糖尿病患者健康管理及考核要點第1頁/共74頁一、概述第2頁/共74頁糖尿病的定義糖尿病是一組以高血糖為特征的常見的代謝疾病群；高血糖是由于胰島素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可導致各種器官尤其眼、腎、神經、心及血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及外源因素共同參與了發病過程。第3頁/共74頁中國糖尿病防治指南（2010）推薦診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加(1)隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷第4頁/共74頁最新診斷標準：2010年美國糖尿病學會(ADA)滿足下述條件之一可診斷為糖尿病：（1）以往由醫生明確診斷；（2）空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)（3）OGTT2小時血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)（4）HbA1c≥6.5%第5頁/共74頁來源：2010年全國DSP點慢病監測數據覆蓋31個?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^）和新疆建設兵團農二師，合計98658人第6頁/共74頁糖尿病前期診斷標準（ADA）滿足下述條件之一可診斷為糖尿病前期：（1）空腹血糖5.6-6.9mmol/l(126mg/dl)（2）OGTT2小時血糖7.8-11.0mmol/l(200mg/dl)（3）HbA1c5.7-6.4%第7頁/共74頁來源：2010年全國DSP點慢病監測數據覆蓋31個省（直轄市、自治區）和新疆建設兵團農二師，合計98658人第8頁/共74頁糖尿病前期：介于糖尿病與正常血糖之間的一種狀態，被認為是糖尿病的必經階段，是糖尿病的預警信號。研究顯示，糖尿病前期者通過及時、合理的飲食、運動等干預治療，大部分人可以避免糖尿病的發生。第9頁/共74頁二、近年管理情況第10頁/共74頁起步階段公共衛生科公共衛生部臨床醫生和護士參與慢病病人管理有房有人全員公衛醫防結合臨床醫師（指導用藥）公衛醫師（定位？）慢性病患者管理的模式演變

第11頁/共74頁目前的問題：管理意識職責分工技術技能管理效果

第12頁/共74頁三、管理流程及方法第13頁/共74頁糖尿病的診斷：空腹血糖＜7mmol/l或糖化血紅蛋白＜6.5%（2012美國糖尿病協會（ADA）已出《2012ADA糖尿病診療指南》）（糖尿病確診在鄉鎮衛生院）基礎資料收集、高危人群摸底、已知患病人群登記-----村醫糖尿病篩查結合日常臨床醫療進行，如在門診和住院----鄉鎮衛生院糖尿病篩查隨訪評估分類干預年度健康體檢第14頁/共74頁可結合平時的臨床醫療進行一般情況隨訪（控制穩定、規范用藥）-----村醫血糖不達標，還在進行藥物調整，有并發癥-----鄉鎮糖尿病篩查隨訪評估分類干預年度健康體檢第15頁/共74頁結合隨訪進行一般情況隨訪（控制穩定、規范用藥）-----村醫血糖不達標，還在進行藥物調整，有并發癥-----鄉鎮糖尿病篩查隨訪評估分類干預年度健康體檢第16頁/共74頁結合老年人體檢及平時的臨床醫療進行通知糖尿病患者體檢，基礎資料收集等-----村醫糖尿病患者體檢的具體實施及指導---鄉鎮衛生院糖尿病篩查隨訪評估分類干預年度健康體檢第17頁/共74頁超重或肥胖每次隨訪測體重，正常體重每年測一次檢查是否演變為糖尿病足并發癥的方法，正?？捎|及反映一段時間血糖控制情況的指標。＜7.0%以下為理想值。體重60kg，輕體力，主食300g第18頁/共74頁第19頁/共74頁第20頁/共74頁轉診原則

1確保患者安全和有效治療；

2盡量減輕患者的經濟負擔；

3最大限度地發揮基層醫生和?？漆t生各自的優勢及二者之間的協同作用；

4社區應全程進行患者的隨訪管理，包括患者在上級綜合醫院的治療情況，應了解其病情變化，掌握治療基本信息。

第21頁/共74頁轉出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300(16.8mmol/l)～400mg/dl(22.4mmol/l)立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診第22頁/共74頁轉出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400(22.4mmol/l)～600mg/dl(33.6mmol/l)立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診第23頁/共74頁轉出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現癥狀的病人應當在嚴密監護下由急救車轉診第24頁/共74頁轉出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（二）一般情況的轉診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫院轉診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ⑷毖曰虺鲅阅X血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。第25頁/共74頁轉出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（二）一般情況的轉診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫院轉診規律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩的患者，再度出現血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F不能解釋或處理的不良反應。第26頁/共74頁轉入（由上級醫院轉向社區醫院）上級醫院應將同時符合下列情況的患者轉回社區醫院，由社區醫生對患者進行長期監測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫的各種花費和負擔：上級綜合醫院應將患者轉診到社區衛生服務機構進行隨訪管理的情況

