微創手術(shǒushù)的應用及并發癥處理第一頁，共42頁。（優選）微創手術(shǒushù)的應用及并發癥處理第二頁，共42頁。PPH術的合理應用第三頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（一）PPH概述(ɡàishù)PPH(procedureforproplaseandhemorrhoids)術，又稱stapledhemorroidopexy，即痔上黏膜環切術，又稱吻合器痔切除術或肛墊懸吊術，是意大利學者Longo等在1998年報道的直腸下端黏膜及黏膜下層組織環行切除治療Ⅲ、Ⅳ度環形脫垂性內痔的新方法。基于痔現代概念的解剖生理學上“肛墊”學說的提出，產生了這種革命性突破的手術方法。

第四頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用其理論依據是通過特制的吻合器在痔的上方環行(huánxíng)切除環形直腸黏膜脫垂帶及黏膜下組織，對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。另外，肛墊上提后，恢復了肛管黏膜與括約肌的正常局部解剖結構，可改善肛門的自控功能，降低肛管內壓，調整內、外括約肌的活動。同時減弱糞便通過肛門時的剪力，從而消除糞塊創傷性撞擊肛墊所致的出血。相對于傳統痔手術法，它具有符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術時間短、術后疼痛小、病人恢復快等優點而在國際上得到了廣泛應用。

第五頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用國內中山醫院(yīyuàn)姚禮慶教授2000年7月率先開展此手術。截止2007年，全世界已累計完成PPH術15萬例，我國完成的總量也超過了50000例次。第六頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用但在臨床推廣的十年左右時間內，還是有較多并發癥發生的報道。DavideLomanto等對7年里治療的495例患者中的300進行了超過12月隨訪，結果表明：黏膜環切釘合術治療痔病是一種安全方法，在減少疼痛，降低并發癥發生率優于傳統痔切除術。而一些系統回顧和薈萃分析表明，PPH術后復發率比傳統痔切除術要高（一年內為5.7%:1%,一年以上(yǐshàng)為8.5%:1.5%）。TjandraJJ等的一項系統回顧表明有％發生術后并發癥。另一項研究指出，PPH術后有％患者需接受再次入院行外科手術，大多是由于出血、疼痛和尿潴留。第七頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用分析手術并發癥產生的原因，總結并發癥的預防和處理(chǔlǐ)就成為了臨床上急需研究解決的課題之一。第八頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（二）PPH術前常規檢查術前行(qiánxínɡ)肛指檢查初步排除直腸腫物等術前常規行纖維結腸鏡檢查。一方面可明確混合痔的診斷，另一方面排除其他出血原因。術前進行常規生化檢查，排除凝血功能障礙等因素，減少術后大出血的發生。

第九頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（三）PPH術適應癥與禁忌癥適應癥Ⅲ、Ⅳ度環形內痔或以內痔脫出為主的Ⅲ、Ⅳ度環形混合(hùnhé)痔，以及明顯的痔伴有直腸黏膜脫垂者引起的出口梗阻性便秘。禁忌癥孤立痔、單發痔、術后切除創傷小，術后愈合快，不需行PPH；反復脫出致脫出物硬化、纖維化，并疑有其他病理改變者；合并肛門狹窄者，勉強插入擴張器可損傷內括約肌；女性直腸陰道壁薄弱時，術中荷包縫合或吻合器激發時易損傷陰道壁，導致直腸陰道瘺；直腸全層脫垂者。第十頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（四）PPH術注意事項：嚴格掌握手術適應癥與禁忌癥；充分做好術前準備。術前須對患者進行認真的檢查，排除凝血功能障礙；常規的進行腸道準備，為了預防感染(gǎnrǎn)，術前應排空腸道內糞便從而減少糞便對手術野的污染。口服抗生素減少腸道內細菌數量，以減少術后早期肛門部疼痛不適癥狀。術后在患者進食后，可用軟化大便藥物和直腸黏膜保護劑，以減少大便對于吻合口的摩擦而致出血。