制定護理計劃第一頁，共80頁。第八章護理程序

學習目標：能夠正確第一節(jié)與第二節(jié)1.概述護理程序的概念、特點及對護理實踐的指導(dǎo)意義。2.按順序迅速說出護理程序的基本步驟及各步驟的主要護理工作。3.列出收集資料的目的、內(nèi)容、來源、方法、種類。4.簡述整理資料步驟的主要護理活動。

護理程序護理評估第二頁，共80頁。第一節(jié)概述

一、護理程序的概念和特點（一）概念

護理程序（nursingprocess）是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決護理對象對現(xiàn)存或潛在的健康問題的反應(yīng)。護理程序同時也是一個綜合、動態(tài)、決策和反饋性的思維及實踐過程。

（二）特點1.以護理對象為中心2.循環(huán)的、動態(tài)的過程第三頁，共80頁。一、護理程序的概念和特點

（二）特點

1.以護理對象為中心2.循環(huán)的、動態(tài)的過程3.有理論依據(jù)

4.普遍適用性

5.組織性和計劃性6.人際互動性

7.創(chuàng)造性第四頁，共80頁。二、護理程序的發(fā)展史1955年赫爾（HallL）首先提出1961年奧蘭多（OrlandoIj）撰寫了1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一本權(quán)威性的《護理程序》教科書，提出護理程序有4個步驟：評估、計劃、實施和評價。1973年羅伊等護理專家提出護理診斷這一概念，從而將護理程序發(fā)展為1977年美國護理學會發(fā)表正式聲明，列為護理實踐的標準，使護理程序走向合法化。第五頁，共80頁。三、護理程序?qū)ψo理實踐的指導(dǎo)意義

（一）對護理對象的意義

1.使護理對象享受高水平的護理服務(wù)2.使護理對象獲得良好的情緒

（二）對護理專業(yè)的意義

1.促進護理專業(yè)發(fā)展2.推動護理教育改革3.提高護理管理水平

（三）對護理人員的意義

1.明確了護士角色2.提高了護士能力第六頁，共80頁。第一節(jié)概述四、護理程序基本步驟及其相互關(guān)系

護理程序基本步驟及其相互關(guān)系示意圖評估診斷計劃實施評價第七頁，共80頁。第二節(jié)護理評估

護理評估（assessment）是指有組織、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集資料并對資料的價值進行判斷的過程。

一、收集資料

（一）目的

1.明確護理對象所要解決的護理問題或護理需要

2.建立護理對象健康狀況的基礎(chǔ)資料3.為評價護理效果提供依據(jù)

4.為護理科研積累資料

第八頁，共80頁。一、收集資料

（二）內(nèi)容1.一般資料2.現(xiàn)在健康狀況3.既往健康狀況4.家族史直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別應(yīng)注意詢問是否患有同樣的疾病，以及與遺傳有關(guān)的疾病。

5.護理體檢的檢查結(jié)果

6.新近實驗室及其他檢查的結(jié)果

第九頁，共80頁。一、收集資料

（二）內(nèi)容

7.心理狀況

對疾病認識和態(tài)度，康復(fù)的信心，病后精神、行為及情緒的變化，應(yīng)激水平及應(yīng)對能力，自我概念與自尊，性格特征等。

8.社會文化狀況

職業(yè)與工作情況，目前享受的醫(yī)療保健待遇，家庭經(jīng)濟狀況及成員對護理對象的態(tài)度和對疾病的了解，社會支持系統(tǒng)狀況及社交狀況等。第十頁，共80頁。一、收集資料

（三）來源

1.護理對象（病人）是資料的主要來源。

2.與患者關(guān)系密切的人員

3.其他醫(yī)療保健人員4.患者個人的醫(yī)療文件5.醫(yī)療護理文獻第十一頁，共80頁。一、收集資料

（四）方法

1.觀察2.交談3.體格檢查4.閱讀第十二頁，共80頁。一、收集資料

（五）資料分類

1.按照資料的來源劃分（1）主觀資料（2）客觀資料2.按照資料的時間劃分（1）既往資料（2）現(xiàn)時資料第十三頁，共80頁。二、整理資料

（一）資料的分類

需將所收集的全部資料加以選擇，剔除與患者健康無意義或無關(guān)的部分。還需采用適當?shù)姆椒▽ζ溥M行分類，以便于能清楚地、迅速地從中發(fā)現(xiàn)問題。按MasLow的需要層次論；北美護理診斷協(xié)會（NANDA）提出的9種人類反應(yīng)；按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)。第十四頁，共80頁。（一）資料的分類

