甲狀腺的被膜甲狀腺有兩層被膜包繞，外層即氣管前筋膜，內層為甲狀腺的外膜纖維囊，緊貼腺體，很薄，可隨血管、神經深入甲狀腺內分隔甲狀腺小葉，兩層被膜之間有疏松結締組織，甲狀旁腺即位于甲狀腺側葉后部的兩層被膜之間目前一頁\總數八十九頁\編于十六點前：皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群、氣管前筋膜后：喉、氣管及咽、食管兩側：頸動脈鞘、頸交感干甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經甲狀腺毗鄰關系目前二頁\總數八十九頁\編于十六點掃描技術大樣本資料顯示，延遲50s掃描對甲狀腺良惡性結節及腺瘤樣結節與非腺瘤良性結節的鑒別診斷具有高度的特異性，是甲狀腺檢查較理想的延遲掃描時間。高強化征象有助于良性結節及腺瘤樣結節的診斷。不同延遲時間所獲得的甲狀腺結節的強化模式可能完全不同，如經典教科書認為“腺瘤不強化或輕度強化，癌則不均勻明顯強化，與本組及前期研究結果不同，故認為兩者

的差異主要與延遲掃描時間有關(本組延遲50s掃描)。CT在發現結節及結節定性診斷方面不及超聲檢查。?目前三頁\總數八十九頁\編于十六點甲狀腺CT檢查常規平掃增強：動脈期+靜脈期，單期增強（50~60s，減少輻射劑量）要充分認識增強的重要性掃描范圍及層厚，頸部-上縱隔，層厚<5mm，常規后處理重建技術應用，動脈期動脈血管重建判斷有無血管變異，推測喉返神經有無變異目前四頁\總數八十九頁\編于十六點低密度良性結節和惡性結節CT平掃均表現為低密度，但二者的產生機理有很大差異腺瘤是病灶發生玻璃樣變出現低密度甲狀腺癌則是由于病灶血管內形成癌栓，血供障礙，導致腫瘤組織壞死而致低密度甲狀腺腫是由于濾泡增生導致低密度良性結節與惡性結節均表現為低密度，但惡性結節平均CT值明顯低于良性結節，因為良性病變和惡性病變均對甲狀腺正常組織的攝碘能力有破壞，良性結節盡管對正常濾泡有一定破壞，但接近正常的甲狀腺組織分化，惡性病變在破壞正常濾泡組織的同時自身失去聚碘能力目前五頁\總數八十九頁\編于十六點囊變囊變多數是因為結節血供不良發生退變所致，良性結節及惡性結節均可發生囊變，良性結節惡變的幾率高于惡性結節良惡性病灶的囊變區密度有所不同，良性病灶囊變區密度較低、均勻，而惡性者囊變區密度較高、渾濁，這可能是由于二者低密度產生的病理機制不同，惡性病灶的低密度多是由于病灶血管內癌栓形成導致腫瘤組織壞死，而良性病灶的低密度是由于病灶發生玻璃樣變導致的。囊變可因囊內容物不同表現為低密度、等密度或高密度，需增強掃描判斷是否囊變目前六頁\總數八十九頁\編于十六點鈣化的病理基礎根據組織學特征，甲狀腺病變中的鈣化分為砂粒體、間質鈣化和骨化砂粒體存在于約50%的乳頭狀癌中，而少見于其它類型甲狀腺癌，甲狀腺良性病變中更是極為罕見。間質鈣化形態多樣，表現為規則或不規則的顆粒狀、團塊狀、環狀、弧狀或線狀，其中環形鈣化是間質鈣化的典型表現。骨化是在間質鈣化的基礎上形成的，兩者在影像上無法分辨，組織學成分與骨相似。目前七頁\總數八十九頁\編于十六點1、微鈣化微鈣化的重要病理基礎之一為砂粒體CT多以≤2.0mm為微鈣化的閾值，對甲狀腺癌的診斷敏感度隨瘤體大小不同而異，CT三維重組從多個層面觀察病變，增加了微鈣化的顯示率，但對于部分微鈣化，CT三維重組仍然無法將稍高密度的微鈣化與平掃呈高密度的甲狀腺分辨開微鈣化越小判斷時越易受主觀因素的影響目前八頁\總數八十九頁\編于十六點1、微鈣化良性病變的鈣化：常常位于病變的邊緣，呈弧形、環形或位于間隔呈條狀以乳頭狀癌為主的惡性病變的鈣化：多發生于病變的內部，呈規則或不規則結節狀隨著微鈣化數量的增加，尤其是簇狀微鈣化，甲狀腺癌的可能性明顯增大甲狀腺呈彌漫性微鈣化而無軟組織腫塊的情況少有發生，以彌漫硬化亞型乳頭狀癌多見，多是體檢或其它檢查偶然發現，確診時常伴有頸部淋巴結轉移目前