肝硬化曲張靜脈出血治療的進展第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝炎肝硬化門脈高壓癥發病大國血吸蟲病每年新發病例數10萬至少有一半發生門脈高壓

冷希圣：中華普通外科雜志2002.3:133第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化門靜脈高壓的自然病程北京大學人民醫院資料死于大出血42%

死于肝衰40%

死于肝癌及其他合并癥12%國外綜合資料

1/3死于上消化道出血

1/3死于肝功能衰竭

1/3死于肝癌及其他原因第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化門靜脈高壓的自然病程絕大多數肝硬化患者,最終會形成靜脈曲張其中食管靜脈曲張的發生率相對最高在最初確診的肝硬化代償期患者中,大約40％存在食管靜脈曲張在隨后的隨訪中,每年大約5％患者新出現靜脈曲張

BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:333第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化門靜脈高壓的自然病程曲張靜脈一旦形成就會由小變大,大的曲張靜脈最終出現破裂出血,未經處理的患者2年內發生曲張靜脈破裂出血者為8～35％.預測曲張靜脈破裂出血的危險指標

曲張靜脈的大小內鏡見紅色征肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級）肝靜脈壓力梯度（HVPG）第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四JHepatol.2003;38:266第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四1y3y5y99%VS.

93%86%VS.75%70%VS.53%GroszmannRJ,etal.NEngJMed2005;353:2254第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎

門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎因此,治療目標是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調至少20％第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈壁的張力升高，一旦曲張靜脈壁的壓力超過靜脈的彈力限度時，便導致曲張靜脈的破裂與出血

肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預防首次出血控制急性活動性出血Step3防治再出血第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

初級預防應達到三個目的

防止曲張靜脈的形成阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展預防中等-大的曲張靜脈破裂出血

初級預防曲張靜脈首次出血第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四非選擇性β受體阻滯劑能否有效的預防曲張靜脈的形成目前尚無定論,還有待臨床進一步驗證與總結.在2005年BavenoIV共識中不推薦使用（循證等級：1b;A）防止曲張靜脈的形成[pre-primaryprophylaxis]Ref:FranchisRD.JHepatol.2005;43:167第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四研究最佳證據分級

推薦分級 證據類別 病因、治療、預防證據A 1a RCTs，系統綜述

1b 單項RCT，95%可信限較窄

1c 全或無(傳統治療全部無效)B 2a 隊列研究的系統綜述

2b 單項隊列研究及質量差的RCT 2c 結局研究

3a 病例對照研究的系統綜述

3b 單項病例對照研究C 4 病例分析或質量差的病例對照研究D 5 沒有分析評價的專家意見第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四歐洲一項為期2年研究阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四意大利一項研究（161病人隨訪3年）受體抑制劑能防止小曲張靜脈向大的進展阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2004;127:476第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四結論非選擇性β受體阻滯劑能否有效的阻止小曲張靜脈向大曲張靜脈發展,目前也無定論,還有待臨床進一步驗證與總結.阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四預防中等-大的曲張靜脈破裂出血藥物治療

非選擇性β受體阻滯劑是預防首次出血的基石和標準治療方案,推薦使用(循證等級:1b;A)

單獨應用擴血管藥物如5-單硝酸異山梨醇（ISMN）未證實是有效的,不推薦單用（循證等級:1b;A）聯合用藥（非選擇性β受體阻滯劑＋ISMN或非選擇性β受體阻滯劑＋螺內酯）并不優于單獨應用β受體阻滯劑,故也不推薦聯合用藥

第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

β受體阻滯劑臨床治療過程中的具體問題

15％的患者存在使用β受體阻滯劑的禁忌癥16～20％患者出現藥物副作用，其中6～12％的患者因嚴重的副作用而被迫終止治療約20～35％的能達標即良好應答

HVPG下降至12mmHg和/或從基線水平下調至少20％使靜息時心率下降到基礎心率的75％或靜息時心率達50～60次/分第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

內鏡治療內鏡下套扎治療（endoscopebandligation,EBL）能有效預防食管曲張靜脈首次出血（循證等級：1b;A）預防中等-大的曲張靜脈破裂出血第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher2005;21:1435EBL預防首次出血【Meta-分析結果】第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四Meta-分析結果：EBL與BB在預防首次出血方面的療效比較（RCT）－－EBL更為有效預防中等-大的曲張靜脈破裂出血第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四Meta-分析：非選擇性β受體阻滯劑VS.EBL預防首次出血－－對生存率無影響預防中等-大的曲張靜脈破裂出血第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四預防中等-大的曲張靜脈破裂出血β受體阻滯劑聯合內鏡治療效果是否優于單一治療目前臨床資料不多,有待于進一步臨床驗證.β受體阻滯劑+EBL在預防首次出血與生存率方面并不優于EBL.但聯合組再出血率低于單用EBL組.

Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:79第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四初級預防曲張靜脈首次出血臨床原則第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四控制急性活動性出血維持血流動力學穩定--重癥監護與復蘇控制急性出血與早期再出血

預防和治療并發癥第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四臥床、禁食、保持氣道通暢,密切監測生命體征及出血情況.補充凝血因子、迅速建立靜脈通道以維持循環血容量穩定,必要時輸血.在補充血容量尤其是輸血時應特別謹慎,一般以血流動力學穩定及血紅蛋白維持在8g/L左右即可.維持血流動力學穩定--重癥監護與復蘇第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四多中心RCT資料食管靜脈曲張患者應使用血管活性藥物包括(特利加壓素/生長抑素/奧曲肽/血管加壓素）2～5d.(循證等級:1a;A)生長抑素雙倍劑量優于單倍劑量控制急性出血與早期再出血－藥物治療

第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

急性出血的內鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90％的急性曲張靜脈出血的患者EST能達到有效止血控制急性出血與早期再出血－內鏡治療

第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四就并發癥而言,EBL少于EST.Ref:Helmy

Aetal.

Alimentpharmacolther.2001;15:575第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四感染大約20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50％,在入院14天內感染的發生率為35％～66％.在入院的7天內,感染與出血控制失敗、早期再出血及早期死亡存在相關性。預防和治療并發癥第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四感染的機制與對門靜脈壓力的影響第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四出血后短期預防性應用抗生素能有效控制感染和提高生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:253第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四強調預防應用抗生素防治感染是治療急性曲張靜脈出血必不可少的步驟!!第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四控制急性活動性出血－一線治療失敗的處理

8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血

三腔管壓迫止血只是短期臨時性治療措施急診外科分流或斷流手術

TIPS—尤其適合Child-PughC級患者第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四急性出血的治療措施與臨床選擇原則

出血控制出血控制第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四防治再出血預防再出血的主要措施

藥物治療內鏡治療聯合治療TIPS外科分流手術第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四預防再出血－藥物治療

β受體阻滯劑能降低再出血風險,在改善生存率和降低再出血率的有效性方面與EST類似.單獨應用擴血管藥物如5-單硝酸異山梨醇未證實是有效的.

第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

首選EBL，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射，硬化劑治療能降低再出血率和提高生存率。

預防再出血－藥物治療第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

Ref:Hepatology2005;41:572

β受體阻滯劑聯合EST并不優于單獨β受體阻滯劑治療效果近期完成的多中心臨床研究證實EBL聯合β受體阻滯劑治療，在控制再出血方面優于β受體阻滯劑單獨治療,但對死亡率改善方面無差異預防再出血－聯合治療第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四Meta-分析結論：－與內鏡治療相比,TIPS顯著減低再出血率（分別為47％VS.19％,P<0.001）,但死亡率兩者無差別.也有研究提示TIPS組生存率低于內鏡治療組