內容安排阿片類藥品簡介精神藥品簡介術后疼痛治療癌痛治療簡介1

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4目前一頁\總數五十三頁\編于六點毒品是指出于非醫療目的而反復連續使用能夠產生依賴性（即成癮性）的藥品。麻醉科的麻醉性鎮痛藥和鎮靜藥如用于非醫療目的，即為毒品。包括：嗎啡，杜冷丁，曲馬多，氯胺酮（搖頭丸原料之一）等。此外麻黃素是冰毒（去氧麻黃素）的原料之一。阿片類藥品簡介目前二頁\總數五十三頁\編于六點阿片類藥品簡介麻醉藥品(narcoticdrugs)指連續使用后易產生身體依賴性、能成癮癖的藥品。麻醉藥品是具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產生身體依賴性和精神依賴性。品種范圍包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品類及其他易產生依賴性的藥品、藥用原植物及其制劑。目前三頁\總數五十三頁\編于六點嗎啡無論硬膜外給藥還是蛛網膜下腔給藥均能通過椎管內機制產生鎮痛作用，可以作為椎管內給藥的“金標準”。

目前四頁\總數五十三頁\編于六點阿片類藥品簡介2001年，WHO統計：中國人占丹麥的1/100

美國的1/80

人均用量是印度的1/8排名在143位，處于最不發達國家范圍。近年來我國阿片類藥物的使用量呈直線上升，這主要是麻醉醫師使用提升的數量。規律性地使用阿片類藥物是不容易成癮的，（1/20000），遠遠低于社會自然成癮率！目前五頁\總數五十三頁\編于六點阿片類藥品簡介受體激動劑：可待因、嗎啡、哌替啶、美沙酮、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等。阿片樣物質受體阻斷劑：納絡酮等。阿片樣物質：能與阿片受體結合并能不同程度地產生激動效應的天然的或人工合成的物質統稱。目前六頁\總數五十三頁\編于六點芬太尼八十年代中期被當作理想的椎管內藥物而應用。事實上芬太尼（經椎管內持續給藥±局麻藥）作為廣泛應用的椎管內鎮痛藥物是有爭議的。

目前七頁\總數五十三頁\編于六點AddYourTitle21硬膜外給藥后剛開始血漿芬太尼濃度與靜脈給藥并不相當，需要數小時才能接近。這提示芬太尼硬膜外推注或短期應用比長時間持續輸注更易產生經脊髓介導的鎮痛作用。為什么芬太尼應用于分娩鎮痛效果好？分娩痛與術后痛機制不一樣：母體內源性疼痛生理反應與術后疼痛激發的內源性疼痛機制有本質的區別（如孕婦對局麻藥更敏感）。因此，以上兩種因素導致芬太尼在產婦即使較低濃度也比其他術后鎮痛更有效果。

芬太尼目前八頁\總數五十三頁\編于六點舒芬太尼213465鎮痛效果強催眠作用較好血流動力學影響小呼吸抑制持續時間較短可用于持續靜脈輸注可用于區域阻滯病人清醒鎮靜術或術后ICU插管病人靜脈鎮靜術目前九頁\總數五十三頁\編于六點舒芬太尼舒芬太尼與芬太尼相比，硬膜外腔注射舒芬太尼更容易通過血液吸收并分布至大腦產生鎮痛作用。因此，硬膜外腔單一使用舒芬太尼值得商榷。蛛網膜下腔常注射舒芬太尼用于產科鎮痛，但臨床研究提出其鎮痛作用至少是部分血液吸收后產生的。

目前十頁\總數五十三頁\編于六點◆靜脈舒芬太尼10ug鎮痛效應相當于嗎啡10mg。◆蛛網膜下腔舒芬太尼10ug長時間持久鎮痛作用相當于100倍劑量嗎啡。

舒芬太尼目前十一頁\總數五十三頁\編于六點阿芬太尼

目前認為，硬膜外阿芬太尼產生鎮痛的機制主要是經全身吸收后再分布至腦而產生的。因此硬膜外應用阿芬太尼的理由并不充分。蛛網膜下腔應用阿芬太尼缺乏臨床研究，但根據動物研究其鎮痛作用起效快和持續時間較短。

