(respiratoryinsufficiency)

肺功效不全肺功能不全醫學知識專家講座第1頁

Functionsoflung外呼吸防御免疫代謝血液濾過外呼吸防御免疫代謝血液濾過肺功能不全醫學知識專家講座第2頁呼吸過程外呼吸內呼吸肺功能不全醫學知識專家講座第3頁Concept外呼吸功效嚴重障礙→PaO2↓,伴有或不伴有PaCO2↑病理過程。conceptStandard①PaO2＜8kPa(60mmHg)②PaCO2＞6.6kPa(50mmHg）呼吸衰竭（respiratoryfailure）海平面靜息呼吸空氣肺功能不全醫學知識專家講座第4頁

呼吸衰竭concept

在海平地域靜息時吸入空氣條件下，因為外呼吸功效障礙，造成PaO2低于60mmHg(8.0kPa)，伴有或不伴有PaCO2升高超出50mmHg(6.7kPa)病理過程。肺功能不全醫學知識專家講座第5頁呼衰指數

(respiratoryfailureindex,RFI)

RFI=PaO2/FiO2RFI≤300呼吸衰竭肺功能不全醫學知識專家講座第6頁

血氣改變分Ⅱ型呼吸衰竭：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2↓PaO2↓PaCO2↑

病變部位分

分類中樞性外周性肺功能不全醫學知識專家講座第7頁

病程分

急性

慢性

發病機制分

通氣性換氣性肺功能不全醫學知識專家講座第8頁第一節病因和發病機制肺功能不全醫學知識專家講座第9頁病因和發病機制1肺通氣功效障礙2肺換氣功效障礙限制性阻塞性彌散障礙肺泡通氣與血流百分比失調解剖分流↑肺功能不全醫學知識專家講座第10頁腦部疾病脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損運動神經受損呼吸肌病變肺組織病變氣道狹窄或阻塞胸壁損傷呼吸衰竭病因肺功能不全醫學知識專家講座第11頁（膈肌）（肋間肌）肺功能不全醫學知識專家講座第12頁一、肺通氣功效障礙

限制性通氣不足

阻塞性通氣不足肺功能不全醫學知識專家講座第13頁肺功能不全醫學知識專家講座第14頁(一)限制性通氣不足(restrictivehypoventilation)

吸氣時肺泡擴張受限制而引發肺泡通氣不足。肺功能不全醫學知識專家講座第15頁（1）呼吸肌活動障礙：（2）胸廓順應性降低：

（4）肺順應性降低：（3）胸腔積液或氣胸：肺泡表面活性物質?限制性通氣功效障礙發病步驟肺功能不全醫學知識專家講座第16頁雞胸漏斗胸肺功能不全醫學知識專家講座第17頁吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷胸壁浮動凸出。多發性肋骨骨折吸氣呼氣肺功能不全醫學知識專家講座第18頁胸腔積液肺功能不全醫學知識專家講座第19頁氣胸肺功能不全醫學知識專家講座第20頁創傷性氣胸肺功能不全醫學知識專家講座第21頁早產兒（28w)：肺泡表面活性物質?肺功能不全醫學知識專家講座第22頁肺泡表面活性物質降低機制：①合成與分泌降低

如Ⅱ型肺泡上皮細胞發育不全（早產兒）；②消耗與破壞過多

肺過分通氣、肺水腫、肺部炎癥等可使肺泡表面活性物質消耗、破壞過多或被過分稀釋。肺功能不全醫學知識專家講座第23頁(二)阻塞性通氣不足(obstructivehypoventilation)

因為氣道狹窄或阻塞所致通氣障礙。肺功能不全醫學知識專家講座第24頁

氣道阻力與氣道口徑關系：

R∝1/r4

氣道半徑縮小1倍，氣道阻力增加

16

倍。

氣道阻力(正常人平靜呼吸)：80%:直徑>2mm氣管

20%:直徑<2mm氣管(R:氣道阻力，r:氣道半徑)5cm2116cm2肺功能不全醫學知識專家講座第25頁

支氣管哮喘慢性支氣管炎呼吸道異物管壁收縮管壁增厚管腔阻塞氣道口徑減小氣道阻力增加肺功能不全醫學知識專家講座第26頁胸外阻塞胸內阻塞中央性氣道阻塞外周性氣道阻塞肺功能不全醫學知識專家講座第27頁胸外中央氣道阻塞吸氣時,氣道內壓<大氣壓,使氣道阻塞加重;呼氣時,氣道內壓>大氣壓,減輕氣道阻塞.呼氣吸氣大氣壓力

