科室綜合目標管理責任書醫技不良事2016年科室綜合目標管理責任書(醫技)質量管理(600分)及基本要求計分方法部門滿意度8分患者對本科室的滿意臨床科室對本科室的月5每降低一個百分點扣1分，直至扣完度質管季3每降低一個百分點扣1分，直至扣完度質院級質量控制專員控員評科級質量控制專員價±5±3月綜合評價，酌情扣分。度月綜合評價，酌情扣分。度質管辦質管辦不良事件年2度鼓勵醫技科室積極上報醫護不良事件、藥品不良反應、醫療器械不良事件，全年均未上，并取消先進科室評質管辦控控主題督導組件上報2分質2分科室質控主題上報與學習根據《質量管理年活動實施方案》，要求質2度會議召開質時間電話或通過微信等其他途徑報質管辦備案(80079)。備案及質控本如實記錄各占督導組到科室實地檢查月根據《質量管理年活動實施方案》，督導組8度對科室進行督導，酌情扣分質檢醫療醫療制度落實與醫療質量持續改進年度月度月度查8分科室人員熟悉緊急意具備緊急搶救能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制流搶救病人按時到崗率員工知曉各項規章制掌握崗位相關的技術實行質量控制，定期2010102月流程每抽查知曉情況，現場查看是否認真遵守和執辦辦辦23進行圖像質量評價，0放射拍片甲級片率≥分65%0度分；無評價結果分析扣2分，無持續改進措辦影像學診斷報告及時規范，有審核制度與0度量檢查無總結分析扣2分。未落實改進措流程辦有重點病例隨訪與反饋制度，不定期征求20月度辦有疑難病例分析與讀2月門診0度辦有大型影像設備檢查1年檢查統計分析記錄，陽性率不達標、無分辦率≥50%放射診斷與病理診斷符合率>80%10月度辦1漏診誤診率<2%0月度辦影像急診檢查出具結10月度辦查體項目檢查出報告1時間不超過一個工作日月度辦工作人員熟悉危急值報告項目和范圍，嚴格執行危急值報告制度與流程，記錄完整工作人員熟悉危急值報告項目和范圍，能夠1月有效識別和確認危急值。現場檢查一人知曉0度不全扣2分。未記錄、未及時向臨床科室發1月無24小時值班人員不得分，發現遲到、早辦醫醫療安全辦脫崗現象臨床申請單填寫規2月查看資料，訪談，不合格申請單無統計、反門診范，有不合格申請單嚴格落實醫療新技術新技術開展前申報率建立新技術、新材料、新業務檔案，資料完備1年檢查一、二類、三類技術開展前是否按要求0度進行申報和審批，一例未申報不得分。1年新技術，新項目，科室存檔，科室討論，醫科科有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程，并落實措施。1月檢查落實情況。無防范措施、處置規范和流辦一票一票否決月度月度一分票醫療事故否決月門診發生醫療事故科室，當月醫療安全分全扣，度辦重大糾紛上，當月醫月門診療安全分全扣，并不能參加當年度先進科室度辦20以下，扣當月辦科室評選及評獎。一般糾紛(1萬以下)和醫療投訴15辦確立查證制度，識別患者身份，主動邀請1月做檢查、寫報告、發片子不能落實查對制辦與醫療活動。檢查前、后告知率1100%，特殊病人知情0月度辦無醫療差錯發生5度分/次辦護士及服務人員的儀容、儀表、儀態護護士及服務人員主動理服務管理急救藥品管理，無過期藥品分訴10101010月月度部月月度部月月度部月發生一次(投訴到醫院扣5分，科護士長扣護理部部月度月度月度月度醫技科室人員在為患者檢查、治療時，認真核實患者身份，確保人卡一致10辦醫保管理分10收費管理10收費項目與病歷描述一致，避免出現多收、嚴禁比照項目、變通項目等套用醫保支付收付費用全額從科室獎金扣除.辦辦診療過程中，使用自費藥品及診療項目及時1月向患者告知。因告知不明，導致患者投訴，知情同意書0度一次扣5分。導致病人拒付的費用，由科室辦醫學裝備管理0分認真執行醫學裝備各項管理制度，定期開展科室醫學裝備質量安全評價活動，有持年度(含7季4度考核)1．科室工作人員對制度不知曉及制度沒有3.每季度開展質量安全自評活動及整改措施。6.每天檢查設備運行并有記錄，若無扣1壞，每年度超過2次(含)或累計維修金額用使用記錄本，且每日準確記錄。設備使用科冊，專人負責，做到帳物相符，共計20《醫學裝備使用效益報表》(50萬元以上學裝備使用效益報表》報表不及時、填寫不報表》進行抽查，如報表數據不準確扣1分。