科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書醫(yī)技不良事2016年科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(醫(yī)技)質(zhì)量管理(600分)及基本要求計分方法部門滿意度8分患者對本科室的滿意臨床科室對本科室的月5每降低一個百分點扣1分，直至扣完度質(zhì)管季3每降低一個百分點扣1分，直至扣完度質(zhì)院級質(zhì)量控制專員控員評科級質(zhì)量控制專員價±5±3月綜合評價，酌情扣分。度月綜合評價，酌情扣分。度質(zhì)管辦質(zhì)管辦不良事件年2度鼓勵醫(yī)技科室積極上報醫(yī)護不良事件、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件，全年均未上，并取消先進科室評質(zhì)管辦控控主題督導(dǎo)組件上報2分質(zhì)2分科室質(zhì)控主題上報與學(xué)習(xí)根據(jù)《質(zhì)量管理年活動實施方案》，要求質(zhì)2度會議召開質(zhì)時間電話或通過微信等其他途徑報質(zhì)管辦備案(80079)。備案及質(zhì)控本如實記錄各占督導(dǎo)組到科室實地檢查月根據(jù)《質(zhì)量管理年活動實施方案》，督導(dǎo)組8度對科室進行督導(dǎo)，酌情扣分質(zhì)檢醫(yī)療醫(yī)療制度落實與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進年度月度月度查8分科室人員熟悉緊急意具備緊急搶救能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制流搶救病人按時到崗率員工知曉各項規(guī)章制掌握崗位相關(guān)的技術(shù)實行質(zhì)量控制，定期2010102月流程每抽查知曉情況，現(xiàn)場查看是否認真遵守和執(zhí)辦辦辦23進行圖像質(zhì)量評價，0放射拍片甲級片率≥分65%0度分；無評價結(jié)果分析扣2分，無持續(xù)改進措辦影像學(xué)診斷報告及時規(guī)范，有審核制度與0度量檢查無總結(jié)分析扣2分。未落實改進措流程辦有重點病例隨訪與反饋制度，不定期征求20月度辦有疑難病例分析與讀2月門診0度辦有大型影像設(shè)備檢查1年檢查統(tǒng)計分析記錄，陽性率不達標(biāo)、無分辦率≥50%放射診斷與病理診斷符合率>80%10月度辦1漏診誤診率<2%0月度辦影像急診檢查出具結(jié)10月度辦查體項目檢查出報告1時間不超過一個工作日月度辦工作人員熟悉危急值報告項目和范圍，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報告制度與流程，記錄完整工作人員熟悉危急值報告項目和范圍，能夠1月有效識別和確認危急值?，F(xiàn)場檢查一人知曉0度不全扣2分。未記錄、未及時向臨床科室發(fā)1月無24小時值班人員不得分，發(fā)現(xiàn)遲到、早辦醫(yī)醫(yī)療安全辦脫崗現(xiàn)象臨床申請單填寫規(guī)2月查看資料，訪談，不合格申請單無統(tǒng)計、反門診范，有不合格申請單嚴(yán)格落實醫(yī)療新技術(shù)新技術(shù)開展前申報率建立新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)檔案，資料完備1年檢查一、二類、三類技術(shù)開展前是否按要求0度進行申報和審批，一例未申報不得分。1年新技術(shù)，新項目，科室存檔，科室討論，醫(yī)科科有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程，并落實措施。1月檢查落實情況。無防范措施、處置規(guī)范和流辦一票一票否決月度月度一分票醫(yī)療事故否決月門診發(fā)生醫(yī)療事故科室，當(dāng)月醫(yī)療安全分全扣，度辦重大糾紛上，當(dāng)月醫(yī)月門診療安全分全扣，并不能參加當(dāng)年度先進科室度辦20以下，扣當(dāng)月辦科室評選及評獎。一般糾紛(1萬以下)和醫(yī)療投訴15辦確立查證制度，識別患者身份，主動邀請1月做檢查、寫報告、發(fā)片子不能落實查對制辦與醫(yī)療活動。檢查前、后告知率1100%，特殊病人知情0月度辦無醫(yī)療差錯發(fā)生5度分/次辦護士及服務(wù)人員的儀容、儀表、儀態(tài)護護士及服務(wù)人員主動理服務(wù)管理急救藥品管理，無過期藥品分訴10101010月月度部月月度部月月度部月發(fā)生一次(投訴到醫(yī)院扣5分，科護士長扣護理部部月度月度月度月度醫(yī)技科室人員在為患者檢查、治療時，認真核實患者身份，確保人卡一致10辦醫(yī)保管理分10收費管理10收費項目與病歷描述一致，避免出現(xiàn)多收、嚴(yán)禁比照項目、變通項目等套用醫(yī)保支付收付費用全額從科室獎金扣除.