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TSZS007—2003氣體充裝資格許可申請書申請單位：申請日期：申請類別：國家質量監督檢驗檢疫總局制《氣體充裝資格許可申請書》封面

填寫說明申請單位:致；填寫申請單位向主管部門（如果存在）1申請類別：第一頁申請單位基本情況填寫與申請氣瓶充裝相關的單位基本情況。單位名稱：填寫申請單位的全稱，必須和封面申請單位的名稱完全一致。龍江、內蒙古等表示。填寫申請單位所在地的市（或者地、州、盟）市可不再填寫。所在區(縣)：縣)名稱。（地、區（縣、路（、號（村）等（同此。組織機構代碼：填寫單位向組織機構代碼管理部門申請取得的代碼，該具有其唯一性（本申請書有關組織機構代碼的含義及其填寫均同此。法定代表人：填寫申請單位合法的代表人，必須與營業執照一致。填寫與申請單位地址相應的郵政編碼。電話：填寫能夠與申請單位聯系的有效電話。傳真：填寫能夠與申請單位聯系的傳真電話。電子郵箱：填寫申請單位有效的電子郵箱。如果沒有，可不填?；ヂ摼W網址：填寫單位互聯網網址。如果沒有，可以不填此欄。份、私營、個體、外商獨資等。所屬行業：對目前還存在的行業系統或者某行業集團的，可填行業或者成立日期：填寫有關部門批準單位成立，使其具有合法地位的時間。開始工作日期：填寫批準申請的工作日期。首次申請，可不填寫。技術負責人：名等。如法定代表人與技術負責人是同一人，也必須填寫。單位總人數：填寫與申請項目相關的所有人員數。持證充裝人員數：填寫與申請項目相關的所有持證充裝人員數。固定資產：填寫與申請項目相關的辦公場地、設備等固定資產的價值。設施安裝單位名稱：稱。填寫與申請項目相關的特種設備安裝監檢單位全稱。申請代理單位名稱：取得相關認證認證項目：填寫認證的項目。工商部門頒發的營業執照或核準通知書；土地部門頒發的土地使用證；公安消防部門頒發的消防許可證或驗收合格證明；溶解乙炔氣充裝站應有安全生產監督管理部門批準建站的文件；檢驗報告；認證機構：填寫進行認證的具體單位或者機構。填寫取得認證有關證書的日期。認證有效期：填寫認證相關證書的有效期。第二頁申請充裝氣體充裝氣體品種：填寫永久氣體、液化石油氣、液化氣體、溶解乙炔氣。充裝氣體名稱：填寫充裝的氣體名稱，如：氧氣、氮氣、氬氣等；填寫。擁有氣瓶或罐車數：填寫氣瓶或罐車數量。申請人聲明與簽署表明申請人承諾應當履行的義務。2.1.8簽字。職務：填寫法定代表人在單位的具體職位，如董事長、經理等。申請代理人：填寫申請代理單位負責人。第三頁單位主管部門意見但申請單位必須在此欄內注明公章。主管部門負責人：主管部門法定代表人或者主管負責人簽字可不簽字。單位（公章：單位主管部門的行政公章，不允許用專用章代替。受理機關意見（指對申請的項目全部受理（指對申請的項目全部不受理；“同意受理下列充裝項目（指部分受理負責人：的有關要求決定。一般為安全監察機構的負責人或者主管負責人。受理編號：受理機構自編號。第四頁充裝單位基本人員情況填寫與申請許可項目相關的持證人員情況。包括技術負責人和質檢部門頒發資格證的充裝、安全管理等人員。作業項目：安全管理、技術負責人（2.1.19、充裝。姓名：填寫持證人員的姓名。身份證號碼：填寫身份證號碼。職稱：按技術員、助理工程師、工程師、高級工程師等相關職稱填寫。職務：填寫在充裝單位的職務。持證作業類別（方法：安全管理、氣瓶充裝。持證作業級別：可不填寫。第五頁充裝設備儀器情況備儀器和數量應該符合相應標準的規定。液化石油氣充裝站主要包括：儲罐、殘液罐、殘液回收裝置、充裝秤、復檢秤、可燃氣體報警器、氣瓶、罐車、液化氣烴泵等。永久氣體充裝站主要包括：余氣的處理設備、充裝設備、氣瓶、罐車等。溶解乙炔氣充裝站主要包括：可燃氣體報警儀、充裝設備、氣瓶等。液化氣體充裝站主要包括：的處理設備、充裝設備、氣瓶等。設備儀器名稱：填寫設備儀器的名稱。填寫設備儀器說明書上的型號。填寫設備儀器說明書上的規格。數量：填寫同一名稱、同一設備儀器能力的設備數。產地：填寫出產設備儀器的單位名稱。完好情況：填寫設備儀器的在用情況。第六頁備注：申請單位認為應該申明的事項及市局確認的充裝單位標識。其他有關事項申請書印制方式：申請書可在國家質量監督檢驗檢疫總局及河北特種設備A480統一印制。軟件填報建立數據庫，只能下載用一般文書格式進行填報。附有關證明復印件安裝監檢證書（新建；技術負責人學歷、職稱及身份證；充裝人員操作證及身份證；安全管理人員操作證及身份證。單位名稱所在國所在市（地）單位地址電話傳真電子郵箱互成立日期技術負責人持證充裝人員數組織機構代碼組織機構代碼代理單位地址組織機構代碼郵政編碼

申請單位基本情況所在省所在區（縣）法定代表人郵政編碼經濟類型開始工作日期單位總人數固定資產（萬元單位負責人單位負責人單位負責人聯系電話取得相關認證認證項目 認證機構

認證日期

認證有效期申請充裝氣體充裝氣體品種 充裝氣體名稱

氣體儲存能力

擁有氣瓶或罐車數（立方米） 設備名稱自有數托管數申請人聲明與簽署保證充裝安全，接受許可后的監督檢查。申請單位法定代表人：申請代理人：職務：日期：日期：單位主管部門意見主管部門負責人： 單位（公章） 日期：受理機關意見負責人： 日期：（專用章）受理編號：充裝單位基本人員情況作業項目 姓名 身份證號碼 職