骨科病例討論第一頁，共51頁。病歷摘要略第二頁，共51頁。補充病史現病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，無二便失禁；既往史：輔助檢查：第三頁，共51頁。病例特點老年，超高齡男性職業1天前行走時摔倒，低能量損傷摔倒前無頭暈及意識障礙外傷史，右髖部著地傷后右髖部各方向主被動活動受限傷后右髖部疼痛傷后右下肢輕度屈曲、外旋及短縮畸形局部壓痛、縱向叩擊痛陽性既往高血壓及糖尿病史5年平日生活能自理吸煙及飲酒史40余年X線示右股骨頸骨折，移位明顯

第四頁，共51頁。考慮：進一步需要做哪些檢查第五頁，共51頁。初步診斷第六頁，共51頁。定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%

2，老年，尤以女性較多（骨質疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第七頁，共51頁。股骨頸解剖第八頁，共51頁。Ward三角第九頁，共51頁。前傾角第十頁，共51頁。前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy第十一頁，共51頁。頸干角第十二頁，共51頁。110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角第十三頁，共51頁。股骨頭的血供第十四頁，共51頁。①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養動脈升支③關節囊外動脈環：旋股內、外側動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供第十五頁，共51頁。股骨頭的血供Anatomy旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發生損傷。第十六頁，共51頁。分型第十七頁，共51頁。按骨折部位頭下型經頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差第十八頁，共51頁。按X線表現外展型：Pauwels角<30°穩定中間型：30°

<Pauwels角<50°內收型：Pauwels角>50°不穩定骨折類型及移位第十九頁，共51頁。按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位第二十頁，共51頁。該病例分型？GardenIV型頭下型第二十一頁，共51頁。臨床表現及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉子上移第二十二頁，共51頁。患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉子頂端在Nelaton線之上（側臥位）第二十三頁，共51頁。影像學檢查X片：骨盆正位，髖關節正側位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折第二十四頁，共51頁。老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture第二十五頁，共51頁。病例討論（二）診斷依據：

1、外傷史，屬于低能量損傷；2、疼痛；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；4、局部壓痛，軸向叩擊痛陽性；5、髖關節各方向主、被動活動受限；6、X光片表現為右股骨頸經頸型骨折（GARDEN4型）；第二十六頁，共51頁。鑒別診斷：粗隆間骨折第二十七頁，共51頁。按骨折線走形分型第二十八頁，共51頁。與轉子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑第二十九頁，共51頁。治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡第三十頁，共51頁。保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。第三十一頁，共51頁。骨折并發癥早期：休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經血管損傷、骨筋膜室綜合征晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、創傷性關節炎、關節僵硬、骨質疏松；缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長發育障礙；第三十二頁，共51頁。保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術治療。因此也有人對此類骨折強調盡早手術，內固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發癥。第三十三頁，共51頁。手術治療適應癥禁忌癥第三十四頁，共51頁。手術治療：移位不穩定骨折人工關節置換術：>65歲，有慢性疾病，骨質條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者第三十五頁，共51頁。術前需要哪些準備？術前檢查術前討論備血第三十六頁，共51頁。空心釘第三十七頁，共51頁。人工股骨頭置換術第三十八頁，共51頁。人工關節置換術

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關節置換人工股骨頭置換55-65骨質疏松明顯第三十九頁，共51頁。滑動加壓螺釘（DHS)第四十頁，共51頁。加壓式內固定第四十一頁，共51頁。年輕人股骨頸骨折（20~40）不愈合及壞死率更高治療原則①急診手術(傷后12小時之內)

②一定理解剖復位，必要時切開復位。③多枚螺釘堅強固定④關節囊切開減壓不愈合早發現，早拯救

第四十二頁，共51頁。本院病例第四十三頁，共51頁。治療選擇：最佳為人工股骨頭置換術第四十四頁，共51頁。術后處理外展中立位，“丁”字固定患肢適當抬高，置于軟枕上麻醉過后，加強主被動功能鍛煉24小時后逐漸坐起視術式及穩定性，2～7天扶雙拐下床活動第四十五頁，共51頁。護理要點：1、全麻術后常規；2、骨折常規；3、并發癥的預防；4、并存疾病的治療；5、患肢體位、康復訓練及指導。第四十六頁，共51頁。并發癥及骨折愈合標準第四十七頁，共51頁。并發癥不愈合