辦辦診療過程中，使用自費藥品及診療項目及時1月向患者告知。因告知不明，導(dǎo)致患者投訴，知情同意書0度一次扣5分。導(dǎo)致病人拒付的費用，由科室辦醫(yī)學(xué)裝備管理0分認真執(zhí)行醫(yī)學(xué)裝備各項管理制度，定期開展科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量安全評價活動，有持年度(含7季4度考核)1．科室工作人員對制度不知曉及制度沒有3.每季度開展質(zhì)量安全自評活動及整改措施。6.每天檢查設(shè)備運行并有記錄，若無扣1壞，每年度超過2次(含)或累計維修金額用使用記錄本，且每日準(zhǔn)確記錄。設(shè)備使用科冊，專人負責(zé)，做到帳物相符，共計20《醫(yī)學(xué)裝備使用效益報表》(50萬元以上學(xué)裝備使用效益報表》報表不及時、填寫不報表》進行抽查，如報表數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確扣1分。(財務(wù)科、質(zhì)管辦、信息科、設(shè)備科)C.每季度對五十萬元設(shè)備使用效益進行考1.急救、生命支持類設(shè)備達不到100﹪完好*急救、生命支持類設(shè)月狀態(tài)此項不得分。每項記錄不認真、不真實于100﹪完好狀6度扣分。2.急救、生命支持類設(shè)備要服從醫(yī)態(tài)，每天認真記錄院統(tǒng)一調(diào)配，科室不配合扣分。科加強醫(yī)用耗材(包括植、介入類耗材)和一次性使用無菌器械的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與上報的管高值耗材管理季度考2核4，其余為年度考核1、依據(jù)國家食藥監(jiān)總局《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》和醫(yī)院相關(guān)制度，建立并落實本科室醫(yī)用耗材管理制度，內(nèi)容包括：新增耗材申請審批管理、計劃管理、領(lǐng)用管理、儲存管理、使用管理、銷毀管理等內(nèi)容不全面，落實不到位，無專人負責(zé)。每缺一項扣分，扣完為止。2、落實醫(yī)院醫(yī)用耗材采購管理制度，新增擅自購用、留用、銷售器械材料，每次扣13、落實醫(yī)用高值耗材管理辦法。8分(追蹤法抽取三份病歷)2-1植入、介入類醫(yī)療器械有專用驗收、使用記錄本。無記錄本扣衛(wèi)生材料科格執(zhí)行備貨驗收掃碼和使用掃碼管理程序，用，每次扣分，扣完為止。(限介入診療4、有與本科室使用的醫(yī)療器械品種、數(shù)量相適應(yīng)的專用耗材儲存場所、設(shè)施及條件，并按照貯存條件、有效期限等要求對貯存的3未對存儲的醫(yī)療器械進行定期檢查、效期5、開展并完善二級庫房管理。有管理制度，有專人負責(zé)；月末盤點，及時盤盈報虧，帳物相符。2分。每項不達標(biāo)扣分，扣加強醫(yī)療器械不良事年醫(yī)療器械不良事件有效報告例數(shù)不低于床位設(shè)備件(MDR)監(jiān)測與上報6度數(shù)的6%科1.科室建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、流管理質(zhì)量行科室院感管理。3.科1組織管理0感染管理一分票暴發(fā)否決室每月培訓(xùn)一次，有簽名和記錄。4.每人科消毒產(chǎn)品資質(zhì)齊全無過期?，F(xiàn)場查看資料、提問醫(yī)院感染控制基本知識。一項不符發(fā)現(xiàn)有院感流行趨勢或疑似暴發(fā)及時報告，并采取防控措施。因科室重視不足，防控措年度造成不良影響的科室不參加評獎及先進科室評選。辦辦標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防5月1、工作人員工作時穿工作服，診療、護理院感月月度月度手衛(wèi)生管理環(huán)境管理510度操作過程中按規(guī)定要求防護(戴帽子、口罩、手套、必要時穿隔離衣等)2、發(fā)生職業(yè)暴露者及時按要求處理和報告，科室做好1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生依從率≥75%；護人員執(zhí)行情況;看手衛(wèi)生自查記錄、分析。一項不符合1、各診室、檢查室等布局合理，清潔區(qū)、干手消毒劑、洗手皂液和干手紙巾配備齊全。3、各種儀器設(shè)備保持清潔，污染時及時消毒。4、定期開窗通風(fēng)，保持空氣清新。5、有空氣消毒設(shè)備的，按規(guī)定使用，并有記錄?