氣道壓力吸氣性呼吸困難（Inspiratorydyspnea）肺功能不全醫學知識專家講座第28頁吸氣性呼吸困難臨床表現（三凹征）

肺功能不全醫學知識專家講座第29頁胸內中央氣道阻塞吸氣呼氣胸內壓吸氣時,胸內壓?(負壓?),氣道內壓>胸內壓,減輕氣道阻塞;呼氣時,胸內壓?，氣道受壓,使氣道阻塞加重.呼氣性呼吸困難（exspiratorydyspnea）肺功能不全醫學知識專家講座第30頁外周氣道阻塞：肺功能不全醫學知識專家講座第31頁外周小氣道特點：

壁薄、無軟骨支撐；

管徑隨呼氣吸氣改變；

與管周圍肺泡呈緊密連接內徑小于2mm小支氣管外周氣道阻塞依靠管周彈力纖維牽拉保持開放狀態肺功能不全醫學知識專家講座第32頁細支氣管：軟骨為不規則塊片終末細支氣管：無軟骨依靠管周彈力纖維牽拉保持開放狀態肺功能不全醫學知識專家講座第33頁阻塞部位對呼吸影響外周性氣道阻塞小氣道狹窄在呼氣時加重呼氣時等壓點（EPP）移向小氣道等壓點(equalpressurepoint)呼氣時，氣道內壓力與胸內壓相等位置肺功能不全醫學知識專家講座第34頁吸氣呼氣呼氣性呼吸困難阻塞部位對呼吸影響胸內壓↑→向內壓縮管壁胸內壓↓→向外牽拉管壁外周性氣道阻塞小氣道狹窄在呼氣時加重；肺功能不全醫學知識專家講座第35頁20202020353020100202020203520100等壓點上移上游尾端正常外周氣道阻塞肺功能不全醫學知識專家講座第36頁肺氣腫蛋白酶↑、抗胰蛋白酶↓彈性纖維降解胸內負壓↓，壓迫小氣道肺泡擴大、數量↓氣道阻力↑附著點↓對細支氣管牽拉力↓胸內壓↑等壓點上移呼氣性呼吸困難肺功能不全醫學知識專家講座第37頁用力呼氣時等壓點移向小氣道02520+353520202030正常人0152020+3525202020肺氣腫慢性支氣管炎0+3535152520202020EPP肺功能不全醫學知識專家講座第38頁

胸外阻塞→吸氣性呼吸困難

胸內阻塞→呼氣性呼吸困難

小氣道阻塞→呼氣性呼吸困難Obstructivehypoventilation中央性氣道阻塞外周性氣道阻塞吸氣性呼氣性肺功能不全醫學知識專家講座第39頁通氣不足時血氣改變PaO2

PaCO2單純肺低通氣時,二者呈百分比關系(呼吸商R)PaCO2是反應肺泡通氣量最正確指標通氣障礙引發哪型呼衰?肺功能不全醫學知識專家講座第40頁肺泡通氣量與PAO2、

PACO2關系肺功能不全醫學知識專家講座第41頁二、肺換氣功效障礙肺功能不全醫學知識專家講座第42頁O2肺泡血液內皮細胞肺泡上皮細胞基底膜CO2影響彌散過程原因:

氣體分子擴散速度

呼吸膜面積

呼吸膜厚度

血液與肺泡接觸時間肺功能不全醫學知識專家講座第43頁二、肺換氣功效障礙

(一)彌散障礙

（diffusionimpairment)肺功能不全醫學知識專家講座第44頁1.彌散障礙病因和機制

彌散膜厚度增加

：肺水腫、肺纖維化

彌散面積降低:

