關于惡心嘔吐機制與防治第1頁，課件共47頁，創作于2023年2月nausea

胃部的一種不舒適感,伴有嘔吐的強烈欲望

vomiting胃內容物從口腔內強力排出的過程,常伴有惡心手術后惡心嘔吐

postoperativenauseaandvomiting，PONV

第2頁，課件共47頁，創作于2023年2月

PONV是最為常見的麻醉并發癥Cohen等人的320733病例報告

PONV發生率處于20%～80%之間

過去60年里，因實驗設計和病人選擇不同

手術后24h內PONV發生率為36%

20世紀90年代中期,161個英語國家醫院調查

按此估計，英國每年有100萬人發生PONV發生率第3頁，課件共47頁，創作于2023年2月●約3/4病人最不希望PONV

●所有原因排名中,第1為手術后不能清醒,第2為惡心嘔吐害怕全身麻醉的原因分析Orkin調查發現第4頁，課件共47頁，創作于2023年2月防御性反射強烈不適感嚴重并發癥增加醫療支出PONV第5頁，課件共47頁，創作于2023年2月嚴重并發癥●脫水、電解質紊亂●吸入性肺炎●循環功能紊亂●外科并發癥如腹部傷口裂開、傷口內出血、眼球玻璃體脫落等

導致一定死亡率第6頁，課件共47頁，創作于2023年2月美國約占60%，歐洲約占30%最大的好處是手術周轉快、醫療費用低日間手術PONV決定術后留觀時間第7頁，課件共47頁，創作于2023年2月降低手術周轉率蘇醒時間延長(18～61min)

增加日間手術費用造成護理費用增加

USdaycarecentre,annualcost25～151萬$

增加病人誤工費用

術后第2天不能工作(16%)

Morris發現PONV對日間手術的影響第8頁，課件共47頁，創作于2023年2月目前制藥工業是促進PONV研究進展的最主要原因

新型止吐藥研發使得分析引起PONV的各種因素更困難第9頁，課件共47頁，創作于2023年2月

新型藥物發生率下降努力目標臨床意義顯著發生率為015%-20%發生率很難突破第10頁，課件共47頁，創作于2023年2月有助于實現目標●大樣本設計●定義各種相關因素●危險因素量化分析●多種止吐藥治療第11頁，課件共47頁，創作于2023年2月固定病人因素 發生PONV的可能性（%） 男性1 男性，術后使用阿片藥物 5.6 女性 6.7 男性，曾有PONV史 25.7 女性，術后使用阿片藥物 40.3 女性，曾有PONV史和術后使用阿片藥物 59.3 男性，曾有PONV史和術后使用阿片藥物 76.4 PalazzoandEvans，整形手術后24hPONV危險因素的前瞻性調查第12頁，課件共47頁，創作于2023年2月腸內環境變化抗菌素,內毒素機械感受器化學感受器內臟感受器迷走神經傳入纖維胃腸擴張炎癥損傷腦干內CRTZ化學感受器催吐區血液或腦脊液內的毒素變化麻醉性鎮痛藥,強心甙,麥角制劑,電解質紊亂,酸中毒,尿毒癥運動性惡心前庭迷路系統小腦高級中樞如邊緣系統和視覺皮層等視覺,味覺,嗅覺,疼痛,低血壓,缺氧,顱內壓增高嘔吐中樞位于延髓發生機制第13頁，課件共47頁，創作于2023年2月有關神經遞質乙酰膽堿組胺多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素5-羥色胺第14頁，課件共47頁，創作于2023年2月相關因素預測PONV固定因素可變因素準確率超過70%取決于是否與固定因素關聯

第15頁，課件共47頁，創作于2023年2月弱相關因素年齡體重焦慮程度強相關因素性別用藥和過去史固定因素病人因素

第16頁，課件共47頁，創作于2023年2月成人PONV發生率隨年齡增加而降低

Cohen:小于50歲:大于70歲的相對危險度為1.36

兒童PONV發生率還不清楚

Vance:12歲以下發生率是成人的2倍（39%:18%）

Rowley,Brown:3歲以下為20%～30%，3歲-12歲為42%～51%年齡弱相關因素第17頁，課件共47頁，創作于2023年2月觀點一:PONV和肥胖有相關性

