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申請人:身份證號:年月日申辦藥品零售（連鎖）企業籌建審批表申請人身份證號企業預先核準名稱地址擬開辦企業基本情況經濟性質經營方式隸屬單位擬經營范圍處方藥□非處方藥□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學原料藥□化學藥制劑□抗生素原料藥□抗生素制劑□生物制品□診斷藥品□營業用房面積㎡辦公用房面積倉庫面積0注冊資金人員基本情況企業法定負責人技術職稱學歷專業企業負責人技術職稱學歷專業企業質量負責人情況姓名技術職稱學歷專業身份證號從事藥品經營年限執業資格證號工作簡歷受理室初審意見經辦人（簽字）年月日科室審查意見負責人（簽字）年月日局領導審核決定簽字（章）年月日注:本表一式兩份從業人員簡歷性別籍貫專業證號：（擬任）職務／崗位主要學習與工作經歷備注企業擬配備的設施設備情況填報單位：（蓋章）填報日期:年月日營業場所及辦公用房營業用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注㎡㎡㎡藥品儲存倉庫倉庫面積m2配貨場所面積倉庫總面積冷庫陰涼庫常溫庫特殊藥品專庫000000驗收養護室面積m2儀器、設備0營業場所和倉庫配備的設備用于藥品陳列、離地、調節溫濕度；防塵、潮、蟲、鼠、污染、霉變；符合貯存特性（常溫、陰涼、冷藏）及特殊管理所需設備；以及飲片調配和臨方炮制等設備溫濕度計、柜臺、貨架、粘鼠板、戥子、銅缸、加濕器等運輸用車車型：數量：計算機（臺）總量購進使用入庫驗收出庫復核銷售使用1備注填寫說明：1、根據企業設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。沒有該設施填“0”3、“營業場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區中服務性用房。聲明張掖市食品藥品監督管理局：本人在申請開辦藥品零售企業的過程中，按開辦條件和要求向貴局提供了有關資料，現聲明如下：1、提供的上述資料真實有效，復印件與原件相符；2、企業、企業法人、企業負責人、質量負責人無《藥品管理法》第76條、第83條規定的情形；3、質量負責人無任何兼職行為；特此聲明聲明人：（簽字）年月日保證書張掖市食品藥品監督管理局:1、本人應聘為質量負責人,保證在藥店營業期間在職在崗，按質量負責人的職責做好藥品質量管理工作。2、為保證藥店質量負責人及質量體系運行的相對穩定，無特殊原因不得隨意變更質量負責人。如果違反以上保證，愿承

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