第十一頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用荷包縫合數量。如果脫垂程度較輕，一般做一個荷包縫合即可。若脫垂程度在3cm以上(yǐshàng)，做兩個荷包縫合，可以保證切除足夠的寬度和切除的均勻性。根據脫垂的程度調整兩個荷包間距，間距越大，切除組織越多，一般兩個荷包間距在。荷包縫合的位置和距離第一個荷包縫合的位置一般在齒線上4cm左右，第二個荷包的位置根據脫垂的程度而定，脫垂的程度越重，相對的位置越低一些，吻合口應在齒線上2cm左右。荷包位置太高向上懸吊牽拉作用減弱；位置過低傷及肛墊，術中和術后易出血，術后精細控便能力受損，術后可出現感覺性大便失禁；肛門不適等癥狀較多，甚至引起頑固性肛門疼痛。第十二頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用荷包縫合的深度荷包縫合應當沿粘膜下層的間隙進行，如果太淺，僅縫合黏膜層，向下牽拉庤核進入釘倉時易致黏膜撕脫，導致黏膜切除圈不完整，影響痔核回納效果；縫合太深則易致括約肌損傷，造成吻合口狹窄、排便障礙。縫合應連續，不留間隔。收緊荷包線結扎時不宜過緊，否則使荷包緊緊(jǐnjǐn)綁于吻合器中心桿，影響荷包牽拉。第十三頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用吻合口出血的預防吻合器激發后應保持關閉狀態約20s左右，有利于好止血，退出吻合器后必須認真檢查吻合口是否(shìfǒu)有活動性出血，在取出吻合器時先逆行旋轉半圈后再取出，不可強行取出。若遇阻力可將吻合器與肛管擴張器一并取出，避免撕裂吻合口；若發現吻合口出血應對出血部位縫扎止血。術畢肛管置入紗條引流以利于觀察術后出血情況。對女性患者，牽拉線應避免位于直腸前壁，并在關閉吻合器擊發前檢查陰道后壁，防止陰道后壁損傷，導致術后直腸陰道瘺。第十四頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（五）典型病例第十五頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用患者女性，54歲，因“肛門有物外脫伴便血3O年、肛旁溢膿時作1年”入院入院查體示：肛周可見環狀皮贅，肛門鏡示痔區黏膜明顯充血、增大，以左側、右前、右后為主，黏膜表面糜爛；截石位9點距肛旁見一外口，捫及硬索明顯通向后腳，肛管內可觸及內口在齒線附近。入院后檢查血常規、肝腎(ɡānshèn)功能、凝血功能正常，心電圖正常。第十六頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用術中患者取俯臥位，麻醉后擴肛，肛門松弛后將肛管擴張器插入肛管內，用碘伏棉球消毒肛管，探針用沿肛瘺外口探尋內口，并檢查有無支管，沿瘺外口將瘺管組織切除，縫合瘺管內口。在齒狀以上處做一荷包，輕輕收緊荷包縫合線，用手指檢查荷包均勻。將PPH吻合器旋開到最大限度，將其頭端伸入至荷包縫合線上方后將荷包線打結。使用配套的鉤線器通過PPH吻合器側孔將打結后的荷包線鉤出，旋緊吻合器時持續牽拉荷包縫合線，待指示刻度到安全域的底端時擊發吻合器，聽到“喀嚓(kāchā)”聲響，即吻合器切割吻合完成，保持其在關閉狀態20s，旋開、取出吻合器，檢查吻合口無出血滿意后從肛門塞入止血棉塊，手術完畢。第十七頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用術后2h出現大量(dàliàng)鮮紅色血便，立即行手術止血。術中發現吻合口左側有一搏動性出血點，予以用絲線“8”字縫扎后血止。術后予以抗炎止血，患者無明顯不適，術后第2天進流質，第3天出院。第十八頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（六）名家院士點評PPH痔是人類常見病，傳統(chuántǒng)上曾認為是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢淤血、擴張和迂曲形成的柔軟靜脈團，即靜脈曲張學說。1975年Thomson首次提出肛墊學說，認為痔是人體的正常解剖結構，位于肛管內齒狀線上方寬約～的環狀組織帶，通常稱做痔區，該區為一高度特化的血管性襯墊，稱為肛管血管墊，簡稱肛墊，由靜脈或稱靜脈竇、結締組織及Treitz肌三部分組成，其功能是閉合肛管及協助肛門的精細排便功能，這一理論奠定了痔的現代概念基礎。