學時數：2學時慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）

慢性腎功能衰竭（CRF)是常見的臨床綜合征。它發生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭。ESRD—腎終末期Uremia—尿毒癥定義分期腎儲備能力下降期氮質血癥期GFR降至正常50%-80%2期Scr正常，無癥狀GFR降至正常25%-50%，3期正常<Scr<450μmol/L，無明顯癥狀，輕度貧血，多尿，夜尿腎衰竭期GFR降至正常10%-25%，Scr（450-707）μmol/L，胃腸道，心血管中樞神經系統癥狀，貧血，夜尿多，水電解質失調尿毒癥期

GFR降至正常10%以下，5期Scr﹥707μmol/L，臨床及化驗明顯異常臨床表現及GFRK/DOQI4期★慢性腎功能衰竭的分期慢性腎臟病（CKD)的定義及分期

定義：指腎臟損傷或GFR<2持續3個月①腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3月，可以有或無GFR下降，可以表現為：病理學檢查異常，腎損傷指標陽性：包括血，尿成分異常或影像學檢查異常。②GFR<60ml/min/1.73m2持續3個月，有或無腎臟損傷證據

概述★慢性腎臟病（CKD)的分期分期描述 GFR

(ml/min/1.73m2)

1腎損傷，GFR正常或增加≥902腎損傷，GFR輕度下降60~903GFR中度下降30~594GFR嚴重下降15~295腎衰竭<15（或透析）任何泌尿系統疾病能破壞腎臟正常結構和功能者，均可引起腎衰。

國外常見腎病因素：糖尿病腎病，高血壓腎病，腎小球腎炎，多囊腎等

我國常見腎病因素：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病，多囊腎，梗阻性腎病等。部分起病隱匿，就診晚，雙腎固縮，不能確定病因病因健存腎單位學說脂質代謝紊亂腎小管高代謝遺傳因素

發病機制治療原則

治療

治療原發病去除誘發因素調整飲食糾正水、電解質和酸堿平衡失調一、治療基礎疾病和去除慢性腎衰惡化因素

二、延緩慢性腎衰竭發展：腎衰早期進行（一）飲食治療1、限制蛋白飲食

延緩CRF進展或推遲進入透析時間。

低蛋白，高熱量飲食，可維持營養，限制廢物氮產生，避免尿毒癥癥狀及其他代謝并發癥產生★治療

未進入透析CRF(GFR<20ml/min)，高熱量情況下，蛋白質攝入量

GFR<50ml/min，蛋白質至少50%高生物價蛋白質維持血透者：蛋白質攝入量維持腹透者：蛋白質攝入量1.2~注意營養不良，血白蛋白、白蛋白前體、轉鐵蛋白測定是一個簡便監測指標。★治療2、高熱量攝入

熱量：（），消瘦或肥胖者酌情加減。多食植物油和食糖，富含B族維生素、維生素C和葉酸

★治療3、其他

①鈉攝入：水腫、高血壓和少尿者限鹽外，一般不宜嚴限②鉀攝入：尿量＞1000ml/d，一般不限飲食中鉀③低磷飲食：﹤600mg/d④飲水：尿少、水腫、心力衰竭者，嚴控進水量尿量1000ml無水腫者則不宜限水

★治療（二）必需氨基酸應用：針對慢性腎衰營養不良者使用

α-酮酸氨一部分尿素合成相應EAA++復方α-酮酸（開同）：包含5種必需氨基酸，5種α-酮酸復合制劑（三）控制全身性和（或）腎小球高壓力

★治療三、并發癥治療（一）水、電解質失調1、鈉、水平衡失調

水腫者:限鹽和水，速尿20mg，tid，已透析者加強超濾每日水攝入量=前一日尿量+水500ml。限制鈉水攝入。

腎衰時可缺水，脫水;高鈉，低鈉血癥。積極治療可使腎功能有不同程度的恢復。★治療2、高鉀血癥

①高血鉀原因：酸中毒、藥物（螺內酯、含鉀藥物、ACEI等）飲食攝入鉀②高鉀血癥＞，出現心電圖高鉀表現，肌無力.