(財務科、質管辦、信息科、設備科)C.每季度對五十萬元設備使用效益進行考1.急救、生命支持類設備達不到100﹪完好*急救、生命支持類設月狀態此項不得分。每項記錄不認真、不真實于100﹪完好狀6度扣分。2.急救、生命支持類設備要服從醫態，每天認真記錄院統一調配，科室不配合扣分。科加強醫用耗材(包括植、介入類耗材)和一次性使用無菌器械的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與上報的管高值耗材管理季度考2核4，其余為年度考核1、依據國家食藥監總局《醫療器械使用質量監督管理辦法》和醫院相關制度，建立并落實本科室醫用耗材管理制度，內容包括：新增耗材申請審批管理、計劃管理、領用管理、儲存管理、使用管理、銷毀管理等內容不全面，落實不到位，無專人負責。每缺一項扣分，扣完為止。2、落實醫院醫用耗材采購管理制度，新增擅自購用、留用、銷售器械材料，每次扣13、落實醫用高值耗材管理辦法。8分(追蹤法抽取三份病歷)2-1植入、介入類醫療器械有專用驗收、使用記錄本。無記錄本扣衛生材料科格執行備貨驗收掃碼和使用掃碼管理程序，用，每次扣分，扣完為止。(限介入診療4、有與本科室使用的醫療器械品種、數量相適應的專用耗材儲存場所、設施及條件，并按照貯存條件、有效期限等要求對貯存的3未對存儲的醫療器械進行定期檢查、效期5、開展并完善二級庫房管理。有管理制度，有專人負責；月末盤點，及時盤盈報虧，帳物相符。2分。每項不達標扣分，扣加強醫療器械不良事年醫療器械不良事件有效報告例數不低于床位設備件(MDR)監測與上報6度數的6%科1.科室建立健全醫院感染管理規章制度、流管理質量行科室院感管理。3.科1組織管理0感染管理一分票暴發否決室每月培訓一次，有簽名和記錄。4.每人科消毒產品資質齊全無過期。現場查看資料、提問醫院感染控制基本知識。一項不符發現有院感流行趨勢或疑似暴發及時報告，并采取防控措施。因科室重視不足，防控措年度造成不良影響的科室不參加評獎及先進科室評選。辦辦標準預防5月1、工作人員工作時穿工作服，診療、護理院感月月度月度手衛生管理環境管理510度操作過程中按規定要求防護(戴帽子、口罩、手套、必要時穿隔離衣等)2、發生職業暴露者及時按要求處理和報告，科室做好1、嚴格執行手衛生，手衛生依從率≥75%；護人員執行情況;看手衛生自查記錄、分析。一項不符合1、各診室、檢查室等布局合理，清潔區、干手消毒劑、洗手皂液和干手紙巾配備齊全。3、各種儀器設備保持清潔，污染時及時消毒。4、定期開窗通風，保持空氣清新。5、有空氣消毒設備的，按規定使用，并有記錄。現場查看落實情況，一項不符合要求辦辦辦1、嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作3、確診或擬診傳染病人在轉院之前應根據程中凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品消毒隔離月5度膜的器械和用品必須一人一用一消毒，熟知辦消毒劑按說明使用，注明開瓶日期，在有效期內使用。現場查看消毒隔離執行的情況，查看各項監測記錄，一項不符合要求扣2多重耐藥防控月5度1、感染病人與非感染病人分開檢查；多重耐藥患者及時采取相應的消毒隔離措施。2、微生物室及時判斷、反饋多重耐藥信息，有記錄。現場查看消毒隔離執行的情辦況，查看記錄，一項不符合要求扣2分。1、使用中消毒劑監測生物監測：滅菌劑每月一次、消毒劑每季一次；化學監測：含衛生學監測月醛每周一次。有記錄。紫外線燈監測：使5度用、擦拭記錄規范，強度監測(半年一次)效果評價。查看各項監測記錄，一項不符合辦1、醫療廢物按規定分類放置，密閉保存運院感月辦醫療廢物管理5度容完善、資料齊全。現場查看，一項不符合辦放射防護安全管理分1、科室設有放射安全管理小組并設專人負責放射防護管理工規章制度、職責、操放射防護器材與個人防護用品，滿足醫患者防護制度，醫務人員主動指導受檢者對敏感器官和組織進行作人員按照規定正確佩戴個人放射劑量計，有專人負責對放射劑量計進行收集、放射工作人員按照規定進行職業健康檢20現場查看資料，提問放射防護防知識。