關于胺碘酮抗心律失常治療應用演示文稿第1頁，課件共25頁，創作于2023年2月藥理與電生理作用機制胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。（1）輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），（2）阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。3）阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），（4）非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。第2頁，課件共25頁，創作于2023年2月胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢心房,房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動（房顫）和心室顫動（室顫），可治療房性心動過速（房速）和室速，也可治療房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速等。胺碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。第3頁，課件共25頁，創作于2023年2月胺碘酮藥代動力學復雜?？诜锢枚绕骄鶠?0%，血藥濃度和劑量呈線性相關。具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達60L/kg）；主要通過肝臟細胞色素P450系統代謝，經糞便排泄；幾乎不經腎臟清除（尿排泄＜1%），故可用于腎功能減退的患者且無需調整劑量,口服起效及清除均慢，口服需數天至數周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快,清除半衰期長，長期用藥在停藥后3～10d血濃度降低至初始濃度的50%。之后隨著組織儲存藥物的排出進入較長的終末半衰期，可持續13～142d。

第4頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.1

用于轉復房顫：

已經有多項臨床研究證實，胺碘酮可轉復新近發生的房顫，其轉復作用優于安慰劑，房顫持續時間超過48h者益處更明顯。但就即刻轉復房顫的作用，胺碘酮并不優于多氟卡尼或普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉復房顫的備選藥物（Ⅱa類推薦、證據水平A）。需在短時間轉復房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動力學穩定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過7d以上者，藥物轉復成功率降低，此時胺碘酮常用作電復律的準備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉復，施行電復律，由此增加電復律成功機會，并減少電除顫次數，復律后又可減少房顫復發，維持穩定竇律第5頁，課件共25頁，創作于2023年2月

房顫的藥物處理策略為：

（1）將房顫轉復并維持竇性節律（節律控制）；

（2）不轉復房顫，控制心室率（室率控制）。第6頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.2

用于房顫后維持竇律：

目前胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇律的最常用的藥物。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優于其他抗心律失常藥物。國內研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%～71.8%。在維持竇律方面，胺碘酮明顯優于索他洛爾和Ⅰ類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的不良反應比較常見，但在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ類抗心律失常藥物。房顫復律后是否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發者或不用藥物不能保持竇律者，需長期用胺碘酮。對于初發房顫，不論自發終止或復律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長期應用應先進行效益－風險評估。胺碘酮不用于房顫的一級預防。第7頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.2

用于房顫后維持竇律：胺碘酮主要用于有明顯器質性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應用某個維持量仍有發作，可在短期內適當增加劑量（再負荷），以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房顫僅偶有發作，發作時頻率不快，且持續時間不長，不應視為失敗，可以繼續用原劑量維持。第8頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.3

用于控制房顫心室率：

房顫不能轉復為竇律或無需轉復時，應該將心室率控制到合理范圍。在無禁忌證患者，急性期首選的藥物是靜脈β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選。靜脈應用胺碘酮控制房顫心室率與地爾硫卓療效相當，低血壓發生率較少。在其他藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為Ⅱa類推薦。口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制。如果β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛（單獨或聯合應用）無效，房室結消融加起搏器也可選擇?？诜返馔m然也可以降低快速房顫的心室率，但長期應用可能有一定副作用，因此在歐美及我國處理房顫的建議中，實際推薦類別僅為Ⅱa。第9頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.4

在預激綜合征伴房顫中的應用：

小規模研究表明，靜脈胺碘酮對于預激伴房顫有效，但應注意靜脈用藥后也有心室率加快導致室顫的報道。由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限。此時電復律應作為首選。對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時選擇。血流動力學穩定的經旁路前傳的房顫患者應用胺碘酮為Ⅱb類推薦第10頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.5

在慢性心衰伴房顫中的應用：

胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，產生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應用胺碘酮行節律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對于重癥患者可靜脈給藥。慢性心衰合并無癥狀的房顫，衡量效益－風險比，應選擇控制心室率的策略。第11頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.6

