大面積燒傷搶救與治療大面積燒傷的搶救和治療第1頁大面積燒傷定義大面積燒傷是指燒傷總面積在50%以上、或Ⅲ°創(chuàng)面面積超出20%者。大面積燒傷的搶救和治療第2頁一、早期處理

大面積燒傷的搶救和治療第3頁大面積燒傷早期處理標準早期處理是指病人送到救治醫(yī)療單位所進行急診處理。急診處理中心目標是挽救生命。所以對威脅生命問題，給予首處理，然后依據(jù)輕重緩急擔心而有秩序進行搶救。大面積燒傷的搶救和治療第4頁保持呼吸道通暢有以下情況之一者應做氣管切開：呼吸道燒傷、因喉水腫呼吸道梗阻，而呼吸困難者。頸部環(huán)行焦痂，壓迫氣管，呼吸困難者。合并CO中毒，顱腦外傷昏迷者。合并雙側嚴重胸外傷，呼吸困難者。大面積Ⅲ°燒傷，即使無呼吸道燒傷，休克期也可能出現(xiàn)呼吸功效不全、如：動脈血氧分壓在給氧后，仍低于8.0kPa（60mmHg），也應做氣管切開（或插管）、用呼吸機治療。大面積燒傷的搶救和治療第5頁處理威脅生命合并外傷及中毒顱腦外傷、硬膜外血腫。張力性氣胸，胸腔進行性出血。頸椎骨折脫位。腹部損傷，內(nèi)臟破裂、穿孔。化學燒傷呼吸中毒。開放性外傷大出血。大面積燒傷的搶救和治療第6頁馬上建立可靠輸液路徑病人已發(fā)生休克、燥動不安、靜脈充盈不佳。小兒靜脈穿刺困難大面積燒傷需要快速輸液者，應做靜脈切開，快速輸液。大面積燒傷的搶救和治療第7頁鎮(zhèn)靜止痛杜冷丁每千克體重1—2mg（1周歲以內(nèi)小兒，合并顱腦外傷者禁用），并加異丙嗪每千克體重0.5—1.0mg。要區(qū)分因血容量不足或缺氧引發(fā)燥動不安，必須致力于補充血容量和保持呼吸道通暢，使動脈血壓分壓提到8.0kPa（60mmHg）以上。大面積燒傷的搶救和治療第8頁冬眠合劑止痛效果好，連續(xù)作用時間長，并能擴張內(nèi)臟血管，降低內(nèi)臟并發(fā)癥。血容量不足情況下，應用冬眠合劑是危險，必須在血容量補足以后才能使用。并親密觀察病人用藥后各項生理指標改變。大面積燒傷的搶救和治療第9頁放留置尿管觀察每小時尿量及尿顏色（血紅蛋白尿改變趨向）。大面積燒傷的搶救和治療第10頁初步預計燒傷面積與深度制訂輸液計劃短時間初步預計出燒傷面積然后應用輸液公式計算出第一個24小時，及第一個8小時輸液量。（在計算輸液量時Ⅰ0燒傷不計算在內(nèi)）大面積燒傷的搶救和治療第11頁清創(chuàng)清創(chuàng)以前要用無菌床單保護創(chuàng)面。大面積燒傷清創(chuàng)一定在完成上述各項搶救工作以后，病人血容量得到充分補充，各項生理指標恢復正常情況下進行。清創(chuàng)時操作要輕柔，時間不要長，盡可能降低刺激，以防止因過強刺激面加重休克。大面積燒傷的搶救和治療第12頁環(huán)行、縮窄性焦痂焦痂切開減壓胸部環(huán)行焦痂可限制呼吸運動，肢體環(huán)行焦痂可影響肢端血運最終造成肢端壞死，所以應做減張切開。大面積燒傷的搶救和治療第13頁預防注射TAT:預防破傷風。注射大劑量青霉素：預防容血性鏈球菌和厭氧菌感染。大面積燒傷的搶救和治療第14頁二、抗休克治療大面積燒傷的搶救和治療第15頁燒傷休克基本病理生理含有電解質(zhì)和蛋白質(zhì)血漿滲出，使血液濃縮，有效循環(huán)量降低，組織血流灌注不足引發(fā)周身組織器官細胞缺氧。