第十九頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用1994年Loder等進一步提出內痔(nèizhì)發生的肛墊下移學說。目前普遍接受的概念是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊成為痔，只有出現癥狀的痔需要治療。隨著概念的變化，對重度痔的治療也發生了變化，以往由于認識等方面的問題，手術通常將痔核切除，同時破壞了肛墊結構，更由于術后疼痛、愈合時間長、排便失禁等并發癥阻礙了手術的廣泛應用。基于肛墊下移學說，Longo等提出了痔病的革新療法—PPH手術，由于此方法理論上的合理性及技術上的可操作性，迅速得到了推廣。第二十頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用PPH手術在傳統痔治療方法(fāngfǎ)之外提供了新的選擇，被認為是痔手術發展的一個里程碑，然而由于其術中術后并發吻合口出血、尿潴留、肛門墜脹感、肛門疼痛、肛管感染、吻合口狹窄等并發癥。如何防止處理好并發癥成為廣大手術醫生的難題。第二十一頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用減少術中術后并發癥的關鍵在于掌握適應癥，目前按照意大利結直腸外科指南，PPH僅限用于Ⅲ～Ⅳ度痔瘡；臨床醫生的經驗與器械操作的熟練程度也與手術的成敗密切相關；PPH看似一個簡單的手術，但要獲得理想的治療效果，首先，必須是專業的肛腸外科醫生，在大量的傳統的肛門病手術經驗上，其具備了對肛管直腸疾病的理論及實際的認識，在手術過程中如出現意外，才能采取有效的應對措施；而且手術醫生必須接受(jiēshòu)有關PPH理論及實際操作的培訓，在，專業的肛腸外科醫生除需接受(jiēshòu)PPH理論培訓外，尚需要有10例以上的動物手術實踐才能進行PPH的臨床實踐。第二十二頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用麻醉選擇問題：任何能夠提供良好止痛及肛門松弛的麻醉，均可以選用。臨床上一般以腰麻較好。在國外，PPH大多采用靜脈復合麻醉。硬外麻及骶管內麻醉，由于肛門肌肉松弛欠佳，在臨床上應謹慎選用。膀胱截石位及俯臥式折刀位被認為是PPH手術最有利的體位，這兩種體位對醫生的手術操作，及手術野的顯露均有利，且適當抬高患者的臀部，也減少了痔的充血，亦為手術操作帶來了有利條件。側臥位在少數特殊的情況下可以被選用，如過度肥胖，較嚴重(yánzhòng)心臟病等，側臥位可以防止心臟受壓，但該體位術野顯露稍差，助手操作較為困難。第二十三頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用PPH術因其手術方法(fāngfǎ)符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術時間短、術后疼痛少、病人恢復快等優點而在國際上得到了廣泛應用；國內自2000年引入該手術后，在短短幾年中，PPH術得到了迅速推廣，其療效得到了廣泛的認可。但也有一些病例或療效欠佳，或出現了一些嚴重的并發癥。縱觀國內相關報道發現，關于PPH術操作規范眾說不一，沒有一套操作規范供大家參考。第二十四頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用而按照標準的操作規范是減少術后并發癥的有效途徑，BruniT報道在意大利SICCR的成員按照指南來執行，使用PPH后可將并發癥和復發率從26％下降到20％.進一步研究需要致力于預測術后再發和并發癥的發展。還應當(yīngdāng)研究一直影響患者的生活質量的較嚴重的慢性肛門痛的發病機理和處理方法。PPH術只是為痔瘡的手術治療一種供選擇，PPH與傳統痔切除手術各有優缺點，PPH手術應嚴格掌握適應癥，旨在通過增加創傷性小的操作技術，采用最適合的手術方案，減少術后并發癥來減輕患者病痛。第二十五頁，共42頁。PPH術臨床常見并發癥第二十六頁，共42頁。PPH術臨床(línchuánɡ)常見并發癥（一）吻合口出血吻合口出血是PPH手術最常見的并發癥之一，術中吻合口出血的主要(zhǔyào)原因有1荷包縫合時位置較淺，僅在黏膜下，牽拉進來的組織少，甚至割破黏膜，吻合組織較薄或漏吻，吻合釘“B”腳間的組織薄，不能有效壓迫止血2吻合后取出吻合器時操作粗暴第二十七頁，共42頁。