10%葡萄糖鈣20ml，稀釋后iv5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5分鐘注射完

50%GS50～100ml+RI6～12UIVgtt

透析3、代謝性酸中毒

①酸中毒不嚴重，碳酸氫鈉1～2g，potid。②HCO3-＜，昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，先將HCO3-提高到。之前要10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩iv以防手足搐搦，速度要慢。★治療4、磷鈣平衡失調和腎性骨營養不良癥

①腎衰早期防治高磷血癥是最好防治方法②限磷飲食和使用腸道磷結合藥

★治療碳酸鈣：降低血磷，供給鈣，糾正酸中毒.（2g，tid

po）氫氧化鋁凝膠：短期用（鋁中毒）,（15ml，tid）骨化三醇：長期透析及腎性骨病用，小腸吸收鈣增加，調節骨質礦化

最初:，po2～4周

血鈣不太低者，0.25μgqod,如生化和癥狀無改善，每隔2～4周增加，加藥前監測血鈣、磷保持其在正常范圍。

在用骨化三醇或鈣劑時要注意，如磷鈣乘積升高≥70（mg/dl），則可發生異位鈣化，引起內臟、皮下、關節、血管鈣化和腎功能惡化。

★治療甲狀旁腺次全切除術對轉移性鈣化和纖維囊性骨炎有效長期透析性動力缺失性骨病，如在上述治療中血PTH濃度不低120pg/ml

常可防止。腎性骨病與鋁中毒有關，防治辦法是避免鋁攝入，使用去鐵胺聯合高流率血液透析以降低血鋁水平。透析相關性淀粉樣變骨病沒有好治療方法，可試用局部理療和服用非甾體抗炎藥。（二）心血管和肺并發癥1、高血壓有效的降壓效果對腎臟具有保護作用對脂質代謝及尿酸代謝無影響治療①容量依賴性：限水鹽，透析超濾脫水，降血壓藥（假性抗藥性）腎素依賴性：

糾正高腎素因素

首先ACEI：蛋白尿<1g/d，<

130/80mmHg蛋白尿>1g/d，<

125/75mmHg注意高鉀血癥，對腎功能影響ARB

2、尿毒癥性心包炎應積極透析，每天1次，透析約一周后，可改善。如心包壓塞時，應急心包穿刺或心包切開引流。③其他：鈣通道阻滯劑，β受體阻滯劑，血管擴張劑治療3、心力衰竭：與一般心衰治則相同，但有特殊性

強調清除鈉、水潴留，較少使用利尿劑及洋地黃類血管擴張劑透析超濾4、尿毒癥肺炎：透析能迅速獲得療效治療

1、營養失調：低于機體需要量—與限制蛋白質攝入、消化功能紊亂2、潛在并發癥：水、電解質、酸堿失衡護理診斷3、有皮膚完整性受損的危險：與體液過多、瘙癢、凝血機制異常機體抵抗力下降護理診斷4、活動無耐力：心血管并發癥、貧血水、電解質和酸堿失衡5、有感染的危險：免疫力低下、透析白細胞功能低下護理診斷

1、營養失調：低于機體需要量（1）飲食護理-維持氮平衡①蛋白質：根據GFR來調整蛋白質的攝入

GFR＜50ml/min—限制蛋白質，＞50%含氨基酸

護理措施

蛋白質每天攝入標準：

Ccr＜5ml/min，＜20g或（）

Ccr5～10ml/min，25g或（）

Ccr10～20ml/min，35g或（）

Ccr

＞20ml/min，40g或（）少食植物蛋白，如：花生、豆類護理措施

（1）飲食護理②熱量：足夠熱量，碳水化合物、脂肪126kJ/kg（30kcal/kg）維生素C、B③改善食欲：適量活動、口腔清潔色、香、味

護理措施（1）飲食護理④必須氨基酸EAA：～⑤監測腎功能和營養狀況護理措施2、潛在并發癥：水、電解質、酸堿失衡3、有皮膚完整性受損的危險（1）評估皮膚情況—顏色、彈性、水腫瘙癢脫屑、感染等（2）皮膚一般護理：避免干躁、溫和清洗、潤膚霜、避免搔抓、抗組胺護理措施3、有皮膚完整性受損的危險（3）水腫護理：臥床休息、抬高水腫肢體水腫觀察－記錄24h出入量，稱體重有腹水者，測腹圍低鹽飲食－＜3g/d，禁用腌制食品，禁味精

護理措施4、活動無耐力（1）評估活動的耐受情況：疲乏、胸痛（2）休息與活動①病重—絕對臥床②能起床—適當活動③嚴重貧血—臥床④長期臥床—床上活動護理措施4、活動無耐力（3）用藥護理糾正貧血、觀察不良反應護理措施5、有感染的危險（1）監測感染征象：體溫、呼吸道癥狀白細胞、尿路刺激癥送檢痰、尿液、血液護理措施

5、有感染的危險（2）預防感染：①單間②嚴格無菌操作③加強生活護理④避免公共場所⑤血透病人，注射乙肝疫苗護理措施1、疾病知識指導:講解疾病基本知識指導家屬參與護理加強勞動防護2、合理飲食：維持營養、遵從飲食原則限制蛋白質、水、含鉀高食物保證熱量健康指導3、維持出入液量平衡:準確記錄尿量、體重監測血壓＜150/90mmHg4、預防感染：適當活動、個人清潔衛生、