目前十二頁\總數五十三頁\編于六點瑞芬太尼特點：純μ受體激動劑，可精確調整劑量，麻醉平穩易于逆轉超短時效，t1/2為9分鐘，恢復迅速無蓄積由非特異酯酶迅速水解，不依賴肝腎功能降低顱內壓：腦血管收縮，血流減少被譽為21世紀阿片類藥物（超短效）不足：術后疼痛發生較早制劑中含甘氨酸不宜椎管內注射目前十三頁\總數五十三頁\編于六點阿片類藥物椎管內用藥部位嗎啡芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼硬膜外腔適合適合（短期）適合（藥效低）？？蛛網膜下腔適合適合適合（藥效低）？？目前十四頁\總數五十三頁\編于六點精神藥品簡介精神藥品是指直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生依賴性的藥品。分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。麻醉藥品121種第一類精神藥品52種第二類精神藥品78種目前十五頁\總數五十三頁\編于六點精神藥品簡介類別精神活性物質名麻醉藥品海洛因、鴉片（阿片）、嗎啡、嗎啡控/緩釋片、哌替啶（度冷丁）、美沙酮、二氫埃托啡、可待因、阿法羅定（安儂痛）、地芬諾脂（苯乙哌啶）、可卡因、大麻、復方樟腦酊等。精神藥品第一類亞甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA，搖頭丸）、甲基苯丙胺（MA、冰毒）、三唑侖、強痛定、苯丙胺（安非他明）、丁丙諾啡注射液、氯胺酮（K粉）等第二類甲喹酮（安眠酮）、地西泮（安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、噗達唑侖（速眠安）、丁丙諾啡舌下含片等其他曲馬多（曲馬朵）、含磷酸可待因止咳溶液、復方甘草片、去痛片、解熱鎮痛藥（A.P.C）、酒類、煙草、有機溶劑、麻谷丸等。目前十六頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外、靜脈術后鎮痛應用情況術后疼痛治療術后疼痛是臨床關注的重點目前十七頁\總數五十三頁\編于六點術后疼痛治療要求無痛是患者的基本權利！Painfreeisthebasicrightofpatients!目前十八頁\總數五十三頁\編于六點1給藥途徑或方法：口服、肌肉注射、靜脈注射(單次、持續或PCA)或椎管內鎮痛(單次、持續或PCA)2鎮痛藥物：局麻藥、阿片類鎮痛藥、鎮靜劑、非甾體抗炎鎮痛藥（NSAIDs）3鎮痛新方法：芬太尼透皮貼劑、經粘膜通透劑、電離子導入法術后疼痛治療術后鎮痛方法目前十九頁\總數五十三頁\編于六點患者自控鎮痛術（PatientControlledAnalgesiaPCA)是借助某些（電子的或機械的）裝置，由病人自己控制的小劑量使用鎮痛藥的方法，在遵循“按需止痛”（Ondemandanalgesia）的原則下，減少醫護人員工作量，減輕病人的心理負擔。術后疼痛治療目前二十頁\總數五十三頁\編于六點1、不同個體在不同的條件下所需最低有效止痛藥劑量和最低有效血藥濃度迥然不同。2、使用常規方法和劑量止痛藥存在著劑量不足和用藥過量的雙重危險，間斷用藥血藥變化如下圖：

