教學(xué)目標(biāo)和要求掌握：本病定義、臨床表現(xiàn)；診療和判別診療熟悉：本病病因和發(fā)病機(jī)制；特殊類(lèi)型消化性潰瘍；試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)；并發(fā)癥；治療了解：本病流行病學(xué)及病理消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療判別診療治療消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)㈠定義主要發(fā)生在胃和十二指腸慢性潰瘍，潰瘍形成與胃酸-胃蛋白酶消化作用相關(guān)類(lèi)型:胃潰瘍（gastriculcer,GU）

十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）少數(shù)見(jiàn)于食管、胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍黏膜缺損超出黏膜肌層消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)

㈡流行病學(xué)⒈發(fā)病率世界性常見(jiàn)病（人口10%）

DU＞GU，約為2-3∶1⒉性別男性＞女性3.9-8.5∶1⒊年紀(jì)DU：青壯年20-50歲

GU：中老年50-60歲⒋發(fā)作季節(jié)冬春季常見(jiàn)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)消化性潰瘍形成：胃、十二指腸黏膜本身防御-修復(fù)（保護(hù)）原因和侵襲（損害）原因平衡失調(diào)GU：本身防御-修復(fù)（保護(hù)）原因減弱為主DU：侵襲（損害）原因增強(qiáng)為主H.Pylori

（不一樣毒力菌株）、宿主（遺傳情況）、環(huán)境原因三者參加PU發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制侵襲原因↑胃酸、胃蛋白酶、HP感染

膽鹽、乙醇、藥品等防御原因↓粘液、粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等GU—防御原因↓DU—侵襲原因↑消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)攻擊防御系統(tǒng)平衡及失衡示意圖消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)

㈠侵襲原因增強(qiáng)常見(jiàn)病因幽門(mén)螺桿菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾體抗炎藥遺傳原因胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常應(yīng)激和心理原因其它原因：吸煙、飲食、病毒感染消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)

⒈幽門(mén)螺桿菌感染

(helicobacterpylori，Hp)

Hp感染是消化性潰瘍主要病因

無(wú)Hp，無(wú)潰瘍（noHp，noulcer）1983年Warren、Marshell發(fā)覺(jué)1990年悉尼會(huì)議，命名為Hp1994年洛杉磯會(huì)議，明確為致病菌消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)H.Pylori造成消化性潰瘍機(jī)制未明致PU發(fā)生幾個(gè)假說(shuō)：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸學(xué)說(shuō)H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽降低消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)

⒉胃酸和胃蛋白酶胃酸增高是潰瘍形成基本條件

無(wú)酸，無(wú)潰瘍（noacid,noulcer）消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)DU患者胃酸分泌增多與以下原因相關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng)胃酸分泌正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺點(diǎn)迷走神經(jīng)張力增高刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)

⒊非甾體抗炎藥

NSAID致病機(jī)制①藥品直接作用：脂溶性②抑制前列腺素合成和分泌消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)

⒋胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常

①GU患者胃運(yùn)動(dòng)功效障礙幽門(mén)括約肌功效異常胃排空延緩②DU患者胃腸運(yùn)動(dòng)功效障礙胃排空過(guò)快消化間期運(yùn)動(dòng)時(shí)限延長(zhǎng)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)

⒌應(yīng)激和心理原因

致病機(jī)制迷走神經(jīng)↑→胃酸分泌↑、胃運(yùn)動(dòng)↑→DU交感神經(jīng)↑→粘膜血管收縮→血流↓→粘膜屏障↓消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)

⒍其它原因①遺傳：家庭聚集現(xiàn)象②飲食：酒、濃茶、咖啡、高鹽③吸煙消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)病理特點(diǎn)⒈好發(fā)部位

DU--球部，前壁

GU--胃角、胃竇小彎⒉數(shù)目單個(gè)或多個(gè)⒊大小形態(tài)

圓形或橢圓形，＜1cm（巨大潰瘍：2cm）⒋病變特點(diǎn)

邊光、底平、苔凈周?chē)衬こ溲[，粘膜集中像⒌轉(zhuǎn)歸出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)

三、臨床表現(xiàn)

消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)慢性過(guò)程周期性發(fā)作節(jié)律性疼痛消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)

㈠、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周?chē)M織炎性病變，對(duì)胃酸痛閾降低局部肌張力增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)疼痛節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)