血液與肺泡接觸時間過短,彌散時間不足彌散膜面積<

時才會出現呼吸功效障礙50%肺葉切除，肺實變、肺不張、肺水腫

肺功能不全醫學知識專家講座第45頁

一側性肺不張

左側支氣管阻塞引發左側全肺不張，顯示左側肺野均勻致密，

縱隔向患側移位，肋間隙變窄，膈升高肺功能不全醫學知識專家講座第46頁

肺實變（右中葉大葉性肺炎）

相當于右肺中葉密度均勻增高，后前位上，上緣清楚，下緣含糊，

側位上呈三角形致密影，尖端在肺門區肺功能不全醫學知識專家講座第47頁肺水腫肺功能不全醫學知識專家講座第48頁

正常肺肺纖維化肺功能不全醫學知識專家講座第49頁彌散時間縮短正常靜息狀態：血流經過毛細血管時間:0.75s

彌散時間： 0.25sdiffusionimpairment心輸出量增加,肺血流加緊肺功能不全醫學知識專家講座第50頁平靜狀態下：0.75s運動時：0.34s肺功能不全醫學知識專家講座第51頁？diffusionimpairment血氣改變正常靜息時肺血流加緊PaO2↓,PaCO2N/↓肺功能不全醫學知識專家講座第52頁肺功能不全醫學知識專家講座第53頁(二)肺泡通氣-血流比值失調

(Ventilation-PerfusionImbalance)

正常成人V/Q為0.8，氣體交換效率最高

因為重力影響,V/Q自上而下改變逐步下降此種生理性分布不均對肺換氣影響不大!PaO2(100mmHg)<PAO2(104mmHg)肺功能不全醫學知識專家講座第54頁正常人V/Q肺泡容積胸內壓＜﹣10cmH2O＞-2.5cmH2O50%-30-20-100肺功能不全醫學知識專家講座第55頁1.比值失調病因和機制

部分肺泡通氣不足--V/Q↓

部分肺泡血流不足--V/Q↑肺功能不全醫學知識專家講座第56頁通氣不足部分肺泡通氣↓血流正常V/Q↓靜脈血未充分動脈化摻入動脈

功效性分流（靜脈血摻雜）肺功能不全醫學知識專家講座第57頁功效性分流(functionalshunt)或靜脈血摻雜(venousadmixture)

支氣管哮喘、慢支等造成部分肺泡通氣嚴重不足，但血流量未對應降低，VA/Q比值下降，造成流經該部分肺泡靜脈血未經充分氧合便摻入動脈血中，稱為靜脈血摻雜，因為如同動-靜脈短路，故又稱功效性分流。正常3%嚴重COPD30%～50%肺功能不全醫學知識專家講座第58頁部分肺泡血流↓通氣量正常V/Q↑肺泡氣體未與混合靜脈血進行氣體交換氣體不被充分利用死腔樣通氣血流不足肺功能不全醫學知識專家講座第59頁

肺動脈栓塞、肺動脈收縮等可使流經該部分肺泡血流降低，而該部分肺泡通氣相對良好，VA/Q比值顯著升高。使該部分肺泡內氣體未能與血液進行有效氣體交換，則死腔氣量增加，稱為死腔樣通氣。死腔樣通氣(deadspacelikeventilation)

正常30%肺疾病60%～70%肺功能不全醫學知識專家講座第60頁2.VA/Q比值失調時血氣改變PaO2↓PaCO2不變或?，極嚴重時?Why?肺功能不全醫學知識專家講座第61頁VA/Q比值失調時PaCO2不變機制：(1)O2和CO2彌散速度差異(2)O2和CO2解離曲線差異

(3)O2和CO2代償絕對值差異呼吸衰竭時，PaO2<60mmH，PaCO2>50mmHg，需代償值分別為：

PO2

100–60=

40（mmHg）

PCO2

50–40=

10（mmHg）

肺功能不全醫學知識專家講座第62頁血液氧和二氧化碳解離曲線肺功能不全醫學知識專家講座第63頁通氣不足病肺健肺全肺VA/Q＜0.8＞0.8=0.8＞0.8＜0.8PaO2

↓↓↑↑↓CaO2

↓↓↑↓PaCO2

↑↑↓↓N↓↑CaCO2

↑↑↓↓N↓↑血氣改變肺功能不全醫學知識專家講座第64頁血流不足病肺健肺全肺VA/Q＞0.8＜0.8=0.8＞0.8＜0.8PaO2

↑↑↓↓↓CaO2

↑↓↓↓PaCO2↓↓

↑↑N↓↑CaCO2↓↓

↑↑N↓↑血氣改變肺功能不全醫學知識專家講座第65頁(三)解剖分流增加解剖分流(anatomicshunt)或真性分流(trueshunt)

