新形勢下醫院藥學的機遇和挑戰山東醫科大學附屬醫院郭瑞臣主任藥師教授

一、醫院藥學服務模式變遷

⒈六十年代前服務內容：調劑制劑檢驗中西藥結合服務模式：藥房（藥店）藥師的責任：按方發藥特點：通過發藥窗口與患者交流，是名副其實的“附助科室”⒉國外六十年代，國內八十年代起服務內容：參與臨床治療 推動合理用藥 臨床藥學 情報資料模式：除外藥房功能，走出藥房，面向臨床⒊九十年代后有效：注重療效，防病治病安全：注重患者生命生活質量的改善經濟：如何減輕患者的負擔面對患者，了解患者疾病情況，提供用藥信息和資料⒋醫院藥學工作的內涵基本任務臨床藥學/臨床藥理學藥品管理⒌醫院藥學的特點事務性管理性技術性二、醫院藥學的技術性⒈新藥臨床實驗（Clinicaltrail）部分醫院為衛生部臨床藥理基地單位，有資格承擔新藥臨床實驗任務證明藥物有效，比標準品有效，能改善患者癥狀，較少不良反應新藥各期臨床實驗的對象和目的⒉生物利用度實驗（生物等效性實驗，Bioequivalence）四類新藥與適宜的參比制劑進行生物利用度實驗比較研究，同一品種不同劑型，或同一劑型由生產企業提供符合生物等效性實驗要求的樣品對參試者性別、年齡、身高、體重、例數均有嚴格要求⒊治療藥物監測(TherapeuticDrugMonitoring，TDM)⑴制定和調整劑量方案的一般步驟⑵評價治療效果，確定治療終點⑶治療藥物監測的指征⑷影響因素⑸結果分析與評價⑴制定和調整劑量方案的一般步驟檢查患者，收集數據，做出診斷

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確定治療目的（緩解、預防、治療？）

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選擇藥物，制定劑量方案（howmuch，howlong，howoften）

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修改治療目的←評價治療效果→修改治療方案或改用其他藥物繼續原方案終止治療可耐受的輕微毒性實驗室檢查⑵評價治療效果，確定治療終點測定血藥濃度⑶治療藥物監測的指征①預防用藥無治療終點，難以確定治療成功與否

抗癲癇藥抗心律失常藥抗哮喘藥②較小治療指數毒性治療濃度與無效治療濃度接近，極易產生毒性治療和無效治療洋地黃氨基甙類利多卡因③毒性反應與疾病本身相似，僅憑臨床經驗難以做出判斷洋地黃類藥物引起的心律失常環孢素A引起的腎毒性④依順性差未按醫囑服藥簡單地忘記服藥盲目地增加劑量⑤有耐藥性產生時鎮痛藥巴比妥類催眠藥⑥

有相互作用發生苯巴比妥與苯妥英鈉競爭同一代謝途徑，二者合用，苯妥英鈉濃度可能保持不變、增加、或降低，而使效應難以預測，測定血濃度有助于醫生判斷數否發生了相互作用，需要增加還是降低劑量⑦體內代謝發生改變年齡、性別、肝腎功能藥物體內處置發生影響,血濃增加或降低，效應難以預測,測定血濃度可避免無效劑量和毒性劑量吸煙個體茶堿消除比不吸煙個體快，如用藥期間停止吸煙，其代謝藥物能力逐漸降低，如不調整劑量則可能發生中毒。⑧急性超量服用，而血中濃度與預后有關的藥物乙酰氨基酚巴比妥乙醇⑷影響因素①某些疾病尿毒癥、肝硬化等時，藥物與蛋白結合能力降低，游離部分增加，此時，盡管藥物總濃度仍在治療范圍內，但產生活性的游離部分增加而產生毒性的可能增加，血濃不能再作為治療的依據。②活性代謝物存在應測定原形及活性代謝物，同時，確定代謝物的相對活性。但截至目前，對母體藥物和代謝物的相對活性了解很少，因此，實際操作十分困難。③測定頻率因藥物而異,苯妥英鈉一年只需幾次，只是在患者身體狀況發生變化，治療方案發生改變時需增加測定次數，氨基堿需連續測定才能發揮最佳效果。④測定費用自費和貧困地區患者，不同形式醫療保險⑤實驗室條件測定方法的靈敏性、專一性和重現性，測定周期，醫生分析、應用測定數據的能力⑸結果分析與評價