九頁\總數八十九頁\編于十六點2、粗鈣化粗鈣化閾值>2.0mm，CT對粗鈣化性病變的診斷價值研究尚少，單純依靠粗鈣化的有無很難對病變的性質作出判斷CT增強前后鈣化周圍的情況有助于粗鈣化病變性質的判斷，增強后鈣化周圍出現低強化暈征或暈征較平掃明顯提示良性病變，如消失或較平掃模糊提示惡性病變，其機制為良性鈣化周圍纖維化乏血供，增強后與周圍明顯強化的甲狀腺組織相比呈低密度區，惡性鈣化周圍同樣存在較多纖維化，但纖維組織易受腫瘤侵犯，呈分隔狀，血供增加，強化較明顯與甲狀腺組織間的密度差異縮小，故低密度區消失簇集狀的鈣化分布模式對惡性病變的診斷具有重要價值目前十頁\總數八十九頁\編于十六點平掃：甲狀腺右側葉粗鈣化灶，其周圍密度與正常甲狀腺一致增強：鈣化灶周圍環帶狀低強化區，與正常甲狀腺分界清晰病理結果：甲狀腺右側葉結節性甲狀腺腫2、粗鈣化目前十一頁\總數八十九頁\編于十六點平掃：甲狀腺右側葉粗鈣化灶，鈣化周圍見軟組織低密度影，與正常甲狀腺組織分界清晰增強：鈣化灶周圍軟組織明顯強化，與周圍甲狀腺組織分界不清病理結果：甲狀腺右側葉乳頭狀癌2、粗鈣化目前十二頁\總數八十九頁\編于十六點3、環狀鈣化環狀鈣化是指平行于結節邊緣連續或不連續的曲線狀結構，曲線長度總和≥結節周長的1/2~2/3CT能完整顯示環狀鈣化環的大小、形態及內部結構，并可通過比較鈣化與甲狀腺組織之間平掃和增強間的密度差異，對其性質進行判斷，增強后環狀鈣化內部或邊緣較平掃清晰及環內強化程度高于甲狀腺則提示良性病變，增強后鈣化內部或周圍較平掃模糊提示惡性病變目前十三頁\總數八十九頁\編于十六點平掃：甲狀腺右側葉環狀鈣化，環內見軟組織密度影，密度低于周圍甲狀腺組織增強：環狀鈣化內部強化不明顯，周圍甲狀腺組織明顯強化，與平掃對照，環內軟組織輪廓顯示更清晰病理診斷：甲狀腺右側葉結節性甲狀腺腫3、環狀鈣化目前十四頁\總數八十九頁\編于十六點平掃：甲狀腺左側葉環狀鈣化，環內見軟組織密度影，密度明顯低于周圍甲狀腺組織增強：環內軟組織強化明顯，但低于周圍甲狀腺組織，與平掃對照，環內軟組織輪廓顯示模糊病理診斷：甲狀腺左側葉濾泡細胞癌3、環狀鈣化目前十五頁\總數八十九頁\編于十六點4、孤立性粗鈣化孤立性粗鈣化：是指周圍無軟組織腫塊的粗鈣化，因周圍無軟組織腫塊，增強CT對于孤立性粗鈣化沒有優勢，僅能依靠平掃對其性質進行判斷，鈣化周圍偽影有助于良性病變的診斷惡性粗鈣化多以間斷且松散的小斑狀、砂粒狀、分隔狀為主，鈣化間可見惡性腫瘤細胞的浸潤良性鈣化或骨化多以連續且密實的板狀、塊狀、條狀、及結節狀為主目前十六頁\總數八十九頁\編于十六點4、孤立性粗鈣化---鈣化周圍偽影有助于甲狀腺良性病變的診斷CT平掃：甲狀腺右側葉橢圓形鈣化灶，周圍見中間黑、邊緣白的偽影病理診斷：甲狀腺右側葉結節性甲狀腺腫目前十七頁\總數八十九頁\編于十六點結節周圍腺體完整性結節周圍腺體是否完整對于判斷惡性結節是否浸潤甲狀腺飽滿具有重要意義，結節周圍腺體不完整提示腫瘤突破包膜，易發生頸部淋巴結轉移單純CT平掃對于包膜是否完整的顯示誤差較大，增強掃描及三維重組對于顯示包膜是否完整具有重要意義結節周圍腺體不完整多提示惡性結節目前十八頁\總數八十九頁\編于十六點甲狀腺右側葉低密度結節伴砂粒樣鈣化，增強動脈晚期結節邊緣變模糊，靜脈期結節與正常甲狀腺相似，不易辨認；病理：甲狀腺乳頭狀癌目前十九頁\總數八十九頁\編于十六點甲狀腺右側葉橢圓形低密度結節，邊緣清晰，形態規則，增強后病灶明顯強化，但強化程度低于周圍正常甲狀腺組織病理：甲狀腺右側葉腺瘤目前二十頁\總數八十九頁\編于十六點患者，女，47歲甲狀腺左側葉下極低密度結節，冠狀位重建圖像，平掃結節密度尚均勻，增強后不均勻明顯強化，以靜脈期明顯目前二十一頁\總數八十九頁\編于十六點目前二十二頁\總數八十九頁\編于十六點目前二十三頁\總數八十九頁\編于十六點目前二十四頁\總數八十九頁\編于十六點A、甲狀腺癌B、甲狀腺腫

