糖尿病概論內科第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病概論

曲陽仁濟醫院內科宋巧英第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病的概念－致病原因：遺傳因素和環境因素長期共同作用的結果。－主要問題：胰島素分泌不足或／和胰島素抵抗。－基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂，長期控制不佳可導致并發癥。第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病的診斷-唯一指標是血糖。-葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。-折算系數：mg/dl=mmol/L*18.第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六伴糖尿病的遺傳綜合征β細胞遺傳缺陷

胰島素作用遺傳缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病

非常見免疫中介型

妊娠糖尿病

內分泌腺病

藥物

胰外分泌病

感染糖尿病分型及病因機制的關系遺傳因素環境因素胰島素分泌及/或作用不足第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病的發展階段－高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40歲以上、有家族史、肥胖、血糖尿或糖曾高、巨大兒分娩史、代謝綜合征。－糖調節受損（IGR）：血糖高但未達糖尿病,可稱為糖尿病前期。包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損 （IGT）－糖尿病：一旦罹患，難以根治。第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六

WHO代謝綜合征定義－基本要求：IGR或DM和／或胰島素抵抗。－以下2個或更多指標：高血壓≥140／90mmHg高TG≥1.7mmol/L和／或低HDL-C(男<0.9，女<1.0mmol/L)向心性肥胖WHR(男>0.9，女>0.85，BMI>30)微量白蛋白尿≥20ug/min或白蛋白／肌酐≥30mg/g第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六國際通用的糖尿病診斷標準────────────────────正常IGR糖尿病空腹＜100(5.6)100–125≥126(7.0)和IFG和／或餐后＜140(7.8)140-199≥200(11.1)↓OGTT糖后＜140(7.8)140–199≥200(11.1)正常IGT糖尿病────────────────────第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六

我國糖尿病的特征－病人劇增。－危害巨大。－可防可治。第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六病人劇增第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六患病率急劇增高－1型發病率：1996年0.57／10萬，全國300萬。2002年北京0.80／10萬。－2型患病率：1979：1.00％， 1989：2.02％， 1994:2.51％，1996：3.21％， 2002：3.31％（加權前）年增0.1％以上,全國4000萬。第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六2型糖尿病為主－1型糖尿病：9～10％。－2型糖尿病：90％。－其他類型糖尿病：<1％。第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六發病年齡的年輕化－逐代年輕現象。－兒童2型糖尿病。第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六發病率不平衡－城市中心區：北京及上海6－10％。－爆富起來的窮國：瑙魯。－富國里的窮人：澳大利亞土著及皮馬印第安人。第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六危害巨大第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病的危害－給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦。－并發癥對健康和生命的威脅甚至導致殘廢和早亡。－巨大的資金和資源上的浪費。第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六中國糖尿病伴發疾病───────────────────并發疾病 1型2型總計───────────────────高血壓 9.134.2 31.9腦血管 1.812.6 12.2心血管 4.017.1 15.9糖尿病足 2.65.2 5.0眼部病變 20.535.7 34.3腎臟病變 22.534.7 33.6神經病變 44.9 61.8 60.3

───────────────────

向紅丁2002

第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六并發癥總患病率1型2型總計第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六CODIC：中國2型糖尿病耗費－11個中國城市2型糖尿病直接耗費：188億人民幣。3.95%中國城市總耗費用于糖尿病。－總耗費的81%用于并發癥：診斷時53.3%有并發癥。處理有并發癥者是無并發癥者的3.7倍。有大血管并發癥者花費較微血管多3531元。住院花費占總花費的35%。ChenXetal.ChineseHealthEconomics2003[inpress].

TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003[inpress].第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六21世紀世界糖尿病日口號－2001年：心血管疾病。－2002年：眼病。－2003年：腎病。－2004年：肥胖。－2005年：糖尿病足。－2006年：DiabetesCareforEveryone。第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六可防可治第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病三級預防的概念－一級預防：預防糖尿病的發生。－二級預防：預防糖尿病并發癥的發生。－三級預防：降低糖尿病及其并發癥的致殘率及致死率，提高糖尿病人的生活質量。第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六防治糖尿病的三個“五”－預防糖尿病的五個要點。－治療糖尿病的五駕馬車。－監測糖尿病的五項達標。第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六一級預防：預防糖尿病的發生第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六患病率急劇增加的原因－遺傳因素：

中國人為好發人群，富裕國家華人在10%以上。“節約基因”學說，基因改變慢于環境因素的改變。第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六－生活水平提高：膳食熱量、蛋白質、脂肪來源從植物轉向動物。－平均壽命延長：老齡化，60歲以上者超過10％，65歲以上者超過7％。－醫療條件改善：對糖尿病的警惕性、檢測手段、發現率提高。第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六－不健康不科學的生活模式： 對糖尿病的無知。 熱量攝取過多。 體力活動減少，導致肥胖。 心理應激增多。第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六預防糖尿病的五個要點－對糖尿病無知：多懂點兒。－熱量攝取過多：少吃點兒。－體力活動減少：勤動點兒。－心理應激增多：放松點兒。－必要的時候：藥用點兒。第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六一級預防的目標－糾正可控制的糖尿病危險因素，降低糖尿病患病率。－提高糖尿病的檢出率，盡早發現和及時處理糖尿病。第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六－年齡≥45歲。－體重≥正常體重的115％或體重指數（BMI）≥25／kg／m2者。－有糖尿病家族史者。－以往有IGT或IFG者。－有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者。－有高血壓和/或心腦血管病變者。糖尿病的高危人群第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六－加強宣傳糖尿病知識，包括糖尿病的概念、癥狀、體征、常見的并發癥以及危險因素等等。－提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。－定期檢查，一旦發現有糖調節受損（IGR），應及早地實行干預。一級預防的措施第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病的可預防性－國內研究：大慶用生活方式干預使胰島素抵抗較輕組的IGT者年DM發病率下降44.3%，在胰島素抵抗嚴重組年發病率下降28.8%。－國外研究：生活方式干預在非肥胖者DM年發病率下降63%，在肥胖者年發病率下降49%。在OGTT中2小時血糖<153mg/dl者年發病率下降75%，在OGTT中2小時血糖>173mg/dl者年發病率下降47%。第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六－藥物干預預防糖尿病的臨床試驗：涉及有格列齊特、二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮和賽尼可。－二甲雙胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年發病率下降約30%，噻唑烷二酮可使糖尿病每百人年發病率下降約50%。－藥物干預對糖尿病的預防作用是有效的，但比生活方式干預的效果略遜一籌。藥物干預預防糖尿病的可行性第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六二級預防：控制好糖尿病，預防糖尿病并發癥第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六JOSLIN糖尿病手冊

我們常把同糖尿病做斗爭的糖尿病病人比作是古代戰車上的戰士，他駕馭的戰車是由三匹戰馬拖引的，那就是：⑴飲食療法；⑵胰島素療法；⑶體育療法。駕馭好一匹馬就需要技巧，駕馭好兩匹馬就需要智慧，如若想駕馭好三匹馬同時拉車作戰，則他必須是一位杰出的馴馬師。若想獲得真知，必須進行實踐。第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六治療糖尿病的五駕馬車－糖尿病教育與心理治療。－飲食治療。－運動治療。－藥物治療。－糖尿病監測。第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六一九九五年十一月世界糖尿病日第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六二000年十一月世界糖尿病日第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病教育和心理療法－教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價。－心理療法：正確對待糖尿病，“既來之，則安之”，“戰略上藐視，戰術上重視”。第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六飲食療法

－控制總熱量。

－合理配餐。－少量多餐。

－高纖維飲食。－清淡飲食。

－不動煙酒。第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六

運動療法

－持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上。－量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率=170-年齡。－帶氧運動：強度適中、時間較長、有節奏的全身運動。第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六藥物療法──口服降糖藥－口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類及噻唑烷二酮類。－胰島素：是最生理、最有效、副作用最小的治療手段。－其他口服藥：降壓藥、調脂藥、降粘藥、減肥藥及對癥治療藥物。－中藥。