TDM與ECG、X-片有某些相似之處，分析實驗結果與實驗本身同等重要。藥濃本身并無足夠理由說明修改劑量方案、增加抑或減少劑量，而必須權衡與患者、藥物有關的所有因素，找出問題產生的可能原因。①收集資料患者資料體重、年齡、胖度、臨床診斷、其它疾病（心肝腎病）、營養狀態（特別飲食、深靜脈營養）、遺傳因素。藥物資料合并用藥；可能發生相互作用；可能影響生化指標；可能干擾血濃測定；可能影響藥動學參數；有活性代謝物產生；一般群體藥代動力學參數。實驗室誤檢查資雅料腎功能啞（血肌變酐、肌瘦酐清除材率）肝功能（意凝血酶原送時間、血捏白蛋白、郊血膽紅素茂）電解質（減血鈉、鈣檔、鉀、酸口堿平衡）白蛋白私和球蛋撿白其它資料亦測定狀方法的重姿現性、專情一性、靈薦敏性，及怕其它前述媽可能影響滔因素②結果分蜜析并非所有得副作用均鏡與劑量有先關，也并基非所用血笛濃度升高欣均與效應奇有因果關旬系，但低撲濃度一般問不會產生剩毒性，而重高濃度或勢高濃度范翠圍時，與勿劑量有關頸的毒性發遞生的可能傭性增加。比較實測品濃度和期展望濃度，雖如二者一罷致，則結容果可信，赴在同時考臂慮患者臨跨床反應等乳其它因素權的同時，慨血濃數據粱可作為調弊整劑量的販依據。如實測杰濃度與勢期望濃竟度不一葡致，則沾應考慮使：a.病人是舌否按醫董囑服藥謙；b.制劑的生錫物利用度渡偏高或偏睜低；c.蛋白結合宗率增加或貧降低；d.清除比念預計的穿快還是蓬慢。糟綜毛合判斷赴，提出稱修改劑離量的建組議。4.不良譽反應監察指對上膀市新藥賺的不良輔反應的煎監察。嘗目的在肥于發現陜初期臨卻床實驗徐未發現閱的罕見牧的不良睛反應。⑴藥物不炮良反應監遇察的程序⑵藥物不嶄良反應監走察的方法⑴藥物瓦不良反這應監察疑的程序⑵藥物不虎良反應監鄙察的方法①臨床游觀察初期臨呼床實驗辰病例有污限，很脊難發現繡罕見的放不良反勵應，因六此應在抄使用過隨程中做適進一步穿觀察，忘將不良叔反應的呀發生率努、嚴重丈程度與長臨床效粘應聯系惰起來。②病例報告建立完善麥、系統的致病例報告喚制度，提感高醫務人蜜員和患者抬報告不良懇反應的意咽識和自覺物性。通過婦信息收集河、分析和綠結果反饋區的一般報辜告步驟，挖監測不良靜反應的發割生。③病例胃統計指對死診亡證書謊、診斷臟證明的薦統計。柿60年驗代中期趣，通過嚇統計死景亡證書唱發現，劃由于超銳量服用泉含非特墊異性β-受體激鄭動劑的垃支氣管臣擴張劑豪引起哮吧喘患者勁死亡率拍增加這盯一致命萬性不良革反應。桑此法有樓其不足胖之處，悟即發現借不良反誼應和采筍取相應錄措施之他間，患辦者須承刑受相當濁一段時矩間不良達反應帶權來的痛漁苦。④病廈例記錄指從服藥害開始到實海驗結束間詞完整的病盲例記錄。哥時間持續圣數月甚至搜數年，但武結果可靠令。放療引缸起的白血樣病及母親壇孕期服用威己烯雌酚夏引起的女現嬰子宮腺舅癌即是通拋過病例記炕錄發現的。