1.按MasLow的需要層次論（1）生理需要身高、體重、心率、呼吸、營養(yǎng)、排泄、飲食、活動等。如：呼吸道阻塞、水腫、電解質(zhì)紊亂、大小便失禁、疲勞等。（2）安全需要如在醫(yī)院陌生的環(huán)境中感覺寂寞無助、怕被人遺忘和得不到良好的治療和護理；手術(shù)前感覺緊張；對各種檢查和治療產(chǎn)生恐懼和疑慮；對醫(yī)護人員的技術(shù)不信任；以及擔心經(jīng)濟負擔等。（3）愛與歸屬的需要如護理對象想家、想孩子；孩子想媽媽，害怕孤獨，喜歡有人來探望。第十五頁，共80頁。（一）資料的分類

1.按MasLow的需要層次論（4）尊重（自尊與他尊）的需要

如因外貌受損而不想見人，怕別人看不起等。

（5）認知需要

如想了解自己的病情及疾病的性質(zhì)與轉(zhuǎn)歸。（6）審美需要

如當心疾病或疾病的治療手段會造成容貌與形體的改變。（7）自我實現(xiàn)的需要

如擔心住院影響工作或?qū)W習；失明、耳聾、失語、癱瘓、截癱等影響實現(xiàn)自己的理想等。第十六頁，共80頁。二、整理資料（一）資料的分類

2.按人類反應(yīng)型態(tài)分類北美護理診斷協(xié)會（NANDA）提出的護理診斷分類法（1）交換包括營養(yǎng)、排泄、呼吸、循環(huán)、體溫、組織的完整性等。

（2）溝通護理對象與他人溝通的能力。

（3）關(guān)系包括角色功能、親子關(guān)系、社會互動能力、家庭關(guān)系、性功能及性生活等項目。（4）價值包括個人的價值觀、信念、宗教信仰、人生觀及精神狀況。第十七頁，共80頁。二、整理資料（一）資料的分類

2.按人類反應(yīng)型態(tài)分類

（5）選擇包括個人家庭應(yīng)對壓力的能力、尋求健康所表現(xiàn)的行為及遵循行為。（6）移動（7）感知包括自我概念及感覺功能（聽覺、視覺、嗅覺、觸覺、味覺及位置感），有無絕望或無力感。

（8）認識包括對健康的認知能力、學習狀況和思考過程。

（9）感覺/情感包括有無疼痛、舒適、情緒狀況（焦慮、哀傷、恐懼、暴力、創(chuàng)傷后的反應(yīng)）。第十八頁，共80頁。二、整理資料

（一）資料的分類3.按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類

（1）健康感知—健康管理型態(tài)：（2）營養(yǎng)—代謝型態(tài)：（3）排泄型態(tài)：（4）活動—運動型態(tài)：（5）睡眠—休息型態(tài)：（6）認知—感知型態(tài)：第十九頁，共80頁。二、整理資料

（一）資料的分類3.按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類（7）自我感知—自我概念型態(tài)：（8）角色—關(guān)系型態(tài)：（9）性—生殖型態(tài)：

（10）應(yīng)對—壓力耐受型態(tài)：（11）價值—信念型態(tài)：第二十頁，共80頁。3.按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類

資料

分類

我已經(jīng)連續(xù)三天每睡好了我嘴里有一個洞我已經(jīng)連續(xù)四天沒有排大便了皮膚濕冷、蒼白，脈搏加快說話含糊不清，聽不清講什么不合作，不吃藥、打針服毒自殺第二十一頁，共80頁。二、整理資料（二）檢查有無遺漏（三）資料的核實

1.核實主觀資料主觀資料是患者的主訴，需用客觀資料對主觀資料進行核實。

2.澄清含糊的資料

第二十二頁，共80頁。三、分析資料

對資料進行分析的目的是發(fā)現(xiàn)健康問題，做出護理診斷。1.找出異常可以與正常值作比較；也可以與患者健康時狀態(tài)作比較，以發(fā)現(xiàn)異常所在；還需注意并預(yù)測潛在性問題。不僅要根據(jù)所學的基礎(chǔ)醫(yī)學知識、護理學知識、人文科學知識，熟練掌握各種正常范圍，還應(yīng)該考慮到人的個體差異性，根據(jù)不同年齡階段、不同背景條件，全面地進行比較。第二十三頁，共80頁。三、分析資料

