擦重紊獲亂。拌未經(jīng)膚過肝掛臟有壯效處慕理的屑代謝物產(chǎn)物蟻在血匯液內(nèi)南不斷搶的蓄率積，染進(jìn)一鋼步惡標(biāo)化肝艘細(xì)胞額再生接的環(huán)芬境，亦形成俗惡性越循環(huán)村，因拔此，雀任何附旨在攀替代緩肝臟坡功能摔的治賭療手蓄段，圈都有籮益肝織臟功椅能本奪身的慨恢復(fù)菌。最有及效的搬肝功梳能替臥代療猶法是倒人工村肝療綱法。庭機(jī)械卻人工盟肝通最過有帳效吸否附或郵過濾旬體內(nèi)澡代謝候產(chǎn)物活和過頁度蓄滅積的技膽紅任素等漫，可蜂以在量一定者程度僑上維見護(hù)和馳改善丹內(nèi)環(huán)咸境穩(wěn)葡定，山同時(shí)扛也能雕夠改向善殘榨存肝壤細(xì)胞碎修復(fù)塑和再墳生的啊環(huán)境洲，是忍各型圍肝衰耗竭有叛肯定課療效紛的替好代療橫法，萬但是弊，與域人工蛙腎不梳同，屠肝臟威的功畏能遠(yuǎn)靈遠(yuǎn)不塘止清卵除代環(huán)謝產(chǎn)爭(zhēng)物，寶現(xiàn)有衛(wèi)的人呀工肝刑替代含療法千實(shí)際末上不徒可能襪完全麗替代塌肝臟賄行使徒功能留，不槳應(yīng)過極度夸暑大人野工肝悉的實(shí)上際應(yīng)務(wù)用價(jià)枯值。白蛋巨白由努肝細(xì)獅胞合茅成是贊組織智細(xì)胞述的重蝕要營(yíng)朝養(yǎng)物腥質(zhì)，偷肝衰畫竭患說者白愚蛋白堵合成荷功能男減退刻，與源疾病批嚴(yán)重播程度櫻成正介比，迎補(bǔ)充語白蛋澡白，丘糾正電低蛋雕白血裹癥，病不僅肢僅是架非常刻重要找的肝汗功能泡替代襖療法湖，而捆且也號(hào)是救筋助殘茅存肝醉細(xì)胞淺促進(jìn)包肝細(xì)逮胞自懂身修驅(qū)復(fù)或割再生駕的重欣要治襯療手續(xù)段，跪白蛋歸白還你有結(jié)醫(yī)合膽硬紅