部分患者肛門內填塞止血紗布。在愈合過程中吻合口發生炎性水腫PPH術的合理(hélǐ)應用這里要強調的是:愈合以后的吻合口大小才有臨床意義.術后予以抗炎止血，患者無明顯不適，術后第2天進流質，第3天出院。使用配套的鉤線器通過PPH吻合器側孔將打結后的荷包線鉤出，旋緊吻合器時持續牽拉荷包縫合線，待指示刻度到安全域的底端時擊發吻合器，聽到“喀嚓(kāchā)”聲響，即吻合器切割吻合完成，保持其在關閉狀態20s，旋開、取出吻合器，檢查吻合口無出血滿意后從肛門塞入止血棉塊，手術完畢。術中患者取俯臥位，麻醉后擴肛，肛門松弛后將肛管擴張器插入肛管內，用碘伏棉球消毒肛管，探針用沿肛瘺外口探尋內口，并檢查有無支管，沿瘺外口將瘺管組織切除，縫合瘺管內口。常規的進行腸道準備，為了預防感染(gǎnrǎn)，術前應排空腸道內糞便從而減少糞便對手術野的污染。PPH術的合理(hélǐ)應用PPH術的合理(hélǐ)應用低位吻合在敏感的上皮細胞水平可以明顯(míngxiǎn)感到疼痛，如果因荷包收緊而太靠近齒狀線，那么吻合口做在直腸下端和直腸上端也都會感到疼痛；減少術中術后并發癥的關鍵在于掌握適應癥，目前按照意大利結直腸外科指南，PPH僅限用于Ⅲ～Ⅳ度痔瘡；或者那些多產的婦女因為虛弱的內括約肌發生斷裂導致肛直徑較大（36mm）；PPH術后威脅生命的并發癥通常伴隨吻合口裂開或者骨盆敗血癥。內翻吻合的形式決定了其吻合口徑小于組織本身直徑---組織在愈合過程中的向心收縮,向心收縮是必然的,如何減少向心收縮率是我們應對待的一個重要問題；直腸黏膜下神經結節侵犯PPH術臨床(línchuánɡ)常見并發癥3吻合器擊發過程中末完全切割痔上黏膜，取出吻合器過程中過度牽拉，導致吻合口撕裂而引起大出血；術后吻合口出血的主要原因有：術中止血不徹底(chèdǐ)或吻合完畢后動脈血管被壓閉未縫扎，此類出血多發生在術后12h內。由于“B”縫釘的成型高度(gāodù)太高它不能有效地壓閉較粗的血管，導致較大血管呈半開放狀態，發生肉眼能觀察到的出血吻合位置過低或內痔痔核過大，術中切除了部分肛墊組織，當患者用力解便時使個別吻合釘脫落致使黏膜出血吻合口處粘膜下血管破裂出血：一般是組織過厚，但器械對其壓榨過度造成粘膜下的血管損傷出血，一般情況下這類出血較難被肉眼觀察到，（粘膜一般是朝里，不易觀察）吻合時吻合器旋鈕旋得過緊，致使直腸黏膜壞死；或旋得過松，致使吻合釘易撕脫，而待吻合口裂開后也可導致出血吻合釘的釘眼處出血：一般是發生在血運特別豐富的部位。（如肛墊上部的直腸粘膜處）縫釘恰好穿過一根動脈，且釘眼的形態又發生了變化，此類情況不常見。第二十八頁，共42頁。PPH術臨床(línchuánɡ)常見并發癥根據15項前瞻性隨機試驗的Meta分析，PPH術與痔瘡切除術相比，術后直腸出血的比率為2.3:1{處理：目前吻合器的設計原理是器械對組織壓榨的程度直接導致“B”型成釘高度的變化，而“B”型成釘高度又對止血產生影響。所以根據不同組織厚度采用(cǎiyòng)不同的成形高度是至關重要。恰當的“B”型成釘高度對止血的好壞是至關重要的。第二十九頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（二）尿潴留發生術后排尿困難有以下幾種因素：麻醉的影響。麻醉后對膀胱(pángguāng)逼尿肌功能的影響會存在一段時間，尤其是對術前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年患者；術后患者會陰部的不適，包括術后的疼痛和懼怕心理；術后患者行動不便，在病床上用尿盆不習慣；部分患者肛門內填塞止血紗布。第三十頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（三）肛門(gāngmén)墜脹感誘發肛門(gāngmén)墜脹感原因可能有：在愈合過程中吻合口發生炎性水腫直腸功能性損傷直腸黏膜下神經結節侵犯第三十一頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（四）肛門疼痛PPH術后患者的疼痛主要原因來自于：由于吻合口位置過低，吻合口腫脹壓迫或損傷到齒線以下組織而引起，因為齒線以下組織由脊神經支配，疼痛反應敏銳。