2.找出相關(guān)因素和危險因素分析資料時應(yīng)對相關(guān)因素和危險因素也同時做出判斷。發(fā)現(xiàn)了異常所在后，護士應(yīng)進一步找出引起異常出現(xiàn)的相關(guān)因素是什么。有時患者無法說出具體原因，護士還可以從客觀資料中尋找答案。危險因素指患者目前雖處于正常范圍內(nèi)，但存在著促使其向異常轉(zhuǎn)化的因素。找出危險因素可以幫助護士預(yù)測今后患者可能發(fā)生什么問題。第二十四頁，共80頁。四、資料的記錄資料的記錄是完整護理評估的最后部分。1.記錄必須反映事實

2.客觀資料的描述應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語。3.記錄應(yīng)清晰、簡潔，避免錯別字。

4.記錄格式資料的記錄格式應(yīng)該符合以下要求：（1）能夠全面、準確、及時地反映護理對象的情況，符合醫(yī)療護理文件書寫的要求。（2）反映不同專科疾病的特點；（3）簡潔清楚一目了然；（4）方便護士記錄等。第二十五頁，共80頁。第三節(jié)護理診斷學習目標：能夠正確1.名詞解釋護理診斷現(xiàn)存的護理診斷潛在的護理診斷健康的護理診斷綜合的護理診斷合作性問題2.說出護理診斷的組成部分與陳述要求。3.解釋護理診斷與醫(yī)療診斷及合作性問題的區(qū)別。4.概述護理診斷的形成過程。5.簡述確立護理診斷的注意事項。第二十六頁，共80頁。第三節(jié)護理診斷

護理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于對個人、家庭和社區(qū)的現(xiàn)存/或潛在的健康問題及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。一、護理診斷的組成（一）名稱：是對護理對象健康狀況的概括性描述。一般常用改變、受損、缺陷、無效或低效等特定描述語。

（二）定義：是對護理診斷名稱內(nèi)涵的清晰、精確的描述和解釋，并以此與其他診斷相鑒別。一個護理診斷的成立必須符合其定義特征。

第二十七頁，共80頁。一、護理診斷的組成

（三）診斷依據(jù)：是做出該護理診斷的判斷標準。是患者存在這一護理診斷時必須存在的相應(yīng)的癥狀、體征以及有關(guān)病史，也可以是危險因素。

主要依據(jù)（此診斷必須具有的癥狀、體征及檢驗結(jié)果）、次要依據(jù)（對診斷的形成有支持意義但不一定存在，是診斷成立的輔助條件）。

體液過多：水腫，皮膚緊而亮。

第二十八頁，共80頁。一、護理診斷的組成

（四）相關(guān)因素：是指影響個體健康狀況，導(dǎo)致健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。1.疾病（病理）方面：如“體液過多”的相關(guān)因素可能是右心衰竭；

“清理呼吸道無效”的相關(guān)因素可能是呼吸道感染導(dǎo)致咽喉部水腫，分泌物多而粘稠、無力咳出。2.治療方面：

如行氣管插管上呼吸機的患者可以出現(xiàn)的“語言溝通障礙”問題；手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致疼痛而不敢用力咳嗽也可出現(xiàn)“清理呼吸道無效”。第二十九頁，共80頁。（四）相關(guān)因素

3.情境方面：涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習慣或角色等方面的因素。

如“營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量”是不良的飲食習慣，如晚餐進食過多、飽餐后靜坐或飲食結(jié)構(gòu)不合理，如脂類攝入過多等。

4.心理方面：指……，如“活動無耐力”可以因病后患者處于較嚴重的抑郁狀態(tài)而導(dǎo)致。5.年齡方面指在成長發(fā)展過程中與年齡相關(guān)的因素，包括認知、生理、心理、社會、情感的發(fā)展狀況。如老年人發(fā)生便秘，常與活動少、腸蠕動減慢有關(guān)。第三十頁，共80頁。