第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病監測（1）－血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時。鼓勵每月測1～2次每日4～7次的血糖譜。－糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2～3月1次。－尿常規：注意尿酮體、尿蛋白及血球。第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病監測（2）－血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3個月查1次。－血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測，此次不高每半年到1年查1次。－肝功、腎功、心電圖、眼底：根據病情決定次數。第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六二級預防的目標－盡早地發現糖尿病，盡可能將患者的血糖、血壓、血脂和體重控制在滿意水平，全面達到治療的目標，戒煙。－對初診糖尿病患者，應全面檢查，以評價已經存在的糖尿病并發癥。在以后的診治過程中，要定期進行糖尿病并發癥以及相關疾病的篩查，并予以積極治療。第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六監測糖尿病的五項達標－體重達標：減肥（臃腫的殺手）。－血糖達標：降糖（甜蜜的殺手）。－血壓達標：降壓（無聲的殺手）。－血脂達標：調脂（油膩的殺手）。－血粘達標：降粘（粘稠的殺手）。第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六肥胖的危害有百害而唯一利：－生活不便，心理障礙。－衣食住行耗費加大。－多種疾病的基礎。糖胖病（Diabesity)－造成死亡率的增加。第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六體質指數與腰圍－體質指數＝體重(kg)/身高（m2）

≥24超重≥28肥胖－年輕人不超重，中老年人不肥胖－腹部型肥胖：更需要減肥 男性≥2尺7（90厘米）女性：≥2尺4（80厘米）

第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六血糖－對“血糖中心論”的挑戰：血糖不是決定預后終點的一切，但不能忽視血糖控制對并發癥及胰島功能的影響。－糖毒性作用：慢性高血糖可使胰島B細胞功能日趨下降，最后導致衰竭。第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六血糖達標

理想達標空腹血糖<110(6.1)<126(7.0)餐后2小時血糖<

140(7.8)<180(10.0)糖化血紅蛋白<6.5 <7.5

第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六血壓－高血壓是糖尿病的獨立危險因素。－UKPDS已證實嚴格控制血壓對降低糖尿病大血管病變的意義勝于血糖控制。第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六血壓達標

理想達標血壓(mmHg)：<130/80<140/90第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六

降壓藥━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━類別 藥名━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━鈣離子拮抗劑 心痛定、硫氮卓酮──────────────────────────血管緊張素酶抑制劑 開博通、依納普利、雅施達等──────────────────────────血管緊張素受體抑制劑 氯沙坦、纈沙坦──────────────────────────β阻滯劑 心得安、氨酰心安、倍他樂克──────────────────────────其他α阻滯劑、血管擴張劑、利尿劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六血脂－脂代謝異常為2型糖尿病及其并發癥的原發性病理改變的觀點備受重視。糖脂病：DiabetesMellipidtus。－脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰島B細胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰島B細胞及肌肉中沉積，是引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗的主要原因。第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六血脂達標理想甘油三酯<135(1.5)膽固醇<180(4.5)低密度脂蛋白<100(2.5)高密度脂蛋白>44(1.1)第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六

調脂藥物簡介─────────────────────主要作用 專利名稱 商品名稱 ─────────────────────降TG 深海魚油 多烯康，脈絡康

降TG/TC 煙酸類 如威氏克 貝特類 如力平脂 降TC/TG 他汀類 如舒降之，血脂康 降TC 考來希胺 如消膽胺 ─────────────────────

第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六高血粘的危害－引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖和酸中毒。－加速糖尿病大血管、微血管及神經并發癥的發生和發展。－還可影響糖尿病的治療。第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六血粘達標全血粘度及血漿粘度正常。血沉正常。纖維蛋白原正常。紅細胞壓積、變形性、聚集指數正常。第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六三級預防－控制好糖尿病，治療并發癥，預防殘廢及早亡第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六－血液生化檢查：血糖、血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質。－心臟：標準12導聯心電圖、臥位和立位血壓測定，疑有心臟病變者作心臟超聲、24小時動態心電圖和血壓監測。糖尿病并發癥篩查(1)第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病并發癥篩查(2)－眼部并發癥：視力、擴瞳眼底，對于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網膜病變者，應進一步作眼底熒光造影檢查。－腎臟：尿常規、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮，疑有腎臟病變者測定肌酐