機械通氣中的營養支持第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣是種治療呼吸衰竭而采取的非常手段。機械通氣時適時合理地應用營養支持，會改善病人的氧代謝，有助于早日脫機。反之，營養支持不到位不適宜，就會加重病人的負擔，適得其反忙中添亂。

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營養支持的基本概念

營養支持、機械通氣和持續性腎臟替代治療（CRRT）已成為現代醫學救治危重病癥的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，愈來愈受到人們的重視和青睞。當前，臨床營養支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀醫學最重要的治療技術之一。第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一營養支持主要用于三種情況(1)疾病的危重期或高代謝疾?。ㄈ缒摱狙Y、嚴重多發傷），分解大于合成，必須給予充足而合理的補充；第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一營養支持主要用于三種情況(2)嚴重的營養不良狀態。營養不良的標準：3個月內體重下降>10%(或5kg),血清白蛋白<30g/L,轉鐵蛋白<2,2g/L,血紅蛋白<80g/L,淋巴細胞<1.5╳109/L(1500/mm3)，氮平衡<-5g，連續7天不能正常進食。第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一營養支持主要用于三種情況(3)大病初愈的恢復期。自身營養底物耗竭殆盡，受損組織的重建修復，亟待營養支持。營養支持主要集中反映在支持的途徑和熱量、蛋白質及其它營養物質補充的需要量上。第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一營養支持的方式有三種

胃腸道內營養（EN），胃腸道外營養（PN），胃腸道內加胃腸道外營養（EN+PN）。第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

胃腸道內營養（EN）(1)是通過口服、鼻飼管或者胃腸造口向腸道供給營養。其應用的前提是病人的胃腸道功能基本恢復正常或者接近于正常，即腸鳴音恢復，有正常肛門排氣，無腹脹腹瀉，無便血，所進營養可被吸收。

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胃腸道內營養（EN）(2)EN是以牛奶、雞蛋、糖為主的食物配成，其中質量之比(g)蛋白質：脂肪：碳水化合物=1：2：2，非蛋白質熱量：氮=150kcal:1g,熱量比(kcal)，蛋白質：脂肪：碳水化合物=1：2.5:2.5，另外加微量元素、維生素和電解質等。

第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一胃腸道內營養（EN）(3)腸內營養的優點：安全（不會出現不良的輸液反應）、合理（符合生理要求），可以促進胃腸功能的恢復和利用，增強胃腸道的防衛機能，減少腸源性感染的發生，也減少胃腸道的并發癥：消化道出血、腸道二重感染、菌株失調等。

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胃腸道內營養（EN）(4)

只要腸道可以利用就應該盡早利用，有少量出血也不是腸道使用的禁忌癥。如果腸道功能延遲恢復，可用大黃等通里攻下。大黃不僅有活血止血、改善微循環、保護腸粘膜屏障、清除毒素等作用，而且對腸道出血、麻痹、肝腎功能衰竭也有良好的防治作用，可減少腸道積液積氣，防止膈肌上抬，改善肺的潮氣量和呼吸功能。第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

胃腸道外營養（PN）(1)指營養底物從腸外等途徑供給，其中主要以靜脈為主要途徑，故腸外營養也可狹義稱為靜脈營養。如果病人的營養全部經腸外供給，則稱為“全腸外營養（TPN）”。危重病人由于常常累及胃腸功能，出現腸麻痹、脹氣、出血、呃逆、梗阻等癥狀，胃腸道不能得到及時的利用，可行胃腸道外營養。

第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一胃腸道外營養（PN）(2)優點：中心靜脈具有管腔粗、流量大的特點，故可長時間輸入高濃度、對血管壁刺激較小藥液?？梢钥茖W配方、精確設計飲食的質量、熱量和容量，讓胃腸道得到充分休息。

第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一胃腸道外營養（PN）(3)缺點：費用較高，長期使用會因某些微量元素的缺乏而出現營養不良，每日輸液易發生輸液反應和導管相關性感染。此外，脂肪乳劑單獨使用，不夠合理，易發生氧化代謝不全、肺小血管栓塞，肝損害等副作用。由于胃腸道不能及時利用會產生許多不良后果。