，F(xiàn)場查看落實情況，一項不符合要求辦辦辦1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作3、確診或擬診傳染病人在轉(zhuǎn)院之前應(yīng)根據(jù)程中凡進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品消毒隔離月5度膜的器械和用品必須一人一用一消毒，熟知辦消毒劑按說明使用，注明開瓶日期，在有效期內(nèi)使用?，F(xiàn)場查看消毒隔離執(zhí)行的情況，查看各項監(jiān)測記錄，一項不符合要求扣2多重耐藥防控月5度1、感染病人與非感染病人分開檢查；多重耐藥患者及時采取相應(yīng)的消毒隔離措施。2、微生物室及時判斷、反饋多重耐藥信息，有記錄?，F(xiàn)場查看消毒隔離執(zhí)行的情辦況，查看記錄，一項不符合要求扣2分。1、使用中消毒劑監(jiān)測生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次、消毒劑每季一次；化學(xué)監(jiān)測：含衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測月醛每周一次。有記錄。紫外線燈監(jiān)測：使5度用、擦拭記錄規(guī)范，強度監(jiān)測(半年一次)效果評價。查看各項監(jiān)測記錄，一項不符合辦1、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類放置，密閉保存運院感月辦醫(yī)療廢物管理5度容完善、資料齊全?，F(xiàn)場查看，一項不符合辦放射防護安全管理分1、科室設(shè)有放射安全管理小組并設(shè)專人負責(zé)放射防護管理工規(guī)章制度、職責(zé)、操放射防護器材與個人防護用品，滿足醫(yī)患者防護制度，醫(yī)務(wù)人員主動指導(dǎo)受檢者對敏感器官和組織進行作人員按照規(guī)定正確佩戴個人放射劑量計，有專人負責(zé)對放射劑量計進行收集、放射工作人員按照規(guī)定進行職業(yè)健康檢20現(xiàn)場查看資料，提問放射防護防知識。一項月度衛(wèi)生科放射防護器材及個人防護用品使用方法培機房內(nèi)不得堆放與該設(shè)備診斷無關(guān)的雜物，工作狀態(tài)指示燈與機房相通的門能有藥物的貯存和操作符合國家衛(wèi)生防護標(biāo)處理符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求，有放射廢物處理衛(wèi)生行政部門和環(huán)保行政部門組織的放射防護知識培訓(xùn)，考核室放射安全事件應(yīng)急預(yù)預(yù)案并組織演練。每年至少演練一次，有二、科研教學(xué)管理(40分)考考核計分方法時限年參加市以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目或舉6度辦市級項目6分。指標(biāo)名稱及基本要求考核部門繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目醫(yī)務(wù)繼續(xù)值分年度月度年度月度月度醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科護理醫(yī)學(xué)教育分臨床帶教分培訓(xùn)分學(xué)分達標(biāo)學(xué)科室培訓(xùn)41010實習(xí)及進修醫(yī)務(wù)人員超出職責(zé)范圍執(zhí)業(yè)本項不得分?？促Y料查記錄(有學(xué)習(xí)時間、地點、主講人、課件、影像資料及學(xué)習(xí)筆記等要素)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次三基培訓(xùn)或應(yīng)急培訓(xùn)合格率不達標(biāo)科門診門診辦醫(yī)務(wù)科護理部考核部門部科研科研論文分10年根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。度二、科研教學(xué)管理(40分)分指標(biāo)名稱及基本要求值考核計分方法時限6繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目年參加市以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目或舉6繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目年度月度月年度月度月度務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科護理續(xù)醫(yī)學(xué)教育分臨床帶教分培訓(xùn)分學(xué)分達標(biāo)學(xué)科室培訓(xùn)41010度實習(xí)及進修醫(yī)務(wù)人員超出職責(zé)范圍執(zhí)業(yè)本項不得分?？