C、甲狀腺腺瘤D、甲狀腺囊腫目前二十五頁\總數八十九頁\編于十六點目前二十六頁\總數八十九頁\編于十六點目前二十七頁\總數八十九頁\編于十六點目前二十八頁\總數八十九頁\編于十六點目前二十九頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十一頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十二頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十三頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十四頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十五頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十六頁\總數八十九頁\編于十六點30％～90％的PTC在確診時已伴有頸部淋巴結轉移。囊變和微鈣化在評估PTC淋巴結轉移中具有高度的特異性，尤其是囊變，文獻和本組資料

均表明其特異性為100％，提示囊性變對PTC頸部淋巴結轉移具有確診價值。目前三十七頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十八頁\總數八十九頁\編于十六點目前三十九頁\總數八十九頁\編于十六點“咬餅征”是指瘤體最大徑位于瘤甲交界區或甲狀腺外.甲狀腺邊緣中斷征指CT平掃時正常高密度的甲狀腺輪廓被低密度的瘤體取代而呈“咬餅狀”缺損，與微小PTC不同，較大瘤體的最大徑不一定位于瘤體的邊緣，但瘤-甲交界區較平直，而不是NG與甲狀腺之間杯口狀的形態目前四十頁\總數八十九頁\編于十六點目前四十一頁\總數八十九頁\編于十六點目前四十二頁\總數八十九頁\編于十六點目前四十三頁\總數八十九頁\編于十六點目前四十四頁\總數八十九頁\編于十六點目前四十五頁\總數八十九頁\編于十六點目前四十六頁\總數八十九頁\編于十六點強化程度高于周圍甲狀腺在腺瘤性結節性甲狀腺腫(ANG)和PTC鑒別診斷中具有統計學差異，是診斷ANG的重要征象，其特異度、陽性預測值均高達100%。