1診斷明確，治療方案確定且血壓或血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩定；

2醫生和患者雙方都同意的其他類轉診患者。第27頁/共74頁四、考核與評估第28頁/共74頁注意各項指標的邏輯性不要拘泥于我們的考核方式只要是假的總能找到破綻糖尿病要求：每年至少四次面對面隨訪，每年一次體檢隨訪：空腹血糖值必檢體檢：足背動脈必查，眼底動脈選作抽樣可及性真實性規范性如何考核第29頁/共74頁三個主要指標1、糖尿病患者管理率=年內已管理的糖尿病患者數/年內轄區內糖尿病患者總人數(由成年人群糖尿病患病率進行估算)×100％。2、糖尿病患者規范管理率＝按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者數×100％。第30頁/共74頁管理率：建立完整健康檔案（邏輯錯誤）每年一次健康體檢空腹血糖、足背動脈搏動必做，眼底檢查選做規范管理率：至少一年4次隨訪４次免費空腹血糖檢測體檢表隨訪表記錄完整第31頁/共74頁血糖控制率：最終目的和意義血糖控制滿意：空腹血糖值<7.0mmol/L影響因素藥物選擇是否正確患者依從性怎樣個性化指導的技能技術第32頁/共74頁五、個性化生活方式指導第33頁/共74頁糖尿病防治策略---

五駕馬車保駕護航持之以恒，身體力行需講究，治必達標達標定實現，健康如意34運動治療藥物治療自我監測健康教育飲食治療要先行，事半功倍為基礎，天長地久第34頁/共74頁（一）糖尿病教育目的主要讓糖尿病人了解和認識糖尿病，正確地對待糖尿病，有效地治療糖尿病。對象糖尿病教育也包括對社會、對糖尿病人及其家屬、對醫務人員及對各級領導的宣傳教育，使他們積極行動起來，和糖尿病作斗爭。35第35頁/共74頁教育的內容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規律運動和運動處方飲食、運動與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監測和尿糖監測（當血糖監測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施。當發生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監護。36第36頁/共74頁（二）飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質目標獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復理想體重并長期維持37第37頁/共74頁膳食指導的主要內容平衡膳食總熱量平衡結構平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入38第38頁/共74頁膳食指導控制總熱量糖尿病人每日攝入的總熱量應比正常人少500千卡左右?？偀崃繑z入多少應根據每個人的情況具體計算。計算方法是先算標準體重，標準體重(kg)=身高（cm）-105，理想體重=標準體重±10%；超過標準體重20%為肥胖，低于標準體重20%為消瘦；再根據成人糖尿病患者每日熱能供給量表計算每日所需熱量。39第39頁/共74頁膳食指導40第40頁/共74頁總熱量計算三步法第41頁/共74頁15~25%55~60%<30%如何合理搭配三大營養素？在一天中三種主要的營養物質的攝入比例第42頁/共74頁碳水化合物碳水化合物糖多糖單糖雙糖糖醇葡萄糖、果糖血糖升高快，明顯蔗糖、乳糖含糖點心、餅干、水果、飲料米飯、面粉、土豆、膳食纖維等血糖升高慢主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%。第43頁/共74頁血糖指數（升糖指數）--概念血糖指數（GI）：也譯作血糖生成指數，表示含有50g碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖相比，在一定時間內（一般為餐后2小時）引起體內血糖反應水平的百分比值，可反映出食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數定為100。GI=（含有50g碳水化合物某食物的2小時血糖應答/50g葡萄糖的2小時血糖應答）×100%第44頁/共74頁GI圖示第45頁/共74頁常見淀粉食物的血糖生成指數（均值）食物血糖生成指數餃子（三鮮）28.0大米飯80.2小米71全麥粉面包69細通心面42即食土豆80蒸芋頭47.9第46頁/共74頁(4)根據食物的血糖生成指數對食物的分類:

當GI在55以下時，該食物為低GI食物；當GI在55～75之間時，為中GI食物；當GI在75以上時，該食物為高GI食物。第47頁/共74頁常見食物的血糖生成指數（均值）第48頁/共74頁正確認識和選擇碳水化合物認識誤區：大米、面粉越白越好×吃碳水化合物容易發胖×主食吃得越少越好×提供能量，少大米、白面，多小米、玉米、燕麥、薏米等，注意加工方式引起GI變化。綜合食物的熱量和血糖生成指數來選擇食物。第49頁/共74頁其它鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過1～2份標準量/日一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發磺脲類或胰島素治療的病人出現低血糖戒煙50第50頁/共74頁（三）運動治療作用