促Y料查記錄(有學(xué)習(xí)時間、地點、主講人、課件、影像資料及學(xué)習(xí)筆記等要素)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次部門部門診辦醫(yī)務(wù)科護理部考核部門三基培訓(xùn)或應(yīng)急培訓(xùn)合格率不達標(biāo)科研科研論文分10年根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。度二、科研教學(xué)管理(40分)分指標(biāo)名稱及基本要求值考核計分方法時限6繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目年參加市以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目或舉6繼繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目年度月度月年度月度月度務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科護理續(xù)醫(yī)學(xué)教育分臨床帶教分培訓(xùn)分學(xué)分達標(biāo)學(xué)科室培訓(xùn)41010度實習(xí)及進修醫(yī)務(wù)人員超出職責(zé)范圍執(zhí)業(yè)本項不得分。看資料查記錄(有學(xué)習(xí)時間、地點、主講人、課件、影像資料及學(xué)習(xí)筆記等要素)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次三三基培訓(xùn)或應(yīng)急培訓(xùn)合格率不達標(biāo)年根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。度科研科研論文分醫(yī)務(wù)科護理部部門診辦0三、科室管理(60分)考考核計分方法時限月每月檢查一次，缺勤一次扣分；無指標(biāo)名稱及基本要求科科室負責(zé)人按時參加醫(yī)院組織的院周責(zé)任部門分值辦5月度月度年度月度月度年度月度公室保衛(wèi)科保衛(wèi)科保衛(wèi)科保衛(wèi)科室會和其他會議，及時向科室人員傳達管會議精神，做好傳達記錄。對周會布理置的相關(guān)任務(wù)，科室要認真組織討論20并落實。分安全生產(chǎn)5度周會及其他會議傳達記錄的，每次科室每季度召開一次安全會議，每月開展一次安全檢查，未做到扣2分消防疏散通道上鎖、有雜物、不暢每年二次消防培訓(xùn)演練，未進行消對下達的隱患整改書未落實扣3-5分力資力資源科人力資源科力資源科人嚴(yán)格考勤制度，無脫崗、虛報考勤等月度有科室中長期發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)及培訓(xùn)計劃(3-5年)，按照人才梯隊進行培訓(xùn)，有培訓(xùn)配當(dāng)表，要有3培訓(xùn)課件、培訓(xùn)記錄、簽名和培訓(xùn)照年度人科室領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，團結(jié)協(xié)作，科室管理規(guī)范月2矛盾，需要職能部門和院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)度嚴(yán)格執(zhí)行計劃生育政策年度計生工會工工會工會工會財務(wù)科價格辦財務(wù)否決科務(wù)公開分科主任按規(guī)定召開科務(wù)會，并有會議記錄有獎金分配方案及職工簽名科室基金使用情況公開公布，做到科年年度檢查，不符合上述要求，每少4度召開一次會議扣1分，扣完為止。年無方案扣3分,職工簽名不全扣23度分年沒有公開公布扣3分，職工不能做3度到人人知曉扣3分物價收費管理分嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格標(biāo)準(zhǔn)，禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費項目，嚴(yán)禁分解項目收費、比照項目收費。完善醫(yī)療服務(wù)的病史記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，不58自設(shè)收費項目、分解項目、比照項月度月科價科價格辦務(wù)科價格總務(wù)科得多收、重收、少收或漏收各項費用，不得無醫(yī)囑收費。度扣分。財嚴(yán)禁科室和個人在醫(yī)療服務(wù)過程中違反收費管理制度私自收取費用、自行2進銷藥品、材料等私自收取費用、自行進銷藥品、材月度規(guī)金額，并處一倍罰款。辦效