肺內有一部分完全未經氣體交換靜脈血經支氣管靜脈和極少肺內動脈-靜脈吻合支直接流回肺靜脈。正常人解剖分流量僅占心輸出量2-3%肺功能不全醫學知識專家講座第66頁解剖分流肺功能不全醫學知識專家講座第67頁解剖分流增加原因：

支氣管擴張癥支氣管血管擴張嚴重創傷休克燒傷等肺A-V短路開放肺實變肺不張病變肺泡完全無通氣解剖分流?肺功能不全醫學知識專家講座第68頁肺實變、肺不張解剖分流

?肺功能不全醫學知識專家講座第69頁功效性分流解剖分流O2吸氧無效怎樣判別功效性與解剖性分流？肺功能不全醫學知識專家講座第70頁限制性通氣不足阻塞性通氣不足肺通氣功效障礙肺換氣功效障礙彌散障礙解剖分流?V/Q百分比失調呼吸衰竭發病機制總結：臨床上常為各種機制參加肺功能不全醫學知識專家講座第71頁Eg1.急性呼吸窘迫綜合癥

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是由急性肺-毛細血管損傷引發急性呼吸衰竭病因：化學性—物理性—生物性—全身疾病—治療—肺功能不全醫學知識專家講座第72頁SARS(severeacuterespiratorysyndrome)肺功能不全醫學知識專家講座第73頁損傷機制：直接作用—間接作用—激活白細胞，巨噬細胞，血小板釋放趨化因子、產生氧自由基、蛋白酶、脂質代謝產物和炎癥介質，促凝血肺泡-毛細血管膜損傷和通透性增高肺功能不全醫學知識專家講座第74頁ARDS患者呼吸膜彌慢性損傷（光鏡）肺功能不全醫學知識專家講座第75頁ARDS患者胸片顯示“白肺”肺功能不全醫學知識專家講座第76頁引發呼衰機制肺水腫透明膜形成肺不張支氣管阻塞支氣管痙攣微血栓形成肺血管收縮彌散障礙功效性分流死腔樣通氣

PaO2↓PaCO2↑N或↓急性損傷炎癥反應肺功能不全醫學知識專家講座第77頁慢性阻塞性肺病支氣管壁腫脹痙攣、堵塞,氣道等壓點上移肺泡表面活性物質呼吸肌衰竭肺泡彌散面積肺泡膜炎性增厚肺泡低通氣肺泡低血流呼吸衰竭阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙彌散功效障礙通氣血流百分比失調Eg2.肺功能不全醫學知識專家講座第78頁

第二節呼吸衰竭對機體影響肺功能不全醫學知識專家講座第79頁一、酸堿平衡和電解質紊亂常發生混合性酸堿平衡紊亂！

代謝性酸中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒

代謝性堿中毒血K+?、血Cl-?血K+?、血Cl-?血K+?

、血Cl-?血K+?

、血Cl-?肺功能不全醫學知識專家講座第80頁二、對呼吸系統影響肺功能不全醫學知識專家講座第81頁PaO2＜60mmHg化學感受器呼吸中樞PaCO2升高(＜80mmHg)++呼吸加強肺功能不全醫學知識專家講座第82頁PaO2＜30mmHg抑制呼吸中樞PaCO2>80mmHg呼吸抑制肺功能不全醫學知識專家講座第83頁呼吸困難1.呼氣性呼吸困難氣道阻塞位于中央氣道胸內部位或小氣道阻塞2.吸氣性呼吸困難中央氣道胸外部位發生堵塞肺功能不全醫學知識專家講座第84頁呼吸節律改變間歇呼吸潮式呼吸肺功能不全醫學知識專家講座第85頁心率↑心收縮力↑外周血管收縮血液重新分配

輕、中度→心血管中樞興奮：

重度

→

心血管中樞抑制：

心律失常心收縮力↓外周血管擴張血壓↓發生肺源性心臟病三、對循環系統影響肺功能不全醫學知識專家講座第86頁頸靜脈充盈，靜脈壓增高，肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫，X光片顯示右心擴