第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一胃腸道外營養的配制成分(1)碳水化合物：是主要的能量物質，葡萄糖又是CNS、紅細胞等必需的能量供給物質，在蛋白質合成代謝中不可缺少，一般情況下，機體可消耗3~5mg/kg/min,而不要增加外源性胰島素。第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一胃腸道外營養的配制成分(2)脂肪乳劑：以大豆油或紅花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成，可提供較高的熱量和必需脂肪酸。脂肪乳劑不產生滲透壓，因而脂肪乳劑可作為能源底物替代部分葡萄糖，特別是適應于那些不能耐受葡萄糖的應激病人，可減少因輸入葡萄糖而引起的代謝紊亂。第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一胃腸道外營養的配制成分(3)一般脂肪乳劑用量可占非蛋白質能量的30%~50%，即成人每日以1~3g/kg為宜。脂肪乳劑必須與葡萄糖同用，才有進一步的節氮作用。10%、20%、30%的脂肪乳劑500mL分別提供500kcal、1000kcal和1500kcal的熱量，且PH在6.5左右。第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一胃腸道外營養的配制成分(4)氨基酸：是蛋白質的最簡單的結構。現在配制成靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。由于病情不同，各種氨基酸的需要量亦異，一種配方不能適應所有的情況，需要因人而宜、因病而宜。第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

氮平衡測定(1)機體蛋白質分解代謝的產物，最終以含氮的形式排出體外，因此，排出的氮的量可以反應體內蛋白質的分解量。比較每日攝入的氮量和排出的氮量，稱之為氮平衡測定，是判定營養支持效果與組織蛋白質代謝狀態的一項重要的指標。

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氮平衡測定(2)

攝入氮與排出氮相等，稱為平衡，示蛋白質分解代謝與合成代謝處在動態平衡之中；攝入氮大于排出氮，示正氮平衡，示攝入的蛋白質除了補償組織消耗外，尚有一部分構成新的組織而被保留；排出氮大于攝入氮：稱為負氮平衡，示機體蛋白質分解多于合成，是營養不足、嚴重創傷、應激狀態的常見情況。第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

氮平衡測定(3)

攝入氮量（g/d）=輸入氨基酸液總氮量+腸道攝入氮量。代謝中產生的氮，尿氮占氮總排出量的85%~90%，尿氮中尿素氮又占絕大多數，其它含氮物質約占尿氮的1/6，即2g/d。

第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一氮平衡測定(4)24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2（g）（糞、汗氮）+2（g）（其它尿氮）。因此，常規應用的氮平衡計算公式是：氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-[尿素氮（g/d）+3.5]第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

胃腸道內加胃腸道外營養（EN+PN）

部分胃腸道內營養、部分胃腸道外營養，吸取兩種營養方式之長，是兩者間的一種過渡形式。有少數病人，完全的EN，胃腸道承受不起，只有采用這種形式，但它終究不如胃腸道內營養優點多。第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一營養支持計算方法(1)1、計算每天所需基礎熱量消耗（BEE）①Harris-Benedict公式男子：基礎能量代謝BEE(kcal/d)=665+13.7хW+5хH-6.8хA女子：基礎能量代謝BEE(kcal/d)=665+9.6хW+1.7хH-4.7хAW：體重（kg）；H：身高（cm）A：年齡（歲）。第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

營養支持計算方法(2)②簡單估計法：體重（kg）

熱量(kcal/d)50

130060

150070

170080

1900第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

營養支持計算方法(3)2、計算每天靜息熱量（REE）REE=BEEх應激系數應激狀態應激系數營養狀態良好、無應激反應1.0無并發癥的大手術、輕度應激反應1.0~1.1中等創傷、中等腹膜炎、急性感染或多發傷1.25嚴重損傷/膿毒血癥/器官衰竭1.3~1.6嚴重膿毒癥、燒傷面積≥體表面積的40%2.0第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一營養支持計算方法(4)3、計算每天熱量總需求≌BEEх（活動、發熱等因子）肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10%~25%；體溫每增高10C，熱量增加5%~10%第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

營養支持計算方法(5)4、確定非蛋白質熱量中糖與脂肪的比例①糖：糖1g產能4kcal，可占60%（危重期葡萄糖最大用量可達400~500g/d，或者最大輸注速度4~5mg/kg.min）②脂肪：占30%為宜，危重期可達40%~50%，脂肪1g產能9kcal，脂肪用量1~2g/kg.d。③普通配方中，糖：脂肪=6：4；危重狀態中，糖：脂肪=7：3；Ⅱ型呼吸衰竭中，糖：脂肪=6：4或者糖：脂肪=5：5；高度應激中，糖：脂肪=7：3。第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

