心尖球形綜合征（ApicalBallooningSyndrome）于1991年由Dote首次在日文文獻中報告，當時命名為Takotsubo心肌病，可能是一種臨床表現(xiàn)類似急性心肌梗死的急性擴張型心肌病，其特點是突然起病后快速好轉，患者以女性居多。該綜合征患病率尚未明確，據(jù)各國報告，在疑似急性冠脈綜合征（ACS）患者中約有1.7%?2.2%為心尖球形綜合征。癥狀及危險因素Gianni等的系統(tǒng)評價顯示，左室心尖球形綜合征最常見的臨床癥狀是心絞痛樣胸痛和呼吸困難，兩者發(fā)生率分別約為67.8%和17.8%。其他較嚴重的臨床表現(xiàn)有心源性休克和室顫，發(fā)生率分別為4.2%和1.5%。左室心尖球形綜合征常常由心理或生理應激誘發(fā)，26.8%和37.8%的患者分別存在心理應激和生理應激因素。患者以女性為主，占88.8%。評價患者的冠心病危險因素時發(fā)現(xiàn)，患者中有高血壓史（43%）、糖尿病史（11%）、血脂異常史（25.45%）和吸煙（23%）者多見。輔助檢查急性期和亞急性期患者可出現(xiàn)ST段抬高（81.6%）、T波異常（64.3%）和Q波（31.8%）等心電圖異常（圖1）。多數(shù)患者可有血清肌鈣蛋白、肌酸激酶同功酶（CK-MB）等生物標志物水平輕度升高。多數(shù)患者冠脈造影無典型梗阻性表現(xiàn)。患者常有明顯的左室收縮功能不全伴心尖局部室壁運動異常，但往往在7?30天內快速改善，隨后平均射血分數(shù)（EF）上升到60%?76%。病理生理機制該綜合征發(fā)病機制尚未完全明確。冠狀動脈痙攣和冠脈微循環(huán)障礙可能與該綜合征相關，心理或醫(yī)學應激引起交感神經(jīng)過度激活可能起關鍵作用。治療和預后由于缺少對不同療法的評價研究，該綜合征的治療目前仍然完全依靠經(jīng)驗。應根據(jù)患者就診時特點進行個體化治療，利尿劑和血管擴張劑標準支持療法可能比較合理，P受體激動劑要慎用，機械支持療法對血流動力學不穩(wěn)定患者可能更合適。該綜合征總體預后良好，住院患者死亡率為1.1%。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭伴或不伴肺水腫，發(fā)生率約17.7%。該綜合征復發(fā)率約3.5%。臨床上要注意鑒別心尖球形綜合征和急性心肌梗死。由于目前特異性診斷方法還不多，臨床醫(yī)師應警惕該綜合征的典型臨床表現(xiàn)，特別是對近期有急性情緒或生理應激的女性患者。發(fā)一篇心尖球囊綜合征的論文共享新的引起ST—T改變的臨床綜合征：左室心尖球囊綜合征.pdf（70.96k）可以過去看看>應激性心肌病的診斷與治療急性擴張性心肌病臨床上較為少見，但是經(jīng)常會引起危及生命的心血管事件。其臨床表現(xiàn)多樣，包括心源性休克、室性心律失常、類似急性心肌梗死的胸痛，早期診斷時應該注意除外一些潛在的、可逆轉的病因，包括心臟毒性物質，例如大量酒精、可卡因、抗逆轉錄病毒制劑；營養(yǎng)缺乏（維生素B1、硒、肉堿）；內分泌紊亂（甲狀腺機能減退、甲狀腺機能亢進）萊姆心肌炎（lymecarditis）；超敏性反應（hypersensitivityreactions）；圍產(chǎn)期疾病；以及心動過速所致的心肌病等［1］。新近有人發(fā)現(xiàn)一種可能不同于以上情況的急性擴張性心肌病，即應激性心肌病（stresscardiomyopathy）［2］。命名及其誘因1991年日本學者Dote及其同事首先對此綜合征進行了描述，依照其獨特的收縮末期底部圓隆、頸部狹小的左心室造影表現(xiàn)，他們將該并命名為"tako-tsubo”心肌病（tako-tsubo為日本捕章魚的網(wǎng)套）［2］；隨后結合其發(fā)病早期獨有的心尖部收縮功能障礙，將其命名為左心室心尖部氣球樣變綜合征（leftventricularapicalballooningsyndrome）［2］；SharkeySW及其同事以及Wittstein等人結合該病患者發(fā)病前恒定有一個明顯的心理或是軀體應激情況存在，且發(fā)病時患者血漿兒茶酚胺等應激性物質水平明顯增高的特點，將該并命名為應激性心肌病［3-5］。患應激性心肌病的患者通常伴存某些軀體疾患（高血壓、嗜酸粒細胞增多癥、既往心肌炎、高膽固醇血癥、甲狀腺機能減退、食欲減退、腫瘤、多發(fā)性硬化癥、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、哮喘、貧血、房顫、腦外傷史等），但是缺乏冠心病的證據(jù)。該病發(fā)作突然，均有明顯的心理或是軀體應急情況等作為誘發(fā)因素。