《臨床輸血技術規范》之

輸血指南

佛山市第一人民醫院陳鋼臨床輸血技術規范之輸血指南第1頁市直、禪城區醫院臨床用血總結我院年度輸血病歷檢驗情況《臨床輸血技術規范》之輸血指南不合理用血舉例分析

臨床輸血技術規范之輸血指南第2頁用血計劃實施情況醫院名稱計劃量超出率市一醫院3054431479.53.06%市中醫院491950131.92%市二醫院11239120727.41%禪城區中心醫院37084460.520.29%市婦幼保健院21592118.5-1.88%其它醫院42154722.512.05%匯總56783598195.35%臨床輸血技術規范之輸血指南第3頁5所市直、禪城區醫院臨床用血合理性調研此次調研共選擇5家醫院，其中：2家三級醫院3家二級醫院注：當前3家二級醫院全部升級為三級醫院共抽調-年住院患者輸血病歷553份，其中：手術科室病歷325份非手術科室病歷228份臨床輸血技術規范之輸血指南第4頁553份病例中：合理用血百分比僅為37.1%；不合理占26.2%；部分合理占36.7%；5所醫院臨床用血合理性調研臨床輸血技術規范之輸血指南第5頁市一醫院：53%市二醫院：67%市中醫院：46.3%市保健院：48.3%中心醫院：74.1%紅細胞合理使用情況臨床輸血技術規范之輸血指南第6頁非手術科室:患者Hb(血紅蛋白)>60g/L

或Hct（紅細胞壓積）＞0.2

無缺氧癥狀手術科室:紅細胞用量過大

患者失血量<20%本身血容量或Hb>100g/L時使用紅細胞不合理使用紅細胞臨床輸血技術規范之輸血指南第7頁市一醫院：17.8%市二醫院：21.3%市中醫院：12%市保健院：34.3%中心醫院：21%血漿合理使用情況臨床輸血技術規范之輸血指南第8頁擴容？補充白蛋白？補充營養？

與RBC搭配輸注？術后促進傷口愈合？不合理使用血漿臨床輸血技術規范之輸血指南第9頁血漿不宜用于擴容

血漿不合理輸注首要原因。當前沒有資料證實血漿補充血容量效果比晶體液或膠體液好。①血漿沒有常規滅活病毒；②輸注血漿可引發過敏反應,還能引發輸血相關性急性肺損傷(TRALI)；③晶體液、人造膠體液和白蛋白上述風險小，擴容時應首選。臨床輸血技術規范之輸血指南第10頁不宜用血漿補充白蛋白血漿中白蛋白純度和濃度低，而且未經病毒滅活，用于治療低蛋白血癥所致水腫或胸腹腔積液時起效慢且效果不顯著。為提升血漿蛋白，減輕水腫和積液，用白蛋白制劑愈加安全有效。臨床輸血技術規范之輸血指南第11頁不宜用血漿補充營養輸注異體蛋白質必須先分解成氨基酸才能參加機體組織蛋白質合成，而血漿蛋白以白蛋白為主，白蛋白半衰期約為20天，所含氨基酸釋放遲緩；必須氨基酸中色氨酸及亮氨基酸含量較低，從營養學角度而言，給危重病人輸注新鮮冰凍血漿以補充營養價值不大，反而可能引發輸血反應。補充營養正確做法是口服食物及腸胃外靜脈營養療法。臨床輸血技術規范之輸血指南第12頁血漿不宜用于與紅細胞搭配輸注因為臨床醫生存在輸全血舊觀念，應用“紅細胞+血漿”搭配輸注，到達輸全血目標。這么做既浪費血液資源，又因為供者數增加而增大輸血風險。另外，搭配所用血漿劑量不足，達不到補充凝血因子目標，況且臨床上因稀釋性凝血因子降低引發出血比較少見（凝血因子水平只要有正常濃度25%～30%就可止血）。臨床輸血技術規范之輸血指南第13頁手術后不宜用血漿促進傷口愈合不少人錯誤地認為，血漿中含有白蛋白，有利于術后患者康復和傷口愈合。其實患者營養狀態并不會因為血漿而被糾正，參加創傷修復主要原因是細胞生長因子、纖維結合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對此并無直接作用，為促進傷口愈合，最正確營養支持方式應是實施規范腸內營養和腸外營養。臨床輸血技術規范之輸血指南第14頁5．PT（凝血酶原時間）或APTT（部分凝血酶原時間）稍延長，未到達>正常1.5倍，不宜輸注血漿。6．PT或APTT>正常參考值1.5倍，創面彌漫性滲血，有血漿輸注指征，但有時血漿用量不足，<10-15ml/kg，達不到止血目標。臨床輸血技術規范之輸血指南第15頁市一醫院：91.7%市二醫院：68.7%市中醫院：90.9%市保健院：50%中心醫院：100%血小板合理使用情況臨床輸血技術規范之輸血指南第16頁不合理使用血小板患者出血量較大但無明確血小板稀釋性降低時應用血小板。這是血小板不合理使用最主要原因。血小板計數50-100×109/L，無出血臨床表現。臨床輸血技術規范之輸血指南第17頁市一醫院：0%市二醫院：33%市中醫院：50%市保健院：10%中心醫院：50%冷沉淀使用合理情況臨床輸血技術規范之輸血指南第18頁不合理使用冷沉淀出血量較大但無纖維蛋白原降低時盲目應用冷沉淀。Fig(纖維蛋白原)>0.8g/L，無顯著出血表現，使用冷沉淀。有冷沉淀應用指征，但用量不足(<1～1.5單位/10kg)，效果不顯著。臨床輸血技術規范之輸血指南第19頁其它問題