營養支持計算方法(6)5、確定蛋白質的需要量（1g氮=6.25g蛋白質）正常人蛋白質需要量≌1g~1.2g/kg.d；存在上多種應激因素時，乘上系數，最大值為2.0~2.5g/kg.d，燒傷時或有大創面傷口時，蛋白質需要量可達3.5g/kg.d。第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一營養支持計算方法(7)另一種計算方法：所需能量（kcal）/150=所需要的氮量；或者6.25х（kcal/150）=所需要的蛋白質量。在危重期或高代謝狀態，能量（kcal）：氮=100：1。第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

營養支持計算方法(8)6、胰島素：①血糖>150mg/dl(8.4mmol/L)時，需要10U/250g碳水化合物。②血糖>200mg/dl(11.2mmol/L)時，需要20U~25U/250g碳水化合物。③血糖>250mg/dl(14mmol/L)時，需要30U~35U/250g碳水化合物。如果營養液是24小時均勻輸注，則可用恒速泵按1~4μ/h推注胰島素,血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為6~9mmol/L。第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣與營養支持的相關性

機械通氣與營養支持關系密切，適時合理地實施營養支持，會有助于改善病人的氧代謝，有助于早日脫機。否則，就會適得其反。第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

機械通氣病人的三種情況(1)一是由于機體對外來侵襲呈過度反應，表現為高代謝狀態（代謝率可增加20%~100%或更高），體溫高、呼吸急促、心率快、炎性反應較明顯、基礎代謝率增高、能量消耗大。此為大多數機械通氣病人的情況，分解大于合成。

第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一常見于嚴重創傷的早期、嚴重的膿毒血癥的急性反應期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期。此期機體內脂肪、蛋白質耗竭殆盡，難有燃料繼續供機體利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力減弱，不能抵御致病因素（細菌、病毒、生化物理因子等）的侵蝕。同時，由于病體的修復、組織細胞生態的恢復、免疫功能的加強，都毫無例外的需要有更多的營養的支持和利用。

第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣病人的三種情況(2)二是低代謝狀態，如高危期的重度營養不良、器官功能不全病人、中樞性的呼吸衰竭的植物人狀態等，也是分解雖大于合成，但是處于低代謝狀態，分解不大，合成更小。但能源的補充仍趕不上消耗，能量平衡仍處在供不應求，病情越重、病程越長、上機越久、虧損越大。

第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣病人的三種情況(3)三是介于上述兩者之間的相對平衡狀態。進一步來說，由于營養底物的不足，細胞代謝障礙，進一步加重了細胞的損害，出現多臟器功能障礙?？梢哉f每一個機械通氣病人都應該接受營養支持，只是支持的時間、方法、營養物質的質和量上的區別。第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

容易發生的兩種傾向（1）一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的診斷和緊急處理上，忽略了營養支持，待治療告一段落后，才發現營養支持未跟上，此時病人的代謝紊亂已很明顯，器官功能受損，病期延長、并發癥增多，影響了預后。第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一容易發生的兩種傾向（2）

二是以良好的愿望想當然辦事，不講究科學。在病情最危重的階段，在應激狀態的最高峰，大量的高濃度的營養液或通過胃管或深靜脈導管源源不斷輸入，無視病人的臟器現狀，無視病人胃腸道的承受能力，結果造成病人內環境的嚴重紊亂，肝臟負擔加重，治療難度加大，甚至使病情惡化。第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一所以營養支持過度或不足都是不可取的，營養支持是個不容忽視必須認真研究的課題，應該具體問題具體分析，不要概念化，一概而論。第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一對于第一種傾向，高代謝、高分解、高消耗狀態應該加大營養支持力度，防止負氮平衡，防止能量的過度消耗。另外，沒有足夠的能量支持，就沒有脫機的資本。在上呼吸機時，由于氣道中大量水份的丟失，故應同時加大水份的補充。第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一對于第二種低消耗、低代謝狀況，掌握保持較低水平的營養支持“量出為入”，夠用就行了，不必要過度的營養支持，以免加重臟器負擔。第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一機械通氣時營養支持的策略

機械通氣病人應該被認為是一種危重狀態，因此，危重病所遵循的各種原則，對機械通氣病人都是適宜的。第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一1、循序漸進