常常在某種突然的情緒激動后即可發(fā)病（例如聽到某人的死訊或是不幸的消息、聚會上受到驚嚇、與人激烈爭吵、被公司解雇、有創(chuàng)醫(yī)療診療措施前的驚恐狀態(tài)、駕車迷路、軀體受傷、賭場失意、遇到持槍搶劫等）［3-5］。流行病學資料本綜合癥臨床表現(xiàn)酷似急性心肌梗死，經(jīng)常容易造成誤診和誤治，據(jù)估計，本病約占以急性心肌梗死收治患者的1%，以中老年女性多發(fā)（82-100%）［6］，日本文獻報道，女性發(fā)病率是男性的六倍［3-5,7］。由于最早的文獻上都是日本患者，所以曾一度認為它是一種獨特的地域性或是種族性分布的疾病，被西方醫(yī)務工作者所忽視［7,8］。然而，Desmet和Sharkey及其同事在歐洲和美國的白種人也發(fā)現(xiàn)同樣病例。Sharkey及其同事所發(fā)現(xiàn)的22例患者均為女性，年齡32-89歲，其中21例（96%）在50歲以上［3，4］；Wittstein及其同事也發(fā)現(xiàn)19例患者，其中18例患者為女性，年齡27-87歲［5］。3.發(fā)病機制這些突發(fā)的可快速恢復的室壁運動異常的確切發(fā)生機制尚不清楚，在部分患者中，冠脈痙攣可能起一定作用。Kurisu等人研究發(fā)現(xiàn)1例患者存在彌漫性的多支血管痙攣現(xiàn)象［8］，日本患者中，在導管室進行激發(fā)試驗可在高達15%的患者見到冠脈痙攣［9,10］。急性淋巴細胞心肌炎的臨床表現(xiàn)也酷似急性心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)超出了單支冠狀動脈供血區(qū)域，明顯的室壁運動異常但是恢復迅速，反映心肌壞死的心臟標記物輕中度升高［11，12］。然而，心尖部氣球樣變所表現(xiàn)的節(jié)段性室壁運動異常缺乏活檢資料。此外，即使少數(shù)患者施行了心內膜組織活檢，均未能從組織病理學角度發(fā)現(xiàn)心肌炎的證據(jù)［8,9］。盡管微血管缺血理論引起了較多學者的關注，但是迄今在采用多普勒導絲測量或是超聲造影技術均未能證實該學說的正確性［9］。目前推測繼發(fā)于心理或是藥物應激過程所導致的交感神經(jīng)過度興奮可能是其重要的病理生理基礎［13，14］。臨床研究發(fā)現(xiàn)：短暫的節(jié)段性左室頓抑可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血和嗜鉻細胞瘤的內分泌危象［13,14］。左室心尖部易于受到兒茶酚胺介導的心臟毒性物質的作用而發(fā)生頓抑的現(xiàn)象支持該假說［15］。不幸的是，這些患者血漿去甲腎上腺素水平正常或是僅輕度升高［8］以及心內膜組織活檢未能檢出特征性的兒茶酚胺介導的心肌改變不支持該假說［8,9］。然而，以上潛在的病理生理機制學說只是在極為有限的病人進行過研究，目前尚缺乏統(tǒng)一的認識。臨床表現(xiàn)該綜合征突出表現(xiàn)為突發(fā)的心絞痛樣胸痛；心電圖變化（典型表現(xiàn)為ST段抬高、廣泛T波倒置、出現(xiàn)異常QS波等）；超聲心動圖和左心室造影表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運動異常（累及較低的前壁和心尖部）；以及心肌酶和受累心肌節(jié)段不平行現(xiàn)象（酶釋放較少、運動異常節(jié)段相對廣泛）。其臨床表現(xiàn)酷似急性心肌梗死，但是冠狀動脈造影不能發(fā)現(xiàn)有血流動力學意義的冠狀動脈狹窄性疾病存在［7］。Kurisu、Abe以及Tsuchihashi等人該綜合征在亞洲人群中的臨床特征和結局進行了細致研究。據(jù)報道，過去的十年間，日本疑診為急性心肌梗死的患者中約有1%屬該病。該綜合征驚人之處在于發(fā)作時左室收縮功能嚴重受損，但是恢復非常迅速［8-10］。Sharkey及其同事對于3年內社區(qū)醫(yī)療實踐前瞻性研究發(fā)現(xiàn)的22例心尖部氣球樣變綜合征患者進行了報道，根據(jù)其典型的胸痛等臨床表現(xiàn)，ST段抬高（13例患者）、前側壁導聯(lián)T波倒置（5例患者）、T波倒置的序列演變（3例患者）等心電圖變化，他們被分別診斷為急性心肌梗死或急性冠脈綜合征。傳統(tǒng)的冠心病危險因素如吸煙、高血壓、和高脂血癥與普通人群相似。無論是就診時還是住院48小時內，82%的患者血漿肌鈣蛋白水平僅有輕、中度升高。所有的患者均經(jīng)歷過心理上或是軀體上強烈的應激事件，三分之一以上的患者因為血流動力學不穩(wěn)定需要用升壓藥物或是主動脈內氣囊反搏輔助治療。