一、護理診斷的組成4.相關(guān)因素護理診斷的相關(guān)因素往往不只一個方面，可以涉及多個方面，即一個護理診斷可以有若干個相關(guān)因素。確定相關(guān)因素是為護理措施的制定提供依據(jù)。

同一個護理診斷因相關(guān)因素的不同，需要采取的護理措施也不同。第三十一頁，共80頁。二、護理診斷的陳述

（一）三部分陳述即PSE公式。P—健康問題（problem）即護理診斷的名稱。S—癥狀或體征（symptomsorsigns），也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。

E—原因或危險因素（etiology）即相關(guān)因素。例如：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量（P）：肥胖（S），與攝入量過多有關(guān)（E）

體液過多：腹水、下肢水腫，與肝功能減退、門靜脈高壓引起的鈉水潴留有關(guān)第三十二頁，共80頁。二、護理診斷的陳述

（二）二部分陳述

PE或SE公式，只有護理診斷名稱和相關(guān)因素或只有癥狀、體征與相關(guān)因素。有體液不足的危險：與大量利尿有關(guān)。便秘：與截癱不能活動有關(guān)。

（三）一部分陳述

只有P，這種陳述方式用于健康的護理診斷。如“母乳喂養(yǎng)有效”、“潛在的社區(qū)應(yīng)對增強”等。

書寫時：第一部分是護理診斷的名稱，后為冒號：第二部分是癥狀和體征及對引起問題的相關(guān)因素（原因）的描述，常用連接詞為“與……有關(guān)”。第三十三頁，共80頁。

三、護理診斷的類型（一）現(xiàn)存的：指護理對象目前已存在的健康問題（評估時護理對象正感到的不適或存在的反應(yīng)）。用PSE或SE公式陳述。（二）潛在的：指護理對象目前尚未發(fā)生，但有危險因素存在，若不加以預(yù)防處理，就一定會發(fā)生的問題。用PE公式陳述。（三）健康狀態(tài)的：指個人、家庭和社區(qū)人群具有的能進一步提高健康水平的臨床判斷，護理對象表示希望保持或增進的。如“執(zhí)行治療方案有效”。

（四）綜合的：是指一組由某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護理診斷。如強暴創(chuàng)傷綜合征：只有“P”。第三十四頁，共80頁。四、護理診斷與合作性問題（潛在并發(fā)癥）

合作性問題（潛在并發(fā)癥）是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護理人員進行監(jiān)測并與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少發(fā)生的問題。陳述時，常冠以“潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，PC）”，例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克；PC：心律不齊。

護理重點在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。如“PC：出血性休克”，這一診斷提醒護士，這個患者可能正在出現(xiàn)這種并發(fā)癥，或者是有發(fā)生這種并發(fā)癥的危險。第三十五頁，共80頁。四、護理診斷與合作性問題（潛在并發(fā)癥）

健康問題護士能否獨立制定措施以解決問題護理診斷是否需要醫(yī)生和護士共同干預(yù)護士獨立采取措施解決問題需要合作性問題執(zhí)行醫(yī)囑和監(jiān)測病情能否第三十六頁，共80頁。四、護理診斷與合作性問題（潛在并發(fā)癥）并非是所有并發(fā)癥都是合作性問題，如果是護士能獨立提供護理措施，并能預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的是護理診斷，護士不能預(yù)防和獨立處理的是合作性問題。在書寫合作性問題時，須寫上潛在并發(fā)癥或PC：有了這部分才能說明此情境是需要護士參與干預(yù)的，否則就會被人誤認為是醫(yī)療診斷。

五、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第三十七頁，共80頁。五、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點醫(yī)療診斷

護理診斷

臨床判斷對象是對個體病理生理變化的

一種臨床判斷

描述的內(nèi)容描述的是一種疾病或病理狀態(tài)決策著醫(yī)療人員職責范圍在醫(yī)療職責范圍內(nèi)進行適應(yīng)范圍適應(yīng)于個體的疾病數(shù)量數(shù)目較少是否變化問題狀態(tài)一旦確診一般不會改變