這是燒傷休克基本病理生理改變。當前各派學者對水和電解質(zhì)丟失和需要補充意見是一致。大面積燒傷的搶救和治療第16頁蛋白質(zhì)丟失補充七十年代主張輸入晶體溶液為主者有所增加，既所謂鹽水療法。但也有些人主張晶體與膠體同時輸入傳統(tǒng)補液方法。主張輸入晶體又分為二派：一派主張用等滲晶體溶液，如應用平衡鹽溶液。另一派主張用高滲晶體溶液。上述各種輸液方法各有利弊，各家有都有自己成功經(jīng)驗。當前，我國多數(shù)醫(yī)院仍采取晶體與膠體溶液同時輸入傳統(tǒng)輸液療法。實踐證實是有效。大面積燒傷的搶救和治療第17頁輸液詳細方法燒傷后第一個24小時，成人每千克體重每1%灼傷面積補給膠體和晶體溶液1.5ml，兒童1.8ml、嬰兒2ml。其中膠體和晶體溶液之半量在傷后6—8小時內(nèi)輸入。剩下之二分之一在后16小時輸入。另外補充水分—3000ml，以平均速度輸入。第二個24小時，膠體，晶體溶液量為第一個24小時實際輸入量之半。水分與第一個24小時相同。有血色蛋白尿病人應輸入堿性藥和利尿劑。大面積燒傷的搶救和治療第18頁依據(jù)公式計算之輸液量只是預計量。真正輸入多少要依據(jù)生理指標來調(diào)解其輸液速度，最終總結出輸入量才是實際輸入量。因為滲出多少除與燒傷面積，體重相關外，還與深度，部位，燒傷原因等各種原因相關，而造成對循環(huán)血量之影響，還與個體差異，各個臟器功效，本身調(diào)解機能相關。大面積燒傷的搶救和治療第19頁調(diào)解輸液速度所依據(jù)主要指標尿量成人尿量維持在30ml/h左右、兒童20ml/h左右，嬰兒10ml/h左右，呼吸道燒傷或并發(fā)顱腦外傷病人為預防肺水腫及腦水腫，要適當控制入流量。尿量可維持20ml/h左右。而有血色蛋白尿病人，尿量應維持50ml/h左右。心率心率成人維持在120次/分以下，兒童140次/分以下末梢循環(huán)觀察肢端溫度、顏色，及毛細血管充盈情況精神狀態(tài)大面積燒傷的搶救和治療第20頁其它監(jiān)測指標中心靜脈壓血氣分析血清鈉肺動脈楔狀壓。大面積燒傷的搶救和治療第21頁休克期輸液總標準在能夠維持有效循環(huán)量前提下，總入液量越少越好。這么既能夠防止因輸液過多造成肺水腫，創(chuàng)面滲出過多，遲遲不干易發(fā)生感染，組織水腫嚴重，回收期延長，回收期毒血癥較重等壞處，又能預防因輸液過少，休克期不平穩(wěn)，造成早期暴發(fā)型敗血癥發(fā)生，或因腎血流量不足出現(xiàn)急性腎功衰竭。大面積燒傷的搶救和治療第22頁三、創(chuàng)面處理

大面積燒傷的搶救和治療第23頁大面積燒傷治療，創(chuàng)面處理往往是最終能否成功關鍵。無菌隔離、翻身床、熱吹風及創(chuàng)面外用藥（SSC）等方法最關鍵是Ⅲ°創(chuàng)面分期切痂，大張異體皮及微粒自體皮移植。大面積燒傷的搶救和治療第24頁手術成功要注意手術適應癥及手術時機選擇要正確。切痂部位與每次切痂面積要適宜。要注意術前全身情況調(diào)正，使病人全身處于一個平穩(wěn)狀態(tài)。備血充分，保護性應用廣譜抗生素。異體皮質(zhì)量一定要可靠，確保異體皮成活。