增加胰島素敏感性，改善血糖控制；減輕體重，增強患者的體力和心肺功能；規律運動還對冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。第51頁/共74頁安全性：嚴格掌握禁忌癥。冠心病伴有心功能不全、增殖性視網模病變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴重神經病變、足部潰瘍、急性代謝并發癥期、血糖控制很差。運動前要體檢，發現潛在疾病，減少意外發生；重視運動感覺，出現不適應停止運動；注意環境變化和身體變化，適當調整運動。運動治療-運動指導的關鍵52第52頁/共74頁情況允許最好有氧運動+無氧運動，條件不允許至少選擇有氧運動依據病人平時運動習慣最好不受季節、場合等因素限制提倡步行運動治療--

運動的方式53運動是營養第53頁/共74頁有氧運動：是指人體在氧氣足夠的條件下進行的運動。機體能量的供應主要來源于脂肪的有氧代謝。常見的有氧運動有快走、慢跑、騎自行車，游泳等。有氧運動不僅能強身健體，還能增強肺活量和心臟功能。消耗脂肪，鍛煉心肺第54頁/共74頁無氧運動：運動比較劇烈，如百米沖刺、俯臥撐、深蹲、舉重等，有氧代謝不能滿足身體需求的能量，此時身體內的糖就會進行無氧代謝產生大量的能量以滿足身體運動的需求。這就是無氧運動。力量練習，鍛煉肌肉第55頁/共74頁最好的運動是步行

增強心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進體內血糖、血脂代謝正?；兄谘泳徍头乐构琴|疏松及退行性關節變化可緩解神經肌肉的緊張“散步出智慧”是唯一能終生堅持的鍛煉方式

運動治療56第56頁/共74頁進行有規律的體育鍛煉形式。根據患者的身體狀況、個人喜好和實際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節奏性的有氧運動為宜。頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強度。健康人運動時的適宜心率可參考下面公式來推算：運動時的適宜心率=170–年齡。運動治療第57頁/共74頁如何堅持：運動日記結伴運動親友監督借助各類運動軟件或設備運動習慣的養成：21天？倫敦大學研究發現：平均66天運動治療第58頁/共74頁蘋果：樂動力、fitbit、咕咚運動安卓：愛心訓練員、健走伙伴第59頁/共74頁（四）藥物治療--中國T2DM治療策略基于中國2型糖尿病患者特點的治療策略：盡早保護β細胞功能，延緩β細胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以實現血糖的全面達標治療同時不增加低血糖、體重增加等風險60第60頁/共74頁2010版《中國2型糖尿病防冶指南》

——糖尿病控制目標調整為HbA1c<7.0%2010《中國2型糖尿病防治指南》一般情況HbA1c應控制在<7%血糖控制目標應個體化，同時避免因過度放寬控制標準而出現急性高血糖癥狀或相關并發癥HbA1c≥7％可作為2型糖尿病啟動臨床治療或調整治療方案的重要判斷標準相對于7%的總體控制目標對以下人群而言，HbA1C的控制不需要十分嚴格：嚴重低血糖病史、預期壽命較短、嚴重微血管或大血管并發癥、伴發其他嚴重疾病，以及雖然經過糖尿病自我管理教育、適宜的血糖監測、包括胰島素在內的多種降糖藥物仍不能達標的糖尿病病程較長的患者第61頁/共74頁2010《中國2型糖尿病防治指南》如血糖控制不達標(HbA1c>7.0%)，則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干預生活方式干預二甲雙胍胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑基礎胰島素或預混胰島素基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑胰島素藥物治療或胰島素促泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑或或GLP-1受體激動劑基礎胰島素或預混胰島素2010版《中國2型糖尿病防冶指南》

——糖尿病治療路徑顯著調整第62頁/共74頁63口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類：格列**、優降糖、達美康/空腹血糖較高，體重較輕或正常者/低血糖、體重增加非磺脲類：瑞格列奈/餐后高血糖/低血糖增加胰島素敏感性雙胍類：二甲雙胍/食欲較為旺盛者,體重較重者,年齡不太大/乳酸酸中毒噻唑烷二酮：羅格列酮/胰島素抵抗較重者/水腫葡萄糖苷酶抑制劑