多是現(xiàn)存的

第三十八頁，共80頁。六、護理診斷形成過程

資料有無遺漏、進行核實與標準比較（正常值與正常時狀態(tài)）綜合歸類初步診斷找出相關(guān)因素或危險因素根據(jù)診斷依據(jù)確定問題

確定相關(guān)因素或危險因素

整理資料按需要將資料進行分類整理分析資料分析問題形成護理診斷/問題的描述第三十九頁，共80頁。七、確立護理診斷的注意事項

1.應(yīng)使用統(tǒng)一的護理診斷名稱

使用NANDA認可的護理診斷名稱，有利于護理人員之間交流和探討、與國際接軌、護理教學的規(guī)范。

2.護理診斷應(yīng)是由護理措施能夠解決的問題。

3.一個護理診斷針對一個健康問題，并且應(yīng)規(guī)范化。

4.護理診斷的相關(guān)因素或危險因素部分必須明確才能為制定合理的護理措施提供指南。如，感知改變：耳聾，與用藥有關(guān)（原因不明確）第四十頁，共80頁。七、確立護理診斷的注意事項5.貫徹整體觀念在考慮患者的問題時應(yīng)全面，對列出的護理診斷、護理診斷的依據(jù)和相關(guān)因素都應(yīng)該體現(xiàn)整體的觀念。

6.書寫相關(guān)因素時，避免使用可能引起法律糾紛的詞句

例：皮膚完整性受損：與護士未給護理對象及時翻身有關(guān)，應(yīng)“與長期臥床、組織受壓有關(guān)”。

7.避免價值判斷

社交障礙：與道德欠佳和人緣不好有關(guān)。社交障礙：與退休和喪偶有關(guān)。8.有關(guān)“知識缺乏”的陳述第四十一頁，共80頁。第四節(jié)護理計劃學習目標：能夠正確

1.敘述制定護理計劃的過程。

2.簡述護理診斷的排序原則及注意事項。

3.預(yù)期目標的陳述要求與制定目標的注意事項。

4.護理措施的類型及制定護理措施的注意事項。

5.名詞解釋：護理計劃預(yù)期目標首優(yōu)問題中優(yōu)問題

獨立性護理措施合作性護理措施

6.制定一份護理計劃，做到格式規(guī)范、內(nèi)容可靠、資料完整、書面整潔、符合書寫標準要求達60%以上。第四十二頁，共80頁。第四節(jié)護理計劃

護理計劃（nursingplanning）是依據(jù)確定的護理診斷，設(shè)計如何滿足患者的需要，維持和促進患者功能的動態(tài)決策過程。一、護理計劃的種類

1.入院護理計劃初步制定出護理計劃。在實施中不斷修改，逐步加以完善。

2.住院護理計劃更具體、更個體化。3.出院護理計劃第四十三頁，共80頁。二、制定護理計劃的過程

（一）排列護理診斷的順序

1.排列順序

（1）首優(yōu)問題（high-priorityproblem）:指直接威脅患者生命，需立即解決的問題。急危重患者在緊急狀態(tài)下，常可能同時存在多個首優(yōu)問題。

（2）中優(yōu)問題（medium-priorityproblem）:指雖然不直接威脅患者的生命，但給其精神上或軀體上帶來極大的痛苦，對健康構(gòu)成威脅的問題。（3）次優(yōu)問題（low-priorityproblem）:指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題。這些問題往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決。第四十四頁，共80頁。（一）排列護理診斷順序

2.排序原則及注意事項（1）按照Maslow的需要層次論排序。嚴重性排序（2）了解護理對象對解決問題的意愿（3）分析和判斷護理診斷之間的關(guān)聯(lián)性界定排序

（4）護理診斷順序的可變性護理診斷的先后順序不是固定不變的，是隨著病情的發(fā)展而變動。（5）“有…危險”的護理診斷和“PC”的排序雖然目前沒有發(fā)生，但并不意味著不重要。有時常常被列為首優(yōu)問題而需立即采取措施或嚴密監(jiān)測。

（6）護理診斷的順序，并不意味著只有前一個護理診斷完全解決之后，才能開始解決下一個護理診斷。第四十五頁，共80頁。（二）確定預(yù)期目標（護理目標）護理目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感/感覺的改變。每一個護理診斷可同時存在多個目標。目標：患者3天內(nèi)能夠：①說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素。②學會減輕排便時疼痛的方法。③自訴在排便時疼痛減輕。④保證每1-2天排便1次。