術中麻醉平穩(wěn)，止血徹底，輸血及時，爭取在1.5小時內(nèi)做完手術。術后嚴密監(jiān)護，并調(diào)整因手術創(chuàng)傷所造成生理紊亂。術后換藥時，如異體皮過早排斥，有肉芽創(chuàng)面暴露，及時用新異體皮敷蓋或補充移植自體郵票式皮片。大面積燒傷的搶救和治療第25頁大面積燒傷未行切痂創(chuàng)面Ⅱ°燒傷，盡可能爭取暴露使其痂下愈合。Ⅲ°創(chuàng)面、盡可能使其暴露干燥，待切痂手術異體皮已成活后再分期脫痂行郵票式植皮，以防止在短期內(nèi)大量肉芽創(chuàng)面集中出現(xiàn)，而造成對病人威脅。大面積燒傷的搶救和治療第26頁燒傷侵襲性感染防治

大面積燒傷的搶救和治療第27頁侵襲性感染類型敗血癥細菌侵入血流在血內(nèi)繁殖，引發(fā)全身中毒，血培養(yǎng)陽性。原發(fā)病灶除感染之創(chuàng)面，還可能是經(jīng)呼吸道粘膜、泌尿系粘膜，消化道粘膜（腸源性感染）或靜脈切開之管道。創(chuàng)面膿毒癥含有全身性感染癥狀而細菌并未入血，血培養(yǎng)陰性，創(chuàng)面感染細菌侵入鄰近之末燒傷正常組織中，痂下細菌定量>105/克。原發(fā)病灶為感染之創(chuàng)面。大面積燒傷的搶救和治療第28頁燒傷侵襲性感染常見細菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌腸道桿菌霉菌感染大面積燒傷的搶救和治療第29頁侵襲性感染好發(fā)期早期侵襲性感染指早期暴發(fā)型敗血癥和回收期敗血癥。早期指在傷后10天之內(nèi)，約占侵襲性感染總數(shù)60%以上。值得注意是早期暴發(fā)型敗血癥多半發(fā)生在休克渡過不平穩(wěn)病人，所以大面積燒傷應盡力當?shù)乜剐菘酥委煛７乐归L途轉送以致休克期不平穩(wěn)而造成早期暴發(fā)型敗血癥發(fā)生。大面積燒傷的搶救和治療第30頁中期是指傷后3—4周，大量焦痂分離，壞死組織溶解，創(chuàng)面感染加重而引發(fā)侵襲性感染。采取早期分批切痂植皮是預防此期敗血癥最有效方法，未行切痂創(chuàng)面，在行自然脫痂時，每次脫痂創(chuàng)面控制在10%以內(nèi)，待這部分創(chuàng)面植皮成活后，再使另外一部分Ⅲ°創(chuàng)面脫痂，以防止焦痂大面積集中溶解發(fā)生侵襲性感染。大面積燒傷的搶救和治療第31頁晚期侵襲性感染是指病人創(chuàng)面長久不愈，支持療法不夠得力，長久消耗，超高代謝，負氮平衡，以致肌體免疫功效低下，而發(fā)生侵襲性感染。大面積燒傷病人在傷后45天之內(nèi)未修復創(chuàng)面，不宜超出10%，創(chuàng)面修復越早就越安全。大面積燒傷的搶救和治療第32頁臨床表現(xiàn)體溫突然升高或下降。呼吸呼吸改變在診療侵襲性感染上非常有意義。最初出現(xiàn)過分換氣，呼吸淺快，進而出現(xiàn)呼氣延長，晚期出現(xiàn)點頭，張口，抬肩呼吸，最終呼吸衰竭。心率增快。尤其是體溫下降而心率增快時，表明病情更重危。寒戰(zhàn)顯著寒戰(zhàn)往往是細菌入血象征。此時要與輸液反應相判別。