在急性心肌梗死伴房顫中的應用：

房顫可并發于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時心肌對洋地黃較敏感，應慎用洋地黃控制心室率，僅作為Ⅱa類推薦，而此時靜脈應用胺碘酮減慢心室率為Ⅰ類推薦第12頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.7

與β受體阻滯劑聯合在房顫中的應用

胺碘酮與β受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對危險均可能較單用其一者低。用藥后心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而更明顯，但應監測心率變化。已有其他指征使用β受體阻滯劑的患者，發生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用β受體阻滯劑。第13頁，課件共25頁，創作于2023年2月1.8

與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯合在房顫中的應用：

臨床試驗發現，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復發者的生存率明顯高于復發者。其他血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也應有類似的效應。第14頁，課件共25頁，創作于2023年2月心衰+快速房顫：首選西地蘭第15頁，課件共25頁，創作于2023年2月在快速室性心律失常的應用

用于快速室性心律失常的急性期治療

在心臟驟停中可以改善電除顫效果

第16頁，課件共25頁，創作于2023年2月在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應用

急性冠狀動脈綜合征時，由于缺血性心電不穩定可出現室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇。心衰時由于交感張力上升，腎素－血管緊張素－醛固酮系統活動增加，導致心電活動不穩定，因此發生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯合應用，有可能表現出促心律失常作用，甚至發生尖端扭轉型室速。因此在心衰中應用胺碘酮要嚴觀察、勤隨訪，尤應避免發生低鉀血癥。

第17頁，課件共25頁，創作于2023年2月使用方法與劑量的建議

靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應根據心律失常的發作情況和患者的其他情況進行調節。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4d，應特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時應立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時間內發揮作用第18頁，課件共25頁，創作于2023年2月使用方法與劑量的建議大多數靜脈應用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服，從常規負荷量起始。如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識不清等）可以延長靜脈的使用時間直至具備口服的條件。第19頁，課件共25頁，創作于2023年2月室顫或無脈室速的搶救：在心肺復蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用藥不應干擾心肺復蘇和電除顫。室顫轉復后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內以1mg/min速度給藥；隨后18h以0.5mg/min速度給藥；第一個24h內用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.0～2.2g以內。第二個24h及以后的維持量根據心律失常發作情況酌情減量。第20頁，課件共25頁，創作于2023年2月惡性室性心律失常的預防：

用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復律后、β受體阻滯劑無效的非持續性室速、置入ICD后均需應用胺碘酮預防復發。起始負荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期內開始應用[68]，也可參考房顫的治療用量。維持量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應過分強調小劑量。對已置入ICD者，合并應用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發作次數，降低室速的頻率，使發作時的血流動力學變化易于耐受。第21頁，課件共25頁，創作于2023年2月房顫的治療與預防復發：

胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至總量10g。院外患者600～800mg/d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，5～7mg/kg靜脈注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持續靜脈滴注或分次口服，直至總量達10g。

口服預防陣發性房顫發作或進行電復律的藥物準備，可用較慢的負荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時增加劑量或延長負荷時間。電復律可在1周左右進行?？诜S持量一般為200mg，可根據病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。

胺碘酮控制房顫心室率時的靜脈用量方法與上述相似。第22頁，課件共25頁，創作于2023年2月藥物不良反應胺碘酮的藥理學特征復雜，作用多樣，故可引起多種不良反應。由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴重，也更難處理。大多數不良反應經過減量或停藥可以逆轉，胺碘酮是呋喃類結構含碘化合物，因此慢性應用可誘發甲減或甲亢，也能引起肺纖維化等心外副作用等。第23頁，課件共25頁，創作于2023年2月小結胺碘酮是目前應用最廣泛的一個抗心律失常藥物，它屬Ⅲ類作用為主的多通道阻滯劑，能終止各種室上性和室性快速心律失常，無論對自律性增加、觸發活性或折返激