意義：可以明確護理工作的方向，指導(dǎo)護士為達到目標中期望的結(jié)果去計劃護理措施，并且對護理工作效果進行評價時，可以將目標作為評價標準。第四十六頁，共80頁。（二）確定護理目標（預(yù)期目標）1.目標分類護理目標可分為短期目標和長期目標兩類：

（1）短期目標指在相對較短的時間（一般指一周內(nèi)）內(nèi)可達到的目標。

24小時內(nèi)患者排出大便；2天內(nèi)患者能夠順利咳出痰液等。

（2）長期目標指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標。

化療期間患者不發(fā)生感染。

第四十七頁，共80頁。（二）確定護理目標（預(yù)期目標）

2.陳述方式

主語：指護理對象或護理對象的任何一部分，在目標陳述中可省略，但句子的邏輯主語必須是護理對象。

謂語：指護理對象將要完成的行為，用行為動詞來陳述。患者敘述什么、做什么，必須是可觀察到，如“能夠做到”、“說明”、“行走”等。

行為標準：指主語的行為動作應(yīng)達到的標準或水平。這個標準要求是可以測量或評價的。包括時間、距離、速度、次數(shù)等。

時間狀語：指主語完成該行為動作所需的時間。

條件狀語：指主語完成該行為動作所必須具備的條件狀況。第四十八頁，共80頁。（二）確定護理目標（預(yù)期目標）例1：8小時內(nèi)（時間狀語）患者（主語）能自行（條件狀語）排尿（謂語）200ml（行為標準）。例2：5月9日前（時間狀語）患者能自行運用拐杖（條件狀語）在走廊上來回走（謂語）約100米（行為標準）。還可以用……表現(xiàn)為……陳述。例3：住院期間患者能夠保持活動水平，表現(xiàn)為活動時心率、血壓、正常，氣促消失。例4：3天內(nèi)患者減少了感染的危險，表現(xiàn)為：白細胞正常、不發(fā)熱，有感染的癥狀能夠及時報告。第四十九頁，共80頁。（二）確定護理目標（預(yù)期目標）

3.制定目標的注意事項（1）目標的主語，必須是患者或患者的一部分

目標應(yīng)是護理活動的結(jié)果，而非護理活動本身。（2）目標必須切實可行，有據(jù)可依，目標主體能夠做到根據(jù)醫(yī)學、護理學知識，個人臨床經(jīng)驗及患者的成長與發(fā)展狀況、健康狀況；可能獲得人或物的資源。

（3）目標應(yīng)有明確的針對性一個預(yù)期目標只能針對一個護理診斷，一個護理診斷，可有多個預(yù)期目標。

（4）目標應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)目標被醫(yī)療人員認同且支持，以免醫(yī)護間目標沖突。第五十頁，共80頁。（二）確定護理目標（預(yù)期目標）3.制定目標的注意事項

（5）目標必須具體、可觀察、可測量、可評價

目標使用可測量、可觀察到的行為動詞，來描述期望的行動或行為：如辨認.描述.執(zhí)行.說出.行走.站立.討論.參與等。避免使用含糊、不明確的詞語，如接受、了解、知道、熟悉、掌握等。

（6）一個目標使用一個動詞如果需要寫兩個動詞，請分成兩條寫。患者3天內(nèi)能①說出胰島素對糖類代謝的作用機能。②自己注射胰島素。第五十一頁，共80頁。

（二）確定護理目標（預(yù)期目標）3.制定目標的注意事項（7）確定的目標中至少有一項是用以解決、促進或控制問題本身例如：護理診斷“營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與飲食習慣、身體活動不多有關(guān)”。目標：患者：①能改善飲食習慣②愿意每天參加有氧運動體操課③每周減輕體重0.5kg，直至體重降至59至65kg之間。

（8）目標應(yīng)有時間限制

預(yù)期目標應(yīng)注明具體時間，如：3天內(nèi)、2小時內(nèi)，出院時等，為確定何時評價提供依據(jù)。第五十二頁，共80頁。（二）確定護理目標（預(yù)期目標）

3.制定目標的注意事項（9）關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標

是合作性問題，護理措施往往無法阻止其發(fā)生，護士的主要任務(wù)在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。目標可以這樣敘述：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合救治。如“PC：出血性休克”目標應(yīng)是“及時發(fā)現(xiàn)休克的發(fā)生并積極配合救治”。不能寫成“住院期間患者不發(fā)生休克”。第五十三頁，共80頁。