㈡體征

?活動(dòng)期：上腹部局限固定壓痛點(diǎn)

?緩解期：無(wú)顯著體征消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)

㈢特殊類(lèi)型潰瘍表現(xiàn)復(fù)合潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍巨大潰瘍老年人消化性潰瘍幽門(mén)管潰瘍球后潰瘍消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)

1.老年人消化性潰瘍⑴發(fā)病率近年來(lái)逐步升高⑵臨床表現(xiàn)

?多不經(jīng)典，無(wú)癥狀或不顯著?似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血⑶病理特點(diǎn)高位（胃體上部胃底）或巨大潰瘍多見(jiàn)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)

2.幽門(mén)管潰瘍與DU相同，餐后腹痛多見(jiàn)抗酸藥效果差易出現(xiàn)嘔吐易發(fā)生幽門(mén)梗阻、出血和穿孔消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)

3.球后潰瘍發(fā)生于球部遠(yuǎn)段十二指腸潰瘍似DU，夜間痛和背痛顯著易發(fā)生出血藥品療效差X線和胃鏡檢驗(yàn)易漏診消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)四、試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)㈠胃鏡檢驗(yàn)和活檢1.臨床意義

①

有確診價(jià)值

②檢測(cè)Hp

③判別良惡性潰瘍2.胃鏡下特點(diǎn)

規(guī)則、小、邊光、底平、苔凈周?chē)衬こ溲[，粘膜集中像消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)胃潰瘍消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)胃角潰瘍消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)十二指腸球部潰瘍消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)十二指腸球部潰瘍消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)

(二)X線鋇餐檢驗(yàn)⒈直接征象—確診龕影⒉間接征象—提醒壓痛痙攣性切跡球部激惹、畸形

消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)(三)幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)

快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢驗(yàn)侵入性粘膜涂片染色鏡檢微需氧Hp培養(yǎng)Hp檢測(cè)PCR檢測(cè)非侵入性13C-或14C-UBT

血清抗Hp抗體消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)

(四)胃液分析臨床意義---胃泌素輔助診療消化性潰瘍：DU↑，GU正常或↓胃癌：

顯著↓或缺酸胃泌素瘤：BAO>15mmol/L

MAO>60mmol/L

BAO/MAO>60%消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)(五)血清胃泌素測(cè)定血清胃泌素普通與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),二者同時(shí)升高,胃泌素>200pg/ml消化性潰瘍：胃泌素稍↑，無(wú)診療意義消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)㈠診療依據(jù)⒈病史⒉臨床表現(xiàn)：慢性、周期性、節(jié)律性⒊確診：X線鋇餐或內(nèi)鏡檢驗(yàn)診療與判別診療消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)

㈡判別診療

⒈功效性消化不良⒉慢性肝膽胰疾病⒊胃癌⒋胃泌素瘤消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)

⒈功效性消化不良

⑴定義

有消化不良癥狀而無(wú)潰瘍或其它器質(zhì)性疾病者

⑵臨床特點(diǎn)

①多見(jiàn)于年輕女性

②有消化不良癥狀

③X線、內(nèi)鏡檢驗(yàn)無(wú)器質(zhì)性病變消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)

2.慢性肝膽胰疾病

⑴臨床表現(xiàn)

疼痛、發(fā)燒、黃疸⑵確診

B超、ERCP檢驗(yàn)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)3.胃癌

胃潰瘍胃癌年齡青壯年中老年病史較長(zhǎng)，周期性較短，進(jìn)行性臨床表現(xiàn)節(jié)律性腹痛無(wú)節(jié)律性腹痛全身情況好全身情況差內(nèi)科療效好內(nèi)科療效差糞便隱血暫時(shí)陽(yáng)性連續(xù)陽(yáng)性胃液分析正常或稍低缺酸X線鋇透腔外龕影腔內(nèi)龕影胃鏡檢驗(yàn)小、平、凈、光大、不平、污垢、結(jié)節(jié)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)⒋胃泌素瘤⑴臨床特點(diǎn)高胃泌素血癥高胃酸分泌多發(fā)性、不經(jīng)典部位、難治性潰瘍⑵試驗(yàn)室檢驗(yàn)

BAO＞15mmol/h

胃液分析

MAO＞60mmol/h

BAO/MAO＞60%

血清胃泌素＞500pg/ml消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)四、并發(fā)癥complications消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第44頁(yè)