觀察患者中盡管有嚴重血流動力學障礙（包括1例心臟驟停），左室收縮功能和明顯的心尖部室壁運動異常在7-30天內迅速恢復，左室射血分數(shù)由29±9%上升至63±6%［3］。輔助檢查心電圖檢查：Wittstein等人在其19例應激性心肌病研究序列中發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期，所有患者心電圖均為竇性心律，平均心率85次/分,26%的患者具有P-R間期延長，26%患者QTc延長，11%患者ST段抬高至少1mm，16%患者T波倒置。37%患者在V1-3出現(xiàn)病理性Q波，26%再aVL出現(xiàn)病理性Q波。癥狀起始后48小時，所有患者均表現(xiàn)為QTc延長（平均0.542秒），除1例患者外，其他患者均表現(xiàn)為對稱性T波深倒。在絕大多數(shù)患者，QTc會在1-2天內變?yōu)檎＃欢鳷波倒置恢復較慢，并且多數(shù)為部分恢復。胸前導聯(lián)病理性Q波多在出院前消失，R波逐漸恢復［5］。超聲心動圖檢查：Wittstein等人在其19例應激性心肌病研究序列中發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期（住院第一天），左室平均射血分數(shù)為20%（15%-30%），所有患者表現(xiàn)出類似的收縮類型，即基底部收縮功能保存良好，心室中部中重度受損，心尖部運動消失或呈現(xiàn)反向運動。在住院的第3、4、5、6、7天，左室射血分數(shù)逐漸恢復，住院第4天時，平均恢復至45%,心尖部運動明顯恢復但仍然較弱。發(fā)病21天后，左室射血分數(shù)恢復至60%，室壁運動恢復至正常［5］。超聲心動圖檢查在診斷中有重要意義［16］。冠脈內超聲檢查可能是發(fā)現(xiàn)輕微內膜斑塊損傷的關鍵性檢查［17］。心肌酶測定：Wittstein等人在其19例應激性心肌病研究序列中發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白I峰值水平只是中度升高（平均0.18ng/ml,正常值小于0.06ng/ml）,有2例患者測不出肌鈣蛋白I增高；肌酸激酶峰值133IU/L（正常小于170IU/L）；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng/ml（正常值小于7ng/ml）［5］。核磁共振成像：Wittstein等人在其19例應激性心肌病患者中5例接受了核磁共振成像檢查，見到了與超聲心動圖一致的表現(xiàn)，在對比劑增強顯像時，未見到心肌壞死的證據(jù)［5］。心導管檢查和血流動力學檢查:Wittstein等人在其19例應激性心肌病患者中13例在入院時接受了急診心導管檢查，其余患者在住院第3-6天接受了心導管檢查，18例患者冠脈造影正常或是管壁輕度不規(guī)整，1例患者左前降支近段有1處70%局限性狹窄，未見到心臟表面冠脈痙攣現(xiàn)象。住院第1天，測得左室舒張末壓為30mmHg，左室造影顯示心底部收縮正常，心尖部收縮消失或示反向運動，左室射血分數(shù)25%。住院第3-6天造影，可見到左室舒張末壓和左室射血分數(shù)與住院第1天相比較，有明顯改善［5］。神經(jīng)體液因素測定：主要針對血漿兒茶酚胺和神經(jīng)肽的測定。Wittstein等人在其19例應激性心肌病患者中，有13例患者接受了神經(jīng)體液因素測定，并于7例急性心肌梗死KillipIII級患者的測定值進行了對比，發(fā)現(xiàn)在應激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2-3倍，是正常人的7-34倍。在住院第7-9天，應激性心肌病患者，血漿多數(shù)兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物、和神經(jīng)肽恢復之峰值的三分之一至二分之一左右，但是仍高于急性心肌梗死患者相應的血漿濃度。相反，應激性心肌病患者，發(fā)病早期血漿腦鈉素（brainnatriureticpeptide）水平明顯升高，隨后卻迅速下降，與左室收縮功能的快速恢復相一致；在住院第7-9天，便降至急性心肌梗死患者血漿濃度一下［5］。心內膜心肌活檢：Wittstein等人在其19例應激性心肌病患者中，有5例患者接受了心內膜心肌活檢，4例患者在細胞間質見到單核淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，未見到心肌收縮帶壞死現(xiàn)象；另一例患者除了見到廣泛的淋巴細胞浸潤性炎癥外，還見到了多個局灶性心肌收縮帶壞死現(xiàn)象［5］。