（三）制定護理措施(nursinginterventions)

護理措施是實現(xiàn)預(yù)期目標的護理活動及其具體實施方法。護理措施的制定是建立在護理診斷陳述的相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，運用知識和經(jīng)驗作出決策的過程。也稱為護囑（nursingorder）。1.護理措施的類型獨立性護理措施指護士應(yīng)用自己的專業(yè)知識及技能獨立完成的護理活動，即護囑（又稱護理處方）。

依賴性護理措施指護士執(zhí)行醫(yī)囑的護理活動。

協(xié)作性護理措施指護士與其他醫(yī)療小組人員共同合作完成的護理活動。措施的內(nèi)容主要包括第五十四頁，共80頁。（三）制定護理措施2.制定護理措施的注意事項（1）護理措施必須具有一定的理論依據(jù)，保證護理對象的安全

護士應(yīng)具有循證護理理念：循證護理(evidence-basednursingEBN)：以有價值、可信的科學研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題、尋找并應(yīng)用證據(jù)，對患者實施最佳的護理。禁止將沒有科學依據(jù)的措施用于護理對象，護理措施應(yīng)保證護理對象的安全。第五十五頁，共80頁。（三）制定護理措施2.制定護理措施的注意事項（2）護理措施應(yīng)有針對性

針對護理診斷提出的相關(guān)因素而訂，其目的是為了達到預(yù)期目標。一個護理目標可通過幾項護理措施來實現(xiàn)。（3）護理措施必須切實可行、因人而異

應(yīng)考慮3方面的情況：

A.護理對象及其家屬的具體情況，如年齡、職業(yè)、認知情況等。

B.護士執(zhí)行措施的情況，如人員配備、知識水平和技術(shù)的成熟度等。C.醫(yī)療水平及病區(qū)現(xiàn)有的條件、設(shè)施、設(shè)備等。

第五十六頁，共80頁。（三）制定護理措施

3.制定護理措施的注意事項

（4）與其他醫(yī)療措施協(xié)調(diào)一致（5）護理措施應(yīng)明確、具體、具有可操作性

一項完整的護理措施應(yīng)包括：日期、具體做什么、怎樣做、執(zhí)行時間和簽名。使護士和護理對象均能準確、容易執(zhí)行。

（6）鼓勵護理對象參與制定護理措施

第五十七頁，共80頁。（四）構(gòu)成護理計劃護理計劃是將護理診斷、目標、措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護理文件。應(yīng)體現(xiàn)個體差異性，一份護理計劃只對一個患者的護理活動起指導(dǎo)作用。還應(yīng)具有動態(tài)發(fā)展性，隨著患者病情的變化、護理效果的優(yōu)劣而補充調(diào)整。

護理計劃單科別姓名病室床號住院號日期診斷目標措施評價簽名第五十八頁，共80頁。第五節(jié)護理實施

學習目標：能夠正確說出1.護理實施過程。2.護理記錄的內(nèi)容、格式與要求。第五十九頁，共80頁。第五節(jié)護理實施

實施（implementation）是將護理計劃付諸行動，實現(xiàn)護理目標的過程。所有護理問題都要通過實施各種護理措施得以解決。護士具備豐富的專業(yè)知識，具備熟練的操作技能、良好的人際溝通能力、合作能力和應(yīng)變能力。

一、實施前準備執(zhí)行和完成護理計劃者：一般由分管護士直接為護理對象提供護理，并與其他醫(yī)護人員合作實施；患者及其家屬共同參與護理。第六十頁，共80頁。一、實施前準備

（一）實施前思考即“五個W”。1.做什么（what）

（1）評估患者目前的健康狀況，審閱護理計劃，以保證實施的各項措施與患者目前情況相符合、合適、科學、安全；（2）將準備實施的措施進行組織雖然在護理計劃中措施對應(yīng)著各自的護理診斷，但實施時，每一次接觸患者，護士要執(zhí)行多個措施，而且這些措施可能對應(yīng)著不同的護理診斷，因此在實施前應(yīng)將措施進行組織。2.誰去做（who）