營養支持要循序漸進，其過程以不對病人產生損害、不增加病人代謝負擔為準則。在機械通氣時，不少病人常合并有胃腸道功能的障礙，故此階段多采取由TPN→PN+EN→EN的過渡形式。具體某個病人某個階段采取何種形式，根據病情而定，不可一概而論，以安全、方便、有效、經濟為目標。第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一2、腸內營養是首選

在腸內營養和腸外營養之間選擇時，腸內營養是首選。腸內營養應遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步過渡到正常飲食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困難（如口咽部手術或昏迷病人），則置鼻胃管行勻漿飲食。長期昏迷病人，鼻飼飲食易造成肺部感染，則最好做胃腸造瘺行腸道飲食。

第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一腸內營養的并發癥

喂養管堵塞，鼻飼管使咽喉部不適。誤吸：胃蠕動動力差，注入營養太多太快，上身未能抬高，過早平臥。胃腸道反應：腹瀉，不太適應，注入太快，食物被污染；惡心嘔吐：飲食過冷、胃潴留；代謝紊亂：高（低）糖血癥，高（低）鈉血癥，高（低）鉀血癥。在胃無動力或血容量不足（休克、嚴重脫水等）時應限用腸內營養，以防胃滯留或誤吸。第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一3、量出為入

在熱量的計算上，主張“量出為入”，保證機體能維持正常的能量代謝就行，不主張“靜脈高營養”“高熱量、高能量”、“多多益善”。如若那樣就會加重機體代謝的負擔，使內環境更加紊亂，反而會產生一系列代謝并發癥。因此營養不足和過度營養都是有害的，不可取的。

第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一Cerra的代謝支持的概念

①非蛋白質能量小于35kcal/kg.d，其中糖與脂熱量比為6：4，以防糖代謝的紊亂，并降低CO2的產生，減輕肺的負擔。②提高氮的供給量，0.35g/kg.d（即蛋白質供給量1.5~2.0g/kg.d，或每日補充105g~140g蛋白質），以減少體內蛋白質的分解。③非蛋白質熱量：氮=100kcal:1gN。此概念臨床證明有一定效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一4、成分均衡

由于營養支持的目的在于供給能量、維護器官組織的功能、修復與合成組織體液，因此，各種營養物應同時進入體內，否則、會影響營養素的有效利用。特別是胃腸道外營養時，應將糖、脂肪、氨基酸、電解質、微量元素和維生素等均衡搭配，防止某種成分在血液里濃度忽高忽低，造成不良后果。另外應注意給氮的同時必須保證足夠的能量和鉀、磷及維生素的搭配。第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一5、營養支持時機

在嚴重創傷的休克期、膿毒血癥的炎性期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期等，不主張此刻給病人營養支持，特別是不主張大劑量高營養，而是提倡應激高峰后48h開始支持為宜。

第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一

三條理由（1）（1）在此期間，機體所表現的主要矛盾不是營養不足，而是嚴重休克、組織低灌注、低氧血癥、膿毒血癥、炎性介子釋放、臟器功能衰竭等，當務之急是采取一切措施糾正休克、改善微循環，糾正低氧血癥、阻止臟器功能的進一步衰減，這些問題不立即解決或者解決的不力，則后果極其嚴重。

第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一三條理由（3）

（3）不適當的大量快速補充大量的熱量能量，只會加重應激狀態下的肝臟負擔，造成內環境的進一步紊亂。并且此時此刻，機體分解代謝大于合成代謝，增加營養不僅不能有效利用，還會產生代謝負擔，此時應優先處理呼吸循環功能、糾正酸中毒，待應激高峰過后48h再行營養支持也為時不晚。第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一三條理由（2）（2）在這種應激狀態下，會因胰島素的分泌不足而出現高糖血癥，整個基礎代謝增強、氧消耗和能量消耗明顯增多，暫時不會出現營養不良的情況。

第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一幾種特殊情況的營養支持

許多疾病都需用機械通氣，不同的疾病在實行機械通氣時所應用的營養支持應不完全相同。應分別對待，各有側重，不可一概而論。第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一慢阻肺機械通氣的營養支持（1）

慢阻肺病人約有60%并發有營養不良。營養不良又可以降低呼吸肌的耐力，使通氣驅動力下降，無力脫機。同時可出現細胞免疫功能下降和分泌性IgA減少，從而誘發肺部感染，加大了脫機的難度。另外，營養不良可導致低蛋白質血病，容易引起肺水腫和電解質紊亂，也加大了脫機難度。