診斷、鑒別診斷該綜合征有如下突出特點：第一、女性居多（日本文獻報道的突出特點是所有患者均為女性）第二、酷似急性心機梗死但是心表冠狀動脈沒有固定狹窄；第三、有強烈的心理應激作為發(fā)病誘因；第四、康復迅速。該研究提示心臟MRI對于澄清其潛在的病理生理機制有益,MRI可發(fā)現(xiàn)95%的患者異常室壁運動區(qū)域超出了任何單支血管供血區(qū)域。由于心肌水腫明顯，包對比劑增強用途不大。延遲的超增強技術（delayedhyperenhancement）發(fā)現(xiàn)除了1例患者存在心肌梗死，心尖部形成小瘢痕外，其余未發(fā)現(xiàn)有心肌梗死［5］。治療對于應激性心肌病的治療除了針對充血性心力衰竭所采取的利尿、擴血管、機械輔助循環(huán)等標準支持措施以外，其它治療手段主要限于經(jīng)驗治療階段，部分研究者沿用7ST段抬高急性心肌梗死和急性冠脈綜合癥治療指南，采用負性肌力藥物（P受體阻滯劑口服或是靜脈應用）、阿司匹林、硝酸甘油（舌下含服或是靜脈應用X以及肝素聯(lián)合使用。強調早期應用p受體阻滯劑［18］。考慮到兒茶酚胺在本病發(fā)生、發(fā)展過程中的大量釋放以及大量兒茶酚胺可導致心肌損傷和頓抑現(xiàn)象，作者建議盡量避免使用加壓藥物和P受體興奮藥物，相反，提倡對于出現(xiàn)血流動力學障礙的患者更多地采用機械輔助循環(huán)手段。正確的輔助治療一旦開始使用，患者多會從臨床和超聲心動圖角度迅速恢復［3,5］。Sharkey及其同事對于出院后的患者維持治療的藥物包括：ACEI或ARB、p受體阻滯劑、少數(shù)患者加服了鈣拮抗劑［3］。預后本病預后相對較好，只要診斷明確，并適當采用有效的輔助治療手段，患者多可以良好地康復［3］。Sharkey及其同事觀察的22例患者中有21例患者在6±3天功能狀態(tài)恢復至住院前水平出院，1例患者因為并發(fā)可逆性缺氧性腦病住院35天后出院。住院并發(fā)癥包括心臟傳導障礙、陣發(fā)性房顫、心尖部小血栓形成等。左室收縮功能障礙和室壁運動異常恢復較快，7例患者5天內恢復正常，其余患者在24±29天恢復正常。22例患者初次心臟事件后12±10個月（1-32個月）全部存活，20例患者完全恢復正常活動，然而，2例患者仍有胸痛發(fā)作，2例患者分別與初次發(fā)作后3和10個月因為情緒激動出現(xiàn)第二次類似發(fā)作，第二次發(fā)作時，一個患者正在服用阿司匹林和他汀藥物，另一例患者正在服用P受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、阿司匹林、他汀藥物、ACEI制劑和舌下含服硝酸甘油［3］。有待進一步研究的問題［5］對于這種可逆性的心肌病，以下問題有待回答中老年女性時許對此病易感的原因何在？強烈應激反應觸發(fā)該病的確切機制何在？為什么唯有左室心尖部容易發(fā)生這種氣球樣變性？一些目前已知解剖和生理因素以及部分新近研究結果可能會對該病主要侵犯左室心尖部提供部分解釋。首先，從解剖上看，左心室心尖部缺乏其它部位心室壁所具有的三層心肌環(huán)繞的結構；其次，從血供角度看，心尖部血供屬于冠狀動脈的終末部分，當發(fā)生血液供應障礙時，容易首先受累，并且，在發(fā)生過度擴張后，心尖部為更容易失去彈性。尤為有趣的是以123I-BMIPP(123IB-methyl-p-iodophenyl-pentadecanoicacid)心臟攝取顯像所反映的脂肪酸代謝改變發(fā)現(xiàn)，在該綜合癥發(fā)病早期，心尖部運動障礙區(qū)域脂肪酸代謝受損比201鉈心肌灌注顯像反映的心肌灌注受損程度更為嚴重，隨著疾病的恢復，脂肪酸代謝逐漸恢復正常［19］。對當今臨床實踐的影響這種少見的綜合征對于我們目前的臨床實踐有何影響呢？盡管該綜合癥罕見，心血管專業(yè)醫(yī)師和急診科醫(yī)師在接診擬診為急性心肌梗死患者并進行鑒別診斷時，應該考慮到心尖部氣球變性的可能性，尤其是在心電圖異常所反映的心肌缺血范圍超過了由心肌標記物所反映的心肌壞死范圍，以及冠狀動脈造影證實不存在有意義的冠狀動脈狹窄性疾病時，應該想到該綜合癥的可能。早期識別并快速進行藥物治療和/或機械循環(huán)輔助是必要的，更為有效的遠期治療手段有待進一步研究［5］。