低位吻合在敏感的上皮細胞水平可以明顯(míngxiǎn)感到疼痛，如果因荷包收緊而太靠近齒狀線，那么吻合口做在直腸下端和直腸上端也都會感到疼痛；暴力或過度擴肛，引起肛裂或損傷肛門括約肌；吻合口感染；荷包縫合靠近盆底以致切除組織中混雜有肌肉；術后吻合口的水腫，造成的牽張直腸壁的疼痛。第三十二頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（五）吻合口狹窄術后吻合口狹窄多由于吻合口處瘢痕攣縮所致，發生(fāshēng)的原因主要在于：吻合口位置較高。據我們觀察，PPH術后發生吻合口狹窄者多見于吻合口位置設計較高者；位置較低甚至接近齒線的吻合口基本上未見狹窄者。肛直環上緣即是直腸的壺腹部，這一段是直腸最大的功能容積儲備部，所以在這個位置進行吻合是比較容易發生狹窄的炎癥。吻合口炎是導致吻合口狹窄的最主要因素尤其是質量較差的吻合器，容易出現吻合釘露頭而不脫落，導致吻合口炎而引起吻合口組織增生變厚、痙攣荷包縫合太深，將腸壁肌肉組織釘合太多。123第三十三頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用吻合器所引起的吻合口狹窄進行論述：內翻吻合的形式決定了其吻合口徑小于組織本身直徑---組織在愈合過程中的向心收縮,向心收縮是必然的,如何減少向心收縮率是我們應對待的一個重要問題；這里要強調的是:愈合以后的吻合口大小才有臨床意義.引起向心收縮率不同的因素有以下幾種[縫釘的材質：如對組織的炎性反應小，生物相容性好，其向心收縮率小；組織過度的擠壓：人為地造成疤痕性愈合，增加吻合口的硬度，其向心收縮率增大；縫釘的釘數：吻合口上釘數的多與少是一對矛盾，如何找到釘數的最佳點，是事關重要的；病人因素：疤痕性體質,高血糖,營養狀況等；吻合時二端組織的高張力：導致組織的回縮。]{處理：肛門狹窄可以通過在Foley導管的壓力下使其溫和地擴大[69]。肛門狹窄后再擴肛容易并發穿孔而導致腹膜后充氣[67]。}4第三十四頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（六）肛管感染(gǎnrǎn)原因在于荷包(hébāo)縫合的不完整，導致黏膜切除的不完整，造成吻合釘外露，引起肛管的異物感以及吻合口的細菌殘留術前腸道清潔不理想，或反復過多清潔灌腸導致局部水腫明顯第三十五頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（七）直腸陰道瘺是PPH手術后較嚴重的一種并發癥，PPH術后發生直腸陰道瘺偶爾有報道，在449個病例回訪中發現只有一例（％）。發生的原因主要有：荷包縫合過深導致直腸全層被切除；閉合吻合器前部分陰道后壁被牽拉到吻合器內使陰道壁損傷；吻合口感染；局部缺血比直接損傷更容易導致瘺管，通常在術后幾天里會變得很明顯。{處理：在手術過程中很仔細(zǐxì)的陰道視診有助于將這類需再手術的損傷的發生降到最低。這單一的檢查方法目的是當收緊荷包線并擊發槍時，保護陰道的損傷和脫垂的子宮，而不需要在直腸前方的粘膜層下注射保護液來增加了陰道和直腸間距，減少陰道破一小孔的風險[75]。}第三十六頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（八）出血性息肉即代表(dàibiǎo)因鈦釘殘留發生異物反應而形成的肉芽腫，FondranJC等報道：PPH術后有11％的患者會發生。從術后6到16個星期里會出現這種遲發的并發癥。鈦釘殘留除了導致出血，還可能導致慢性疼痛。PPH術后需再入院治療最經常發生的原因之一就是經肛鈦釘被移除時會發生出血和慢性疼痛反應。

第三十七頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（九）直腸腔完全閉塞FDA網站上[:///cdrh/index.html(accessed2October2007)]報告有四例直腸閉塞。其中三例行結腸造口術，另一例最終死亡。主要原因是錯誤地做荷包或者將過多直腸粘膜盲目的做在荷包內后收緊荷包線擊發吻合器后造成的。{處理(chǔlǐ)：在操作后應該提醒外科醫生仔細地做直腸深部指探查來預防這類并發癥的發生，即使發生了也可以要求用導線的熒光透視插入（fluoroscopicinsertionofaguidewire），后行擴張術或經肛解除狹窄的范圍和再行吻合的重新設計來解決。}

第三十八頁，共42頁。PPH術的合理(hélǐ)應用（十）里急后重/下墜(xiàzhuì)感和