精神狀態(tài)大多數(shù)病人開始表現(xiàn)興奮多語、煩躁、譫語、摸空、以后轉向抑制、表情冷淡、意識恍惚、定向力障礙，昏睡，甚至昏迷。大面積燒傷的搶救和治療第33頁創(chuàng)面水腫，液化潮濕，出血，甚至有壞死斑（可出現(xiàn)在創(chuàng)面上，也可出現(xiàn)在正常皮膚上）。消化系統(tǒng)癥狀食欲減退，或一過性貪食，腹脹，腹瀉。肌振顫肌肉振顫及肢體抖動。舌象舌質(zhì)紅絳，無津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。試驗室檢驗WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒顆粒。尤其是WBC總數(shù)低于5.0x109/L時對診療陰性桿菌侵襲性感染有較主要意義。少數(shù)病例可出現(xiàn)高鈉、低鉀。綠珠蛋白尿是綠膿桿菌敗血癥特有表現(xiàn)。痂下細菌定量是確定創(chuàng)面膿毒癥依據(jù)之一。大面積燒傷的搶救和治療第34頁防治辦法大面積燒傷的搶救和治療第35頁主動加強支持療法提升機體抗力大面積燒傷所需熱卡可按以下公式計算成人：25xKg體重+40x燒傷面積%=Kcal/24h兒童：65xKg體重+25x燒傷面積%=Kcal/24h熱量中蛋白質(zhì)占15%，脂肪占35%，碳水化合物占50%。另外還要補充維生素和微量元素。營養(yǎng)補充盡可能以口服為主，靜脈為輔。要屢次輸血、白蛋白、氨基酸、糾正貧血及低蛋白癥。還要注意調(diào)解水電解質(zhì)，酸堿平衡。尤其要注意預防低鉀。多價綠膿桿菌菌苗，高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或高效價綠膿桿菌免疫血漿應用有良好效果。大面積燒傷的搶救和治療第36頁正確處理創(chuàng)面和創(chuàng)面外用藥應用假如能準確找到引發(fā)侵襲性感染創(chuàng)面所在，將含有驚人數(shù)量細菌創(chuàng)面全部切除，使細菌降低到機體能夠耐受水平，則可出現(xiàn)顯著手術效果，手術最好在局部麻醉下進行，手術時間要短。要確保移植之異體皮片完全成活。大面積燒傷的搶救和治療第37頁局部抗菌藥品在防治創(chuàng)面膿毒癥方面也有一定價值。局部抗菌藥品應含有一定穿透焦痂能力。它抗菌譜應包含燒傷創(chuàng)面常見感染菌種，不宜產(chǎn)生耐藥菌株，無局部和全身副作。當前慣用外用藥為10%磺胺米隆冷霜，1%磺胺密啶銀冷霜，和0.1%慶大霉素冷霜。大面積燒傷的搶救和治療第38頁合理使用抗生素正確掌握適應癥①普通大面積燒傷、傷后頭三天用青霉素、預防乙型溶血性鏈球菌感染。②休克期不平穩(wěn)者，在休克期（傷后第二天），改用廣譜抗生素。③焦痂大量溶解，手術切痂前后保護性應用廣譜抗生素。④出現(xiàn)侵襲性感染臨床表現(xiàn)，應用廣譜抗生素。大面積燒傷的搶救和治療第39頁抗生素選擇依據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)、痂下細菌判定、血培養(yǎng)、病區(qū)優(yōu)勢菌種、臨床表現(xiàn)一些特點、抗生素敏感試驗等方面來推斷，引發(fā)侵襲性感染可