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文檔簡介
PAGEPAGE4勞動能力鑒定申請表年月日親愛的朋友：對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早日康復!為使您能夠順利進行勞動能力鑒定，請您仔細閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯系。溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1、《工傷認定決定書》原件和復印件；2、有效的診斷證明，按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料；3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件；4、申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次(或者復查)鑒定結論的原件和復印件；5、勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。注意事項：1、填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2、申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準確填寫各項信息；3、如有疑問，請咨詢有關工作人員。初次(復查)鑒定結論書省(自治區、直轄市)市(區)勞鑒年號被鑒定人身份證號居住地址用人單位傷殘情況根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》國家標準，經勞動能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合。鑒定結論為。對本鑒定結論不服的，可以自收到本鑒定結論書之日起15日內向省(自治區、直轄市)勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。XXXX勞動能力鑒定委員會年月日注：本鑒定結論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經辦機構、勞動能力鑒定委員會各一份。再次鑒定結論書省(自治區、直轄市)市(區)勞鑒年號被鑒定人身份證號居住地址用人單位傷殘情況根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》國家標準，經勞動能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合。鑒定結論為。本鑒定結論為最終結論。XXXX勞動能力鑒定委員會年月日注：本鑒定結論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會保險經辦機構、勞動能力鑒定委員會各一份。編號：勞動能力鑒定材料收訖補正告知書(存根)：你(單位)提出的勞動能力(初次鑒定/再次鑒定/復查鑒定/配置輔助器具確認)申請已于年月日收到，經審核，□1.材料完整，予以收訖；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，請于年月日前補正。XXXX勞動能力鑒定委員會年月日編號：勞動能力鑒定材料收訖補正告知書：你(單位)提出的勞動能力(初次鑒定/再次鑒定/復查鑒定/配置輔助器具確認)申請已于年月日收到，經審核，□1.材料完整，予以收訖；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，請于年月日前補正。
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