藥物濃度

過量中毒-------------------------------------------------

鎮痛--------------------------------------------------

疼痛

時間術后疼痛治療目前二十一頁\總數五十三頁\編于六點

PCA可維持血藥濃度持續接近最低有效血藥濃度藥物濃度過量中毒----------------------------

鎮痛____________________________

疼痛

時間術后疼痛治療目前二十二頁\總數五十三頁\編于六點1術后疼痛治療和產科鎮痛2癌痛的處理3科學研究PCA的適應證術后疼痛治療目前二十三頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外自控鎮痛（PCEA）90年代起微電腦PCA泵開始在臨床應用國內是1994年開始引進PCA各種類型鎮痛泵的應用使PCEA更加方便、安全目前二十四頁\總數五十三頁\編于六點PCEA的藥物選擇局麻藥單獨應用效果不佳硬膜外單獨應用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運動阻滯和低血壓，而且鎮痛失敗率較高，因此從來沒有成為術后常規鎮痛的方法。

大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯合使用可產生協同鎮痛效應鎮痛作用。新的局部麻醉藥的引入：更小的神經心血管毒性作用，更少的運動神經阻滯。目前二十五頁\總數五十三頁\編于六點PCEA的藥物選擇阿片類藥并非是全能的鎮痛藥，具有一定的“封頂效應”，其鎮痛作用不再隨劑量的增加而增加，但副作用增加，所以應聯合給藥。目前二十六頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外鎮痛作用產生的機制局麻藥：阻滯感覺神經纖維阿片類藥物：與阿片受體結合，阻斷疼痛反應的惡性循環，減少創傷部位致疼物質釋放；減輕神經內分泌反射；抑制疼痛反應中的中樞敏化機制和外周敏化機制。目前二十七頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外鎮痛作用產生的機制阿片類藥物的作用機制中樞作用機制：親脂性強的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞作用為主。外周作用機制：親脂性相對較弱藥物（如嗎啡）不易進入血液循環，作用于脊髓阿片受體為主。目前二十八頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外鎮痛作用產生的機制

硬膜和蛛網膜

脊髓背角阿片受體

阿片類藥鎮痛鎮痛

血液

大腦阿片受體

腦脊液目前二十九頁\總數五十三頁\編于六點PCEA的藥物選擇椎管內用藥局麻藥：Bupivacaine，Ropivacaine阿片類：fentanyl，sufentanyl，murphy，tramadol靜脈用藥止吐藥：胃復安，賽格恩，格拉司瓊等目前三十頁\總數五十三頁\編于六點PCEA的藥物選擇傳統硬膜外鎮痛方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點：運動阻滯、尿潴留、下肢麻木、不能行走、會陰部麻醉、產程延長、器械產率增加（產科）平衡鎮痛（balancedanalgesia)：

保留鎮痛效果、減輕運動阻滯目前三十一頁\總數五十三頁\編于六點PCEA的藥物選擇可行走的硬膜外鎮痛

（walking/ambulatingepidurals)可行走的鎮痛：低濃度局麻藥（至少低于0.25%）

硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因

0.075%-0.1%羅哌卡因復合芬太尼或舒芬太尼目前三十二頁\總數五十三頁\編于六點PCEA的藥物選擇可行走的硬膜外鎮痛優點：下肢運動阻滯減輕，直立位避免仰臥，松弛盆底肌肉，縮短產程，尿管置入機會減少，產婦滿意度增加；缺點：體位性低血壓9％；平衡功能受損7%；下肢肌力減弱10％；實施：病人的主觀意愿，安全性考慮。意義：運動阻滯輕微，產程影響最小。目前三十三頁\總數五十三頁\編于六點鎮痛方法

硬膜外（PCEA）：1%Ropi30ml+fentanyl0.5mg→250ml1%Ropi30ml+sufentanyl125μg→250ml1%Ropi30ml+tramadol500mg→250ml背景輸注4ml，PCA2ml，鎖定時間20min靜脈（PCIA）：Murphy50mg→100mlTramadol1000mg→100mlSufentanyl100μg→100mlFentany0.5mg→100ml背景輸注2ml，PCA2ml，鎖定時間6~8min目前三十四頁\總數五十三頁\編于六點鎮痛方法為預防和減輕副作用，鎮痛前常規靜脈給予止吐藥（恩丹西酮類、氟哌啶、地塞米松等）。目前三十五頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外鎮痛的優點鎮痛完善

