———診所特殊門診申請書診所特殊門診申請書第1篇

門診特殊疾病管理制度

一、門診特殊疾病范圍

（一）原發性高血壓2級以上（含2級）；

（二）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（支架置入術后一年內用藥患者除外）；

（三）腦血管病恢復期；

（四）慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥；

（五）慢性再生障礙性貧血；

（六）糖尿病及糖尿病伴并發癥；

（七）肝硬化失代償期；

（八）慢性肺源性心臟病；

（九）精神疾病；

（十）系統性紅斑狼瘡；

（十一）帕金森綜合癥；

（十二）惡性腫瘤晚期；

（十三）多耐藥肺結核；

（十四）慢性活動性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療除外）；

（十五）類風濕性關節炎；（十六）甲狀腺功能亢進；（十七）甲狀腺功能減退。

二、門診特殊病的審核審批程序

所患上述疾病的各參保人員在所在單位或社區醫保經辦人員處領取并填寫咸陽市醫療保險門診疾病申請鑒定表，后由單位或社區統一上報咸陽市醫保中心，由市醫保中心統一安排審核鑒定。審批通過人員可持本人醫保卡，門診特殊病手冊，審批通過的申請鑒定表到定點醫療機構就醫。從鑒定之日次月起滿12個月后將所有資料（門診病歷、處方、有效票據）交于所在單位或社保經辦人員。由咸陽市醫保中心統一安排報銷。

三、門診特殊病病人在我店購藥時的幾個管理要點：

1、患者首次在我店購藥時需持患者本人醫保卡、門診特殊病病人手冊、本人申請通過的鑒定表，來本店辦理登記并建立檔案。店內負責人應認真向患者交代相關醫保政策。

2、接待醫生應認真閱讀門診特殊病手冊，嚴格執行相關醫保政策，認真書寫門診病歷、門診處方。每次處方用藥量不超過1周。

3、店內負責人每月給患者現金購藥的有效發票。

4、患者在就醫過程中遇到任何的困難或問題請及時與醫保辦聯系，我們將竭誠為患者服務。

診所特殊門診申請書第2篇

xxx縣民政局：

我叫xxx，男，漢族，現年xx歲，患鼻咽癌骨轉移，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。一直在川北醫學院住院放化療，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。放化療已用去治療費10萬多元，對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，已是負債累累，加上年邁的父親患有直腸癌，孩子還在讀書，鑒于我家庭的特殊困難情況，特懇請民政局給予醫療救助！

敬禮！

申請人：xxx

申請時間：xx年x月x日

診所特殊門診申請書第3篇

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門診特殊疾病報銷

門診特殊病種是指包括冠心病等22種的一種疾病種類。包括冠心病、高血壓三期、糖尿病、肝硬化、精神病、惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后、帕金森病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌（內分泌治療）、肝豆狀核變性、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、癲癇、膀胱腫瘤（灌注治療）、丙型肝炎、肝移植術后、造血干細胞移植術后、前列腺癌（內分泌治療）等21種疾病。

報銷所需資料：

1、門診特殊疾病申請表（或家庭病床申請表）

2、財政、稅務制作或監制的醫療服務收費專用票據（加蓋醫院財務章）

3、醫院處方

4、醫院檢查、化驗報告單

5、醫院藥品和治療項目價格清單

6、門診特殊疾病在聯網醫院辦理，在審核期間住院的《門診特殊疾病統籌支付結算表》和門診特殊疾病費用明細清單；

7、參保人員身份證原件及復印件、社保卡以及其在成都市工行、農行或建行任一活期存折或本人簽字的卡（原件及復印件）；

注意：

1、委托他人辦理須參保人員和代辦人的身份證原件及復印件。

2、區（市）縣參保人員須按參保關系所在的醫療保險經辦機構規定相應的活期儲蓄賬號。

門診特殊疾病報銷標準：

專注社保代理12年

1、起付標準（“門檻費”）城鎮職工：800元城鄉居民：500元

一個自然年度內，第一類疾病無起付線，第

二、三類疾病兩次起付線且不逐次降低，第四類疾病一次起付線。

醫療保險基金對每個濕性年齡相關性黃斑變性患者支付期限不超過2年，單眼支付康柏西普眼用注射液用藥不超過5支（含第5支）支付期限連續計算，如參保人員在支付期限內中斷治療，支付期限不延長。

酪氨酸激酶_藥品費納入基本醫療保險報銷，報銷比例為75%，大病互助、城鄉大病和老補充不能報銷。統籌基金對酪氨酸激酶_藥品費最高支付限額為6萬元，同時患兩個病種的最高支付限額仍為6萬元。

2、報銷標準報銷公式：

（一個治療期內門特費用總額-全自費-起付標準-個人首先自付部分）報銷比例報銷比例：（1）基本醫保

城鎮職工：85%，年滿50歲增加2%，年滿60歲增加4%（例60歲為89%），年滿70歲增加6%，年滿80歲增加8%，同理遞增，不超過100%。

城鄉居民：低檔次繳費和學生兒童：50%；高檔次繳費：65%（2）補充保險：

低檔：{一次性醫療費用總額-全自費-起付標準-基本醫療保險統籌支付金額}38%-本年度超大病支付線金額

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高檔：{一次性醫療費用總額-全自費-起付標準-基本醫