㈠出血（Hemorrhage）

上消化道出血最常見(jiàn)原因（50%）⒈臨床表現(xiàn)黑便、嘔血；周?chē)h(huán)衰竭出血后疼痛緩解⒉診療依據(jù)病史臨床表現(xiàn)急診胃鏡⒊治療標(biāo)準(zhǔn)普通治療補(bǔ)充血容量止血治療（藥品、內(nèi)鏡、手術(shù)）消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第45頁(yè)

㈡穿孔（perforation）

①急性穿孔前壁穿孔，引發(fā)急性彌漫性腹膜炎治療：急診手術(shù)②慢性穿透

后壁穿孔與鄰近實(shí)質(zhì)臟器粘連（肝、胰）治療：擇期手術(shù)③瘺管GU→十二指腸、橫結(jié)腸

DU→膽總管治療：擇期手術(shù)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第46頁(yè)

㈢幽門(mén)梗阻

（Gastricoutletobstruction）

主要見(jiàn)于DU、幽門(mén)管潰瘍⒈臨床類(lèi)型

①暫時(shí)性梗阻（功效性）-內(nèi)科治療

②持久性梗阻（器質(zhì)性）-外科治療⒉臨床表現(xiàn)

癥狀：上腹脹滿(mǎn)，嘔吐宿食體征：胃型、蠕動(dòng)波、震水音⒊確診依據(jù)

X線或胃鏡檢驗(yàn)消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第47頁(yè)㈣癌變

（Malignantalteration）

以下情況應(yīng)警覺(jué)GU癌變（<1%）⒈病史

45歲以上，有慢性GU史⒉臨床表現(xiàn)癥狀頑固、內(nèi)科治療無(wú)效

腹痛節(jié)律性消失、食欲↓、體重↓、貧血⒊糞便隱血試驗(yàn)

連續(xù)陽(yáng)性⒋確診

胃鏡+活檢消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第48頁(yè)治療治療目標(biāo)：消除病因解除癥狀愈合潰瘍預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第49頁(yè)

㈠普通治療⒈生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，防止精神擔(dān)心和勞累⒉飲食規(guī)律，防止刺激性食物⒊戒除煙酒，防止服損害胃粘膜藥品消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第50頁(yè)

㈡藥品治療⒈抑制胃酸分泌antisecretorydrugs⒉保護(hù)胃粘膜topicallyactiveagents⒊根除Hpantimicrobialtherapy消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第51頁(yè)⒈抑制胃酸分泌藥品①70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori②H2受體拮抗劑③質(zhì)子泵抑制劑消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第52頁(yè)⑶H2受體拮抗劑(H2RA)

藥物抑酸強(qiáng)度用法

西咪替丁

1400mgbid，800mghs（cimetidine）雷尼替丁

4-10150mgbid，300mghs（ranitidine）法莫替丁

20-5020mgbid，40mghs（famotidine）尼扎替丁

4-10150mgbid，300mghs（nizatidine）療程：DU4-6周，GU6-8周消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第53頁(yè)

⑷質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

藥物用法奧美拉唑（omeprazole）20mgqd蘭索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷貝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd

療程：DU4-6周，GU6-8周消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第54頁(yè)⒉保護(hù)胃粘膜藥品⑴硫糖鋁sucralfateulcemin

①機(jī)理：覆蓋于潰瘍表面

促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌

②使用方法：1gqid

餐前和睡前服，療程4-8周

③副作用：便秘消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第55頁(yè)

⑵枸櫞酸鉍鉀（CBS）①機(jī)理：覆蓋于潰瘍表面

促進(jìn)PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生長(zhǎng)因子殺滅Hp②使用方法：120mgqid餐前和睡前服，療程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄積中毒消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第56頁(yè)

⑶前列腺素PGE：米索前列醇①機(jī)理：

抑制胃酸分泌

刺激粘液和碳酸氫鹽分泌

促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成

增加粘膜血流

②用法：

200mgqid療程4-8周

③副作用：腹痛、腹瀉消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第57頁(yè)

(三)根除Hp治療適應(yīng)證：有Hp感染者

膠體鉍CBS慣用藥品

克拉霉素CLA

抗生素

阿莫西林AMO

甲硝唑MET

四環(huán)素TET消化性潰瘍醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第58頁(yè)方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素奧美拉唑40mg/d+阿莫西林2.0/d+克拉霉素1000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d