肥胖可能改變麻醉管理方案面罩通氣時間延長、吸入性麻醉氣體在脂肪組織的儲蓄

觀點二:PONV和體重指數沒有相關性

Cohen的大樣本研究、Palazzo和Evans的固定危險因素分析研究均支持該觀點,研究中去除面罩通氣造成腹壓增高因素體重弱相關因素第18頁，課件共47頁，創作于2023年2月觀點一Palazzo和Evans的前瞻性研究并不認為手術前焦慮與惡心嘔吐有顯著性關系觀點二Quinn發現手術前焦慮和全麻后惡心有很大相關性，機制可能為兒茶酚胺誘導胃排空延遲或中樞性致嘔作用等焦慮程度弱相關因素第19頁，課件共47頁，創作于2023年2月強相關因素性別成年女性比男性更容易發生PONV（2～4倍）

青春期前或者老年人中并沒有性別差異第20頁，課件共47頁，創作于2023年2月Honkavaara

表明在黃體期需要更多的抗嘔吐藥物

Beattie

認為月經期PONV的發生率是其它時間的4倍，而以月經周期的第25～4天，PONV發生率最高

Coburn

發現血漿中峰值雌二醇水平與嘔吐的發生有相關性月經周期與PONV關系第21頁，課件共47頁，創作于2023年2月使用阿片類藥物或者有PONV病史可能比性別更為重要強相關因素用藥和過去史

有PONV病史(13.5%)沒有PONV病史(6.7%)2倍女性PONV術后用阿片類藥(59.3%)8倍+第22頁，課件共47頁，創作于2023年2月強相關因素用藥和過去史有PONV病史(25.0%)沒有PONV病史(1.0%)25倍男性PONV術后用阿片類藥(76.0%)76倍+第23頁，課件共47頁，創作于2023年2月容易導致PONV

腹腔病理性因素顱內壓增高咽下血液飽胃吸煙內環境紊亂其他因素第24頁，課件共47頁，創作于2023年2月麻醉因素手術因素

麻醉醫師手術部位

麻醉方法手術方式

麻醉藥物可變因素

第25頁，課件共47頁，創作于2023年2月PONV的發生率與麻醉醫師的經驗有關

缺乏經驗

維持較深麻醉

胃內充氣沒有進行胃內吸引麻醉醫師第26頁，課件共47頁，創作于2023年2月100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經阻滯

4.3%

脊麻

低血壓和高平面阻滯

13%～42%收縮壓低于80mmHg易致PONV

全身麻醉

取決于藥物

變動范圍大麻醉方法100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經阻滯

4.3%

脊麻

低血壓和高平面阻滯

13%～42%收縮壓低于80mmHg易致PONV

全身麻醉

取決于藥物

變動范圍大第27頁，課件共47頁，創作于2023年2月引起PONV最主要藥物是阿片類藥物全麻藥物不用嗎啡作術前用藥PONV發生率增加到3倍阿托品發生率下降近一半10mg嗎啡作術前用藥+第28頁，課件共47頁，創作于2023年2月依托咪酯硫噴妥鈉容易引起PONV氯胺酮異丙酚降低PONV發生率Martin異丙酚誘導+維持(18%)發生率明顯低于氟烷誘導+維持(34%）Borgeat異丙酚鎮靜劑量治療嚴重術后嘔吐，可明顯改善PONV（與對照組相比為81%:35%）,治療后30分鐘內有較高的復發率（28%）靜脈誘導藥物第29頁，課件共47頁，創作于2023年2月乙醚,環丙烷可能因血中兒茶酚胺高而易致PONV異氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷PONV的發生率相似，都較低氧化亞氮可能引起PONV,但幾乎沒有前瞻性研究支持這個觀點在使用阿片類藥物的手術中，氧化亞氮與PONV發生沒有關系作用于中樞性阿片受體,改變中耳的壓力,興奮交感神經,擴張胃腸道吸入麻醉藥嘔吐機制:第30頁，課件共47頁，創作于2023年2月本身不會造成PONV的發生用新斯的明逆轉后可能會導致PONV非去極化肌松藥第31頁，課件共47頁，創作于2023年2月手術因素不同手術部位，PONV的發生率有很大不同手術類型麻醉方法影響到PONV第32頁，課件共47頁，創作于2023年2月腹部手術為50%～60%耳部手術為40%～50%椎板切除術為67%二尖瓣置換術為67%腎臟手術為63%