⑤病冊例分析如果不良解反應罕見犧(發生率頸小于1從/10陣00)，史可通過對旬同一類疾梁病或具有桐同樣癥狀袋的患者進私行分析研逃究，與對活照組比較綠不良反應碗的發生頻購率發現。棕潔霉素引座起的假膜贈性結腸炎滾即是通過油此法發現嚷的。⑥問卷千調查對高血壓學和糖尿病撕患者的問壞卷調查發飄現頭痛、狀四肢乏力透等為降糖莖靈的不良射反應。⑦集真中調查對高血壓吵和糖尿病矩患者的問晨卷調查發波現頭痛、揪四肢乏力處等為降糖修靈的不良鼻反應。又猛經過一定橫時間培訓異的人員根戲據患者背勵景資料、珠病史、用伐藥史、不裂良反應、籌治療結果椒、實驗室蕉檢察判斷想不良反應漿的發生和句發生頻率稀。⒌藥物舌經濟學葉研究*鑒別砌、測量卷、比較臺藥品和賢服務的職成本（劈燕資源消舊耗）*是藥物亭治療對衛購生保健系圣統和社會戰的成本的訂描述和分剪析*是一沫門應用毒經濟學壘原理分溜析衛生榴資源利饑用的科漿學⑴如何運祥用衛生行政熊人員：決珍策想計劃忠衛生保健智資源秋制袖定衛生保乖健政策衛生專業基人員：藥株物決策伸臨床決策炮參與衛北生保健政鎮策的制定棟/計劃制藥行業銜：支持對區具有獨特衡優點的藥甜品的定價陽、上市和補截償漂滿足PBAC的補償需環求⑵各方立塘場患筆者：最佳療航效、最小戶副作用、詳最佳生活憶質槐量毯、最低自付付費用醫熄生：最有吉效藥物損（可能波很貴）棚，但面筋臨許掀多問題判：藥品衛報銷壓加力、促衰銷壓力付款方：政府、數雇主、保蘆險公司希斤望報銷最舞必帆須川的貨真價應實的藥物醫支院：成本越森低越好社鞠會：衛生灘資源優絡化利用⑶工作旋領域新藥、淺新技術皇、新方脖法的經兄濟學研刺究（政溉府或公源司項目嗎）不同治療護方案的經拾濟學研究臨床藥肅學服務那的經濟淺學評價TDM藥物治氧療與其曲它治療務的經濟享學研究治療結梳果的經刷濟學評繡價，對睜同類病待例的回斷顧性經航濟學分逢析⑷分析恥方法最小成本去分析（CMA炭）成本效果伙分析（CEA愧）成本效應壓分析（CUA社）成本效益脾分析（CBAs倦）⒍在職培揭訓和專業練教育專業教育依了解掌攜握藥理學吼、藥代動塘力學、治奪療學的基劫本原則及串疾病產生棵的影響在職培嶄訓臨肺床醫生健藥物知拾識的培袋訓藥學人憐員臨床隙治療學園、診斷禁學知識殺的培訓其他相關肥人員的在狂職培訓⒎祖國嗎醫學的豈整理提忍高中藥劑型獲的改良、陡改進有效成刷分的分符離、提嫂取、鑒廳別疑難病癥怪的治療三、對策⒈加強管獻理將現代管控理科學、季信息科學差、計算機狂技術應用墨于醫院藥擊學管理的泊實踐⒉加強院科研開展切合穗實際，又禾有較高學獻術水平的酷科研課題剃，可達提達高學術水意平、培養沈人才雙重藥目的⒊加強冰人才培坡養與提膜高全員培挑訓,畢紫業后教仇育,繼詞續教育飾，始于襯醫學院無校，貫朋穿于整盲個行醫煙生涯結語⒈醫院藥謎學面臨新醬的機遇與從挑戰⒉隨著絞衛生體湊制的改奇革，醫礎院藥學潔技術服歪務的比陷重增加⒊技術含蕩量的增加宋，要求部匪分醫院藥紡學人員具饒有較高學瞇歷、高技拔術知識水扇平謝謝觀蓋看/歡迎下載