第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一慢阻肺病人營養不良的原因（1）

長期氣道阻塞，肺泡彈性回縮力下降，使得每次呼吸運動時作功增加，氧耗量增加。部分病人常伴有心肺功能不全，肺瘀血，胃腸道瘀血，引進進食受限，長期的低氧血癥或高碳酸血癥，影響到組織細胞的氧供和正常生理代謝，久而久之，就會出現細胞營養障礙。第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一慢阻肺病人營養不良的原因（2）

此類病人有些用激素，會影響到代謝狀態；有些用茶鹼，對胃腸道有刺激作用，有些長期用抗菌素，會導致菌群失調，也影響到營養的吸收。第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一慢阻肺機械通氣的營養支持（2）

在脂肪、蛋白質、碳水化合物三者的呼吸商分別為0.706，0.802和1.00，可見脂肪具有較低的呼吸商，能減少CO2產生，對COPD病人脫機有利，特別是有高碳酸血癥及通氣受限的病人。而過多的攝入糖，就容易產生過多的CO2，引起CO2積蓄，不利于脫機和血中碳酸水平的降低。

第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一慢阻肺機械通氣的營養支持（3）

但是無明顯通氣受限或高碳酸血癥病人，則無需對碳水化合物的嚴格限制，過分限制會造成酮癥，導致組織中蛋白質的過度分解，每日攝入50~100g碳水化合物，就可防止上述現象的出現。第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一嚴重多發傷的營養支持

（1）創傷早期病人處在高應激狀態，此時不宜供給大量的營養成分。給了也無法充分吸收和合理利用，只能增加臟器的負擔。（2）應激高峰過后就可以充分的給予營養，正氮平衡。（3）重視胃腸道的合理利用，盡早的從TPN過度到EN，如果上消化道進食有困難，可行胃腸造口。營養是否合理到位，關系到病人能否及時脫機和創傷的修復。第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一重癥胰腺炎病人的營養支持（1）重癥胰腺炎病人的病理特點：發病初期，腹腔內大量炎性滲出，若給予腹腔灌洗，會使大量蛋白質丟失，迅速出現營養不良和免疫功能低下；若多次手術，更會加重自體的消耗。既便入院營養正常，但隨著病程的進展，可迅速出現低蛋白血癥。第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一重癥胰腺炎病人的營養支持（2）

疾病不同階段給予不同的處理。剛入院時，處于急性生理紊亂階段，首要任務是穩定內環境：觀察生命體征的變化，糾正水電解質紊亂，禁食、胃腸減壓，支持各臟器功能，抗感染，暫不考慮營養支持，尤其不宜進行腸內營養，否則會刺激胃液的分泌，引起胰液的分泌，加重病情的變化。

第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一重癥胰腺炎病人的營養支持（3）即在病人入院后或者手術后48~72h開始，隨著內環境的逐步穩定，可行TPN+人體蛋白質強化治療。人體白蛋白10~20g/d，以期迅速提高血漿蛋白質的水平和膠體滲透壓水平，減輕組織水腫，平穩渡過危重期。

第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一重癥胰腺炎病人的營養支持（4）

在血尿淀粉酶基本降至正常，腸蠕動恢復時，可用PN+EN，并且腸外營養逐漸減量，腸內營養逐漸增加。由于腸內營養更合理、更方便、更安全、更經濟，只要允許，應盡早實施。隨著病人胰腺功能的恢復，胃腸道承受力的增強，可逐步實施完全的胃腸道營養。第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一重癥胰腺炎病人的營養支持（5）

腸外營養時的成份：（1）糖類，葡萄糖仍是最安全、可靠的首選營養物，只是個體供給量不同而已，用量4~5g/d。胰腺受損明顯時葡萄糖可適當減量，不足部分用脂肪乳劑補充。

第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一重癥胰腺炎病人的營養支持（6）（2）脂肪乳劑是非蛋白能源之一，由于其能量密度高，故能在禁食情況下提供必需脂肪酸，但是當高脂血癥成為急性胰腺炎的發病原因時，則需要慎用脂肪乳劑。脂肪乳劑用量：1~2g/kg.d。血脂偏高或廓清較慢者，可隔日應用脂肪乳劑。

第65頁，共72頁，2023年，2月20日，星期一重癥胰腺炎病人的營養支持（7）

（3）氨基酸，單純營養不良時，多選用平衡型氨基酸溶液；當營養