第第頁對臨床麻醉有關問題的思考和探討文章編號：1009-5519（2007）06-0861-02中圖分類號：R614文獻標識碼：B

隨著醫學事業的不斷發展，近年來我國臨床麻醉進展也較快，很多先進麻醉設備和新藥已先后引進，筆者根據多年的臨床實踐和見聞，深感與臨床麻醉有關的某些問題值得重新思考。

1全身麻醉

1.1施行靜脈麻醉時必須保持氣道通暢進行有效通氣：以往曾有應用靜脈麻醉而不用氣管插管的說法，在人流、宮腔鏡等不需肌松的手術應用較多，術中有些病人鼾聲如雷，即使放入口咽氣道也未必能保證氣道無阻，再加上麻醉藥對呼吸的抑制作用，多有通氣不足和CO2潴積的發生，嚴重者甚至發生呼吸停止。近年來，自脈搏血氧飽和度儀和呼氣末CO2監測儀廣泛用于臨床以來，SpO2和高呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）的發生率較高，如果手術時間長，術中又不能發現低SpO2和高PETCO2就有可能因缺氧而引起腦缺氧造成腦損害和心搏驟停。因此，在施行任何麻醉不建立有效氣道是不安全的。有些短小手術在施行氯胺酮麻醉時，不做氣管插管也要特別小心謹慎，不應掉以輕心，必須做好隨時插管的準備。

1.2預防氣管插管的反應：在氣管插管中，氣管插管的應激反應可導致心率增快，血壓升高，目前預防用藥主要有兩大類：一類是直接針對心率增快和血壓升高，以α和β受體阻斷藥，擴血管、降壓藥為代表，用藥后可減輕或避免心動過速和血壓升高，但是應激反應所造成的兒茶胺酚上升并無改善，也不能解決應激反應所帶來的代謝等方面的問題；另一類是直接針對應激反應的始動因素的，用藥以麻醉性鎮痛藥和神經安定藥為代表，如芬太尼和氟哌啶，用藥后可抑制應激反應，且血中的兒茶酚胺、皮質醇和血擴等變化不大，同時心率和血壓也得到了很好的控制，筆者認為這樣既治了標，也治了本，是可取的方法。

1.3關于普魯卡因靜脈復合麻醉問題：普魯卡因靜脈復合麻醉在我國已應用多年，占臨床麻醉的比例也相當大。但麻醉醫生在通過實踐中也不斷的體會認識到它存在的缺點較多，例如鎮痛效能較弱，可發生不良反應和細胞毒性，有時甚至發生病人術中知曉等，因此有人主張放棄普魯卡因而改用其他全麻藥。但是，普魯卡因與吸入麻醉復合還是有一定價值。對于全憑靜脈麻醉，普魯卡因目前已基本被丙泊酚所代替。

1.4結束麻醉時的某些問題：以往全麻幾乎力求早期清醒，甚至手術還未結束，在縫皮時病人已清醒。有人認為拔除氣管導管后病人能說話是核酸水平高，但病人則付出的代價是遭受疼痛、心里緊張、恐懼和嚴重的應激反應所帶來的問題。拔除氣管導管前麻醉過淺，有些病人因劇烈嗆咳而造成喉痙攣，心血管疾病病人可因導管刺激發生各種心律變化。以往強調早期清醒的理由是可及早送病人回病房以減輕麻醉醫生和護士的工作負擔。近年來趨向于設立麻醉恢復室或在病人處于一定麻醉深度時有專門的醫護人員精心看護，待各項生命體征平穩，自主呼吸時SpO2和PETCO2基本正常時再考慮撥除氣管導管，這樣可大大提高麻醉后的安全性。

2硬膜外麻醉

2.1合理掌握適應證：幾十年來，硬膜外麻醉經過不斷的實踐和探索，已成為當前我國的常用麻醉方法之一。在我國的一些中小型醫院，不論部位，病情，年齡，經驗豐富，操作熟練的醫生幾乎全部選用硬膜外麻醉，在老年、嬰幼兒、循環功能欠佳，甚至中毒性休克，危重衰弱，嚴重電解質紊亂，脫水和凝血機制障礙等病人中也有應用硬膜外麻醉的事件發生。因此難免發生了一些本可以避免的并發癥，如硬膜外血腫、截癱、嚴重低血壓、心動過緩，呼吸抑制，甚至呼吸循環停止。發生以上這些，這固然有方方面面的具體原因，但選用硬膜外麻醉不當，可能是主要的。

硬膜外麻醉在某些手術中就不一定完善，如腹部手術的牽拉痛、反射痛、惡心嘔吐、心動過緩等往往必須使用輔助藥來彌補，但有時并不能從根本上解決問題，反而帶來其他問題，如加重呼吸抑制和血壓更低等。國外腹部手術已幾乎不單獨應用硬膜外麻醉，即使選用也與全麻配伍，術后保留硬膜外導管作后鎮痛。因此，如何選擇硬麻外麻醉應作進一步探討。過去的婦科手術和剖宮產手術、腹腔鏡手術95%以上選用硬膜外麻醉，而目前90%以上改用脊麻和硬膜外聯合麻醉及全身麻醉。目前國內其他一些醫院腹部手術全麻比例也逐年增高，國外的區域麻醉僅占麻醉的10%～15%左右。而我國以往硬膜外麻醉比例過大主要可能與麻醉設備、藥品缺乏和專業技術有關，相信隨著這些方面的不斷改善，將會更為合理地應用硬膜外麻醉。

2.2避免輔助藥種類偏多、劑量偏大：由于硬膜外麻醉在某些手術中存在鎮痛不全、牽拉痛、反射痛，往往必須加用輔助藥，但若種類偏多或劑量偏大，除易發生呼吸抑制，還可能導致病人深睡不醒和呼吸道欠通暢，需放入口咽氣道或需面罩互助通氣，維持循環穩定亦較困難。因病人失去意識，不能配合，當手術刺激增強和牽拉時，病人躁動影響手術進行，甚至直接導致呼吸、循環驟停。由此可見，硬膜外麻醉下行腹部手術時即使使用臨床常規的輔助藥，呼吸管理亦不能忽視。故而必須根據具體情況斟酌劑量，以不使病人熟睡，而只要意識淡漠或淺睡呼之不能應的程度即可。用藥種類不宜超過兩種，可以考慮使用鎮痛藥和鎮靜藥或神經安定類藥。

2.3硬膜外麻醉不宜輔用氯胺酮：有人提倡硬膜外麻醉外腹部手術時輔以小劑量氯胺酮，但氯胺酮對內臟并無鎮痛作用，也不能解決腹腔手術操作時引起的牽拉反應，用藥后病人意識消失，必須按全麻管理，有時用藥后反而出現不配合，躁動和譫語等。術后病人往往反應心理清楚卻說不出話來等情況。

2.4關腹時肌緊張不宜用琥珀膽堿：硬膜外麻醉行腹部手術關腹時肌緊張，有人曾用小劑量琥珀膽堿，當然可松馳腹肌，但呼吸暫停使病人驚恐而且必須要進行人工呼吸，還可造成術后不適和肌痛。其實在關腹前及時追加局麻藥（若對利多卡因已產