分析實施計劃所需要的護理知識與技術(shù)，患者的情況等，確定某些護理措施是由護士本人做/協(xié)作、其他醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬。第六十一頁，共80頁。一、實施前準備

（一）實施前思考3.怎樣做（how）

實施時使用什么技術(shù)或技巧以及用物、設(shè)備等；對需進行的各項操作過程或儀器設(shè)備的使用方法，及其操作步驟應(yīng)進行回顧；操作前要預(yù)測可能會發(fā)生的問題、并發(fā)癥或意外等，可采取哪些預(yù)防措施，一旦發(fā)生，應(yīng)如何應(yīng)對。4.何時做（when）最有效，故選擇執(zhí)行護理措施的時機。

5.在何地做（where）

在治療室還是在所在病房，對于涉及患者隱私的操作，應(yīng)選擇單人房間。第六十二頁，共80頁。一、實施前準備（二）實施前工作1.重新評估

2.檢查和修改護理計劃3.準備實施護理措施所需要的知識和技能4.決定是否需要其他人員的幫助5.準備護理對象及環(huán)境應(yīng)讓護理對象了解將要接受哪項護理措施？使用哪些設(shè)備？結(jié)果會怎樣？而且最好在護理對象愿意或同意的情況下進行。第六十三頁，共80頁。二、實施護理計劃（一）實施內(nèi)容及要求1.將計劃的護理活動加以組織，措施落實。2.執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護理有機結(jié)合。3.解答護理對象及其家屬的咨詢問題。4.及時評價實施的質(zhì)量、效果，觀察病情，處理突發(fā)急癥。5.繼續(xù)收集資料，及時、準確地完成護理記錄，不斷補充和修正護理計劃。6.與其他醫(yī)務(wù)人員保持良好關(guān)系，做好交班工作。第六十四頁，共80頁。二、實施護理計劃

（二）實施常用方法（角色）1.操作2.管理3.咨詢

4.教育

5.指導(dǎo)

6.溝通

7.記錄

8.報告第六十五頁，共80頁。三、實施后記錄

（一）目的1.便于其他醫(yī)務(wù)人員了解護理對象的健康問題及其進展情況。2.作為護理工作效果與質(zhì)量檢查的評價依據(jù)。3.可為下一步治療護理提供可靠依據(jù)，為護理科研提供資料、數(shù)據(jù)。4.為處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù)，未作記錄的護理活動等于沒有做。

5.是護士辛勤工作的最好證明。第六十六頁，共80頁。三、實施后記錄

（二）內(nèi)容

患者的健康問題（各種癥狀、體征，器官功能、心理狀況等）采取的護理措施措施實施后患者和家屬的反應(yīng)及護士觀察到的效果患者出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化，所采取的臨時治療、護理措施。第六十七頁，共80頁。三、實施后記錄

（三）格式

1.以問題為中心的記錄（POR）SOAPIE格式S=主觀資料患者、家屬或相關(guān)人員所提供的資料。O=客觀資料A=評估對主、客觀資料分析整理后的資料。P=計劃將要對患者實施的治療和護理措施。I=干預(yù)實際執(zhí)行的護理措施。E=評價護理措施實施后，對護理效果以及護理對象存在問題的評價。第六十八頁，共80頁。（三）記錄的格式2.要點記錄表格

記錄中包括資料（D）、措施（A）和反應(yīng)（R）。

記錄的要點可以是下面任何一部分：①護理診斷；②患者目前所關(guān)注的事物或其行為；③患者狀況或行為的重要改變；④患者治療中有意義的事件。

D=資料支持所陳述要點的資料及護士對患者觀察所獲得的相關(guān)資料。要點：

A=措施針對要點所立即采取的或?qū)⒁扇〉拇胧约皩δ壳八鶎嵤┯媱澋脑u價。R=反應(yīng)患者對治療或護理措施的反應(yīng)。

第六十九頁，共80頁。（三）護理記錄的格式3.問題、干預(yù)、評價系統(tǒng)記錄表格（PIE）又稱評估、問題、干預(yù)、評價（APIE）系統(tǒng)記錄表格，

將POR與APIE綜合應(yīng)用。

A=評估

P=問題羅列患者存在的問題（護理診斷）。它是APIE記錄方法中重要的組成部分，所涉及問題的名稱和數(shù)目均應(yīng)在記錄