目前四十七頁\總數八十九頁\編于十六點甲狀腺腺瘤為常見良性上皮性腫瘤，來自濾泡上皮，一般為單發的圓形或橢圓形包塊，常有完整、均勻的纖維性包膜，表面光滑、質韌，多為實性，結節內的濾泡大小及形態較為一致，無玻璃樣變性，無淋巴細胞浸潤；部分囊變，出血，壞死，可有點狀鈣化。目前四十八頁\總數八十九頁\編于十六點甲狀腺腺瘤可分為濾泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤和不典型腺瘤。以濾泡性腺瘤多見，且為實性。常為甲狀腺內單個邊界清楚的結節有完整的包膜，大小從不足1～10cm大小。甲狀腺腺瘤常發生在40歲以下以20～40歲最多見，女性多于男性，男女之比為1∶5或1∶6，沿海地區發病率高于內地。目前四十九頁\總數八十九頁\編于十六點甲狀腺腺瘤CT平掃呈圓形或類圓形低密度灶，多數內部密度均勻，具有完整包膜；增強掃描可見瘤組織周邊顯示完整的強化環，囊變區不強化，實性腫瘤可出現島狀強化結節，也可以出現鈣化。目前五十頁\總數八十九頁\編于十六點男，45歲，頸部包塊40年，近一年增大。術后病理：右側甲狀腺腺瘤。目前五十一頁\總數八十九頁\編于十六點目前五十二頁\總數八十九頁\編于十六點目前五十三頁\總數八十九頁\編于十六點目前五十四頁\總數八十九頁\編于十六點目前五十五頁\總數八十九頁\編于十六點目前五十六頁\總數八十九頁\編于十六點目前五十七頁\總數八十九頁\編于十六點左側甲狀腺腺瘤（平掃信號均勻、輕度低密度），右側結節性甲狀腺腫目前五十八頁\總數八十九頁\編于十六點目前五十九頁\總數八十九頁\編于十六點目前六十頁\總數八十九頁\編于十六點在髓樣癌(medullarthyroidcarcinoma，MTC)和PTC鑒別診斷中具有重要價值，瘤體形態規則有助于MTC的診斷，而瘤體形態不規則、位于甲狀腺下極（可任何部位）、咬餅征、淋巴結轉移有助于PTC的診斷。MTC起源于濾泡旁C細胞，故MTC多位于甲狀腺中上極區。屬于神經內分泌腫瘤，能產生血清降鈣素和癌胚抗原。MTC可能只是多發性神經內分泌腫瘤II的一個表現。16例MTC的血清降鈣素及CEA均升高(100％)，35例PTC中，血清降鈣素及CEA升高分別占5．7％和8．6％。提示降鈣素和CEA均正常的較大甲狀腺結節患者，基本可排除MTC．

髓樣癌目前六十一頁\總數八十九頁\編于十六點韓志江一組20枚MTC和35枚PTC中，咬餅征分別占20％和80％。而該院同期13枚濾泡細胞癌未見類似征象。提示咬餅征是鑒別PTC、MTC或濾泡細胞癌的重要依據。可能與MTC和濾泡細胞癌好發于甲狀腺非邊緣區及后者具有包膜有關。韓志江醫院MTC枚數僅占甲狀腺惡性腫瘤的0．9％(7／752)。

髓樣癌目前六十二頁\總數八十九頁\編于十六點目前六十三頁\總數八十九頁\編于十六點目前六十四頁\總數八十九頁\編于十六點目前六十五頁\總數八十九頁\編于十六點目前六十六頁\總數八十九頁\編于十六點目前六十七頁\總數八十九頁\編于十六點臨床：乳頭狀癌遠遠多于濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌部位：多發（葡萄串狀）見于結節性甲狀腺腫，彌漫見于甲炎、甲腫，邊緣咬餅征（惡性）形態：不規則、分葉提示惡性邊緣：增強后變模糊（惡性），環形強化完整性（完整見于腺瘤），鈣化內部：強化島多見于腺瘤（含殘存濾泡細胞），鈣化（髓樣癌常伴粗大鈣化），壁結節強化見于癌，單發伴內部不完整間隔見于結腫，多發壁結節/環狀或半環狀壁結節見于部分囊性結腫，乳頭狀更多見于部分囊性乳頭狀癌。高強化多見于腺瘤樣結節。MR：濾泡狀癌T1\T2WI均可呈高信號目前六十八頁\總數八十九頁\編于十六點CT在甲狀腺結節環狀鈣化的診斷：增強后邊緣清晰及高強化與增強后邊緣清晰的聯合應用有助于良性結節的診斷，增強后邊緣相仿或模糊提示惡性結節的診斷。雖然環狀鈣化中良性結節更為常見，但惡性結節仍占有較大比例。本組8枚高強化的良性結節中，均見不同程度的腺瘤樣細胞增生，提示細胞或小濾泡的增生是引起良性結節高強化的基礎，與本院同期甲狀腺濾泡性病變相同。高強化征象可以排除臨床最常見的甲狀腺乳頭狀癌。目前六十九頁\總數八十九頁\編于十六點左側乳頭狀甲狀腺癌伴不規則鈣化，增強后鈣化周圍較平掃模糊，低密度區范圍縮小