一項月度衛生科放射防護器材及個人防護用品使用方法培機房內不得堆放與該設備診斷無關的雜物，工作狀態指示燈與機房相通的門能有藥物的貯存和操作符合國家衛生防護標處理符合國家標準要求，有放射廢物處理衛生行政部門和環保行政部門組織的放射防護知識培訓，考核室放射安全事件應急預預案并組織演練。每年至少演練一次，有二、科研教學管理(40分)考考核計分方法時限年參加市以上繼續醫學教育項目或舉6度辦市級項目6分。指標名稱及基本要求考核部門繼續醫學教育項目醫務繼續值分年度月度年度月度月度醫務科醫務科醫務科護理醫學教育分臨床帶教分培訓分學分達標學科室培訓41010實習及進修醫務人員超出職責范圍執業本項不得分。看資料查記錄(有學習時間、地點、主講人、課件、影像資料及學習筆記等要素)、業務學習缺一次三基培訓或應急培訓合格率不達標科門診門診辦醫務科護理部考核部門部科研科研論文分10年根據醫院有關規定執行。度二、科研教學管理(40分)分指標名稱及基本要求值考核計分方法時限6繼繼續醫學教育項目年參加市以上繼續醫學教育項目或舉6繼繼續醫學教育項目年度月度月年度月度月度務科醫務科醫務科醫務科護理續醫學教育分臨床帶教分培訓分學分達標學科室培訓41010度實習及進修醫務人員超出職責范圍執業本項不得分。看資料查記錄(有學習時間、地點、主講人、課件、影像資料及學習筆記等要素)、業務學習缺一次部門部門診辦醫務科護理部考核部門三基培訓或應急培訓合格率不達標科研科研論文分10年根據醫院有關規定執行。度二、科研教學管理(40分)分指標名稱及基本要求值考核計分方法時限6繼繼續醫學教育項目年參加市以上繼續醫學教育項目或舉6繼繼續醫學教育項目年度月度月年度月度月度務科醫務科醫務科醫務科護理續醫學教育分臨床帶教分培訓分學分達標學科室培訓41010度實習及進修醫務人員超出職責范圍執業本項不得分。看資料查記錄(有學習時間、地點、主講人、課件、影像資料及學習筆記等要素)、業務學習缺一次三三基培訓或應急培訓合格率不達標年根據醫院有關規定執行。度科研科研論文分醫務科護理部部門診辦0三、科室管理(60分)考考核計分方法時限月每月檢查一次，缺勤一次扣分；無指標名稱及基本要求科科室負責人按時參加醫院組織的院周責任部門分值辦5月度月度年度月度月度年度月度公室保衛科保衛科保衛科保衛科室會和其他會議，及時向科室人員傳達管會議精神，做好傳達記錄。對周會布理置的相關任務，科室要認真組織討論20并落實。分安全生產5度周會及其他會議傳達記錄的，每次科室每季度召開一次安全會議，每月開展一次安全檢查，未做到扣2分消防疏散通道上鎖、有雜物、不暢每年二次消防培訓演練，未進行消對下達的隱患整改書未落實扣3-5分力資力資源科人力資源科力資源科人嚴格考勤制度，無脫崗、虛報考勤等月度有科室中長期發展規劃、人才梯隊建設及培訓計劃(3-5年)，按照人才梯隊進行培訓，有培訓配當表，要有3培訓課件、培訓記錄、簽名和培訓照年度人科室領導班子分工明確，團結協作，科室管理規范月2矛盾，需要職能部門和院領導協調度嚴格執行計劃生育政策年度計生工會工工會工會工會財務科價格辦財務否決科務公開分科主任按規定召開科務會，并有會議記錄有獎金分配方案及職工簽名科室基金使用情況公開公布，做到科年年度檢查，不符合上述要求，每少4度召開一次會議扣1分，扣完為止。年無方案扣3分,職工簽名不全扣23度分年沒有公開公布扣3分，職工不能做3度到人人知曉扣3分物價收費管理分嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務項目價格標準，禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目收費、比照項目收費。完善醫療服務的病史記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，不58自設收費項目、分解項目、比照項月度月科價科價格辦務科價格總務科得多收、重收、少收或漏收各項費用，不得無醫囑收費。度扣分。財嚴禁科室和個人在醫療服務過程中違反收費管理制度私自收取費用、自行2進銷藥品、材料等私自收取費用、自行進銷藥品、材月度規金額，并處一倍罰款。辦效