兒童斜視矯正術為40%～80%腺樣體扁桃體切除術為36%～76%PONV發生率較高第33頁，課件共47頁，創作于2023年2月

●缺氧,低血壓,早期進食都與PONV相關但很少有研究認為單個因素有顯著性意義●使用嗎啡和運動后與發生PONV有很大關系可能也是日間手術后發生PONV的重要原因其他因素第34頁，課件共47頁，創作于2023年2月低危險度中、高危險度對手術病人進行PONV危險度評估除非有臨床需要,一般不作預防用藥考慮局麻和部位麻醉如必須全麻丙泊酚靜脈全麻術中給氧、靜脈水化1、預防性給藥中度：考慮單一藥物的預防治療或聯合治療法高度：考慮2-3種不同類別的抗嘔吐藥物聯合治療2、術后繼續給氧、吸清胃內容、應用NSAIDs止痛若出現PONV若出現PONV首選5-HT3受體拮抗劑<6h選擇與預防用藥不同類型的藥物>6h選擇各類藥物，多模式或復合用藥防治PONV的臨床策略第35頁，課件共47頁，創作于2023年2月理論上對有PONV傾向者,應預測并100%預防

需權衡

PONV的危險性與用藥后副作用的關系

Adriani等認為其他病人發生率僅3.5%,不需要常規使用抗嘔吐藥物對嘔吐后不可避免會發生誤吸如頜間結扎者,無論有無PONV傾向，均應預防性給藥預防PONV有不同建議第36頁，課件共47頁，創作于2023年2月●同時有中樞性和外周性的抗嘔吐作用阻滯CRTZ的多巴胺受體,增加低位食管括約肌張力并增強胃腸道的自律性●消除半衰期為3-4小時●預防性給藥應在手術結束時給予●主要副作用是椎體外系反應胃復安廣泛用于治療PONV30余年第37頁，課件共47頁，創作于2023年2月通過阻滯多巴胺受體而起到抗嘔吐作用,還有廣泛的抗組胺、抗毒覃堿、外周性的抗5羥色胺作用代表藥物有異丙嗪

●治療麻醉后頑固性嘔吐有效

●其抗嘔吐作用能持續至少4小時

●主要的副作用為椎體外系反應、過度鎮靜，在低血容量和老年病人中還易發生低血壓和心律紊亂吩噻嗪類藥物第38頁，課件共47頁，創作于2023年2月●具有拮抗多巴胺受體的作用●作為預防性抗嘔吐藥有較好效果●消除半衰期為2小時，最佳給藥時機為手術快結束時●副作用發生率較高，如手術后昏昏沉沉、椎體外系反應、焦慮好動、心律失常等丁酰苯類藥物代表藥物有氟哌利多第39頁，課件共47頁，創作于2023年2月副作用發生率較高：手術后昏昏沉沉、椎體外系反應、焦慮好動等、嚴重的是氟哌利多可能導致心律失常，病人出現QT間期延長及尖端扭轉的變化而致死2001年12月5日，FDA發表了關于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有當用其他一線藥物無效時才能使用氟哌利多。并提議所有病人在氟哌利多給藥前，均行12導聯的EKG檢查以判別是否有QT間期延長存在？并持續監測至給藥后3小時。警告發出后，氟哌利多在美國的使用量降到了原來的1/10，但在歐洲的應用仍很廣泛，然近期的研究都指向小劑量用藥

氟哌利多第40頁，課件共47頁，創作于2023年2月代表藥物為阿托品和東莨菪堿常與阿片類藥物用于術前用藥通過中樞產生抗嘔吐作用副作用為口干、視覺異常東莨菪堿對防治暈動癥是有效的對PONV的效果還不很清楚精神癥狀易發生在老年人中皮下注射能減少副作用，克服血漿半衰期短的不足抗膽堿能藥物第41頁，課件共47頁，創作于2023年2月苯甲嗪（cyclizine）對防治PONV有效副作用為口干和鎮靜，椎體外系反應的發生率極低抗組胺藥物第42頁，課件共47頁，創作于2023年2月●口服、肌肉或靜脈給藥●血漿半衰期為3小時●主要副作用是便秘、頭痛、靜脈給藥時的發熱感或沖擊感●可能比氟哌利多和胃復安效果好5羥色胺3