目前七十頁\總數八十九頁\編于十六點動態：有報道25%乳頭狀癌可為隱匿性，CT上僅見頸淋巴結轉移而未見甲狀腺內原發灶等。目前七十一頁\總數八十九頁\編于十六點分葉（惡性）可作為甲狀腺良惡性的一個有力征象。腺瘤與乳頭狀癌鑒別：增強掃描18倒腺瘤中，12例囊性腺瘤有完整性強化環【完整性更有特異性】，6例實體腺瘤瘤內島形強化結節

【特異性一般】。9例乳頭狀癌中均無完整強化環，其中4例瘤壁強化結節。形成強化環的病理基礎是纖維包膜外被壓縮(或壓迫萎縮)的正常甲狀腺組織有完好的血供，島狀結節是壞死囊變的腺瘤內殘留的具有完好血供的部分腺細胞目前七十二頁\總數八十九頁\編于十六點囊實性結節大部分囊實性結節為結節性甲狀腺腫退變所致，惡性腫瘤極少見，故臨床醫生常將囊實性結節作為良性結節來處理部分囊性乳頭狀癌（Partiallycysticpapillarycarcinoma，PCPC）與部分囊性結節性甲狀腺腫(partiallycysticnodulargoiter,PCNG)：結節形態不規則、結節內微鈣化、乳頭狀結構、單發壁結節等對PCPC的診斷具有重要價值，而形態規則、多發壁結節/環狀或半環狀壁結節、弧狀鈣化有助于PCNG的診斷。完全囊變的甲狀腺結節傾向NG的診斷乳頭狀結構：定義為結節內、壁結節邊緣條絮狀或發絲狀軟組織密度影目前七十三頁\總數八十九頁\編于十六點右側PCPC(箭頭示)：a，CT平掃示右側甲狀腺低密度結節，形態不規則(箭頭示)；b，增強后單發壁結節呈等低強化(箭頭示)目前七十四頁\總數八十九頁\編于十六點左側PCNG：a，左側甲狀腺低強化結節，形態規則，多發壁結節顯示，部分呈乳

頭狀結構；b，左側甲狀腺等低強化結節，形態規則，內見多發壁結節，未見乳頭狀結構。目前七十五頁\總數八十九頁\編于十六點左側甲狀腺PCNG：a，左側甲狀腺低密度結節，周圍見半環狀壁結節；b，增強后半環狀壁結節呈等低強化（箭頭示），未見乳頭狀結構。目前七十六頁\總數八十九頁\編于十六點乳頭狀甲狀腺微小癌(PTMC)和微小結節性甲狀腺腫(MNG)鑒別：本組PTMC瘤體均無囊變、壞死．與俞炎平等報道的小甲狀腺癌一致，考慮與瘤體小、瘤內尚未發生壞死有關。本組170枚MNG中，7枚發生囊變，提示囊變對診斷MNG具有重要價值。

目前七十七頁\總數八十九頁\編于十六點目前七十八頁\總數八十九頁\編于十六點動脈期和靜脈期，含碘對比劑增強了不同病變組織碘濃度的差別，良性組與惡性組的碘濃度差異具有明顯統計學意義，有助于兩者的鑒別：認為碘含量的差異與病變的性質有一定相關癌灶內的甲狀腺濾泡細胞完全為癌細胞和機化的結締組織所取代故其碘濃度較低結甲腫或腺瘤內仍存留部分攝碘功能的濾泡細胞，因此具有較高的碘濃度能譜CT目前七十九頁\總數八十九頁\編于十六點在動脈期良、惡性組的碘濃度比差異無統計學意義，而在靜脈期兩組間的碘濃度比差異具明顯統計學意義且離散較動脈期小可能與動脈期相對較早，部分病例中對比劑尚未進入甲狀腺組織有關提示我們在動脈期掃描時應適當延長以更好地體現不同甲狀腺病變攝碘的差異目前八十頁\總數八十九頁\編于十六點目前八十一頁\總數八十九頁\編于十六點卵巢甲狀腺腫臨床無特殊表現，影像學表現可有特征性表現，特別分隔T2極低信號小結節影以及壁結節或實性部分