參考文獻：HollenbergSM,ParilloJE.Reversiblecausesofseveremyocardialdysfunction.JHeartLungTransplant.1997;16:S7-S12.DoteK,SatoH,UchindaAT,IshiharaM.Myocardialstunningduetosimultaneousmultivesselcoronaryspasms:areviewof5cases.JCardiol.1991;21:203-214.3.SharkeySW,LesserJR,AndreyG,ZenovichAG,MaronMS,LindbergJ,LongeTF,MaronBJ.AcuteandreversiblecardiomyopathyprovokedbystressinwomenfromtheUnitedStates.Circulation.2005;111:472-479.DesmetWJR,AdriaenssensBFM,DensJAY.Apicalballooningoftheleftventricle:firstseriesofwhitepatients.Heart.2003;89:1027-1031.WittsteinIS,ThiemannDR,LimaJAC,etal.Neurohormonalfeaturesofmyocardialstunningduetosuddenemotionalstress.NewEnglJMed2005;352:539-548.BybeeKA,KaraT,PrasadA,etal.Systematicreview:transientleftventricularapicalballooning:asyndromethatmimicsST-segmentelevationmyocardialinfarction.AnnInternMed,2004,141:858-865.WilliamG.RecognitionoftheapicalballooningsyndromeintheUnitedStateds.Circulation.2005;111:388-390.KurisuS,SatoKT,IshiharaM,ShimataniY,NishiokaK,KonaY,UmemuraT,NakamuraS.Tako-tsubo-likeleftventriculardysfunctionwithSTsegmentelevation:anovelcardiacsyndromemimickingacutemyocardialinfarction.AmHeartJ.2002;143:448-455.AbeY,KondoM,MatsuokaR,ArakiM,KohyamaK,TanioH.Assessmentofclinicalfeaturesintransientleftventricularapicalballooning.JAmCollCardiol.2003;41:737-742.TsuchihashiK,UeshimaK,UchidaT,Oh-muraN,KimuraK,OwaM,YoshiyamaM,MiyazakiS,HazeK,OgawaH,HondaT,HaseM,KaiR,MorriI.Transientapicalballooningwithoutcoronaryarterystenosis:anovelheartsyndromemimickingacutemyocardialinfarction.AnginaPectoris-MyocardialInfarctionInvestigatorsinJapan.JAmCollCardiol.2001;38:11-18.DecGW,WaldmanH,SouthernJ,FallonJT,HutterAM,PalaciosIF.Viralmyocarditismimickingacutemyocardialinfarction.JAmCollCardiol.1992;20:85-89.12.SardaL,ColinP,BoccaraF,DaouD,LebtahiR,FaraggiM,NguyenC,CohenA,SlamaMS,StegPG,LeGuludecD.Myocarditisinpatientswithclinicalpresentationofacutemyocardialinfarctionandnormalcoronaryangiograms.JAmCollCardiol.2001;37:786-792.13.KonoT,MoritaH,KuroiwaT,OnakaH,TakatsukaH,FujiwaraA.Leftventricularwallmotionabnormalitiesinpatientswithsubarachnoidhemorrhage:aneurogenicstunnedmyocardium.JAmCollCardiol.1994;24:636-640.14.ShawTRD,BaffertyP,TaitGW.Transientshockandmyocardialimpairmentcausedbypheochromocytomacrisis.BrHeart