病人可早期活動阿片類藥物使用量少較少發生術后惡心嘔吐和過度鎮靜阻滯交感神經，迷走神經相對興奮：腸蠕動增強減少阿片類藥物所致的便秘的發生目前三十六頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外鎮痛的優點呼吸系統影響小

鎮痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽靜脈鎮痛使用阿片類藥物劑量較大，可發生過度鎮靜。上腹部及胸部手術時深呼吸及咳嗽時仍可引起疼痛。早期下床活動和出院呼吸系統及心血管系統并發癥少腸蠕動恢復快目前三十七頁\總數五十三頁\編于六點PCEA適應癥硬膜外術后鎮痛的適應證極為廣泛，凡屬脊神經支配區域，如軀干和四肢部位的手術，尤其是胸腹部或下肢手術的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。目前三十八頁\總數五十三頁\編于六點PCEA禁忌癥絕對禁忌證是穿刺部位存在感染相對禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受者、存在脊柱畸型者。目前三十九頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外與靜脈鎮痛之間的選擇

年齡:

嬰幼兒與高齡病人應選擇靜脈鎮痛手術部位:頭頸部手術使用靜脈鎮痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）

使用硬膜外鎮痛較好目前四十頁\總數五十三頁\編于六點PCEA并發癥與硬膜外導管放置有關的并發癥與硬膜外穿刺有關的并發癥與硬膜外用藥相關的并發癥123目前四十一頁\總數五十三頁\編于六點與硬膜外穿刺有關的并發癥硬膜損傷

發生率為0.32-1.23%，可導致病人穿刺后頭痛（Giebleretal,1997）。神經根和脊髓損傷暫時性神經根病

發生率為0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）目前四十二頁\總數五十三頁\編于六點與硬膜外導管放置有關的并發癥硬膜外血腫：發比例為1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染

發生率約為0.01-0.05%（Wangetal,1999）導管脫落

發生率約為0.15-0.18%（Schugetal,1993）目前四十三頁\總數五十三頁\編于六點與硬膜外用藥相關的并發癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發生率約為0.3%（liuetal,1998）惡心和嘔吐尿儲留皮膚瘙癢下肢麻木，肌力降低心動過緩低血壓：其發生率為6.8%（liuetal,1998）其它：泵的機械故障，管路阻塞，電池電力不足導致電子泵不能正常工作目前四十四頁\總數五十三頁\編于六點硬膜外腔不是垃圾箱硬膜外腔不是垃圾箱，不是什么藥物都可以注射進去！1、NSAIDs硬膜外注射應慎重！（副作用明顯）2、激素應慎重，一旦誤入蛛網膜下腔將帶來嚴重后果！3、咪唑安定不應硬膜外注射！（神經毒性）4、止吐藥不應硬膜外注射！（神經毒性？）5、瑞芬太尼不宜硬膜外給藥！（制劑中含有甘氨酸，

神經毒性）目前四十五頁\總數五十三頁\編于六點使用PCA的前提條件1合格的鎮痛工作人員2適宜的病人3合適的鎮痛泵4對病人的疼痛狀況進行監測5呼吸和循環監測6對病人和有關醫護人員的培訓目前四十六頁\總數五十三頁\編于六點鎮痛管理1由術后鎮痛麻醉醫師準備鎮痛泵并設定參數2麻醉醫師聯接和開始使用鎮痛泵3鎮痛工作人員每日應查房：每日8AM、2PM專人隨訪，VAS評分，記錄用藥量、按壓次數、有效次數，根據病人情況調整鎮痛泵設定4由普通病房護士監測病人并將結果記錄在標準化表格上無痛最痛0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛012345678910目前四十七頁\總數五十三頁\編于六點癌痛治療簡介現狀全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨70-90%的患者在癌癥進展期都會出現癌性疼痛一半以上癌癥病人疼痛不能從治療中得到足夠