臨床輸血技術規范之輸血指南第20頁1.輸血前預防性用藥輸血前使用了地塞米松、非那根及其它藥品（包含氯丙嗪、異丙嗪、苯海拉明、葡萄糖酸鈣），占47.6%。不過臨床研究表明采取地塞米松和非那根預防輸血不良反應無顯著臨床意義。尤其是注射地塞米松可使急性溶血反應和細菌性輸血反應早期發燒表現時間推遲，失去在第一時間停頓輸血和實施搶救機會，可能造成嚴重輸血反應甚至危及患者生命。臨床輸血技術規范之輸血指南第21頁2.部分病歷沒有輸血統計，病程統計中極少統計輸血理由（帶普遍性），尤其是輸注血小板、血漿、冷沉淀等成份血時。3.病歷首頁、配血單、麻醉單、手術統計、醫囑和病程統計中用血量和血液品種存在不相符情況。4.血液品種名稱使用不規范、不準確，如用“少漿血﹑濃縮紅、紅細胞”。5.血液成份使用劑量不規范，如醫囑中紅細胞有時以“ml”表示，有時用“U”表示。臨床輸血技術規范之輸血指南第22頁6.部分醫院配血單上未注明配血方法。7.部分麻醉統計和手術統計中無失血量統計。8.有些麻醉統計用詞不準確，如林格液、代血漿；有些用英文縮寫詞表示晶體液或膠體液，而未注明漢字商品名。臨床輸血技術規范之輸血指南第23頁我院年度輸血病歷檢驗情況質控科協同輸血科檢驗年度輸血病歷83份（其中術科40份，非術科43份）臨床輸血技術規范之輸血指南第24頁83份病案輸血指征控制匯報符合輸血指征有62份，不符合輸血指征有21份，不符合率25.3%。主要存在問題以下：1、骨科、心外科存在術后較高血色素(>80g/L)輸注紅細胞。部分還搭配輸血漿，相當于輸了全血。2、個別病案統計手術出血量<400ml，也有輸注紅細胞統計。臨床輸血技術規范之輸血指南第25頁83份病案輸血指征控制匯報3、胸外科、神經外二科、感染科部分病人長囑天天輸血漿200-400ml。感染科病人有低蛋白血癥、PAT結果異常，依據肝病治療手冊符合輸注指征。神經外科、胸外科病人均沒有以上指征，與神經外二科溝通，因為需要提升病人血液膠體，幫助腦積水排出，所以要輸血漿。臨床輸血技術規范之輸血指南第26頁4、內科病人出現個別高色素(>80g/L)輸血。腫瘤科病人即使部分存在>80g/L輸血，但依據化療治療手冊，高血色素有利于放化療吸收，提升療效。所以，放化療病人允許較高色素(>80g/L)輸血。5、個別病例輸血前不做血常規。83份病案輸血指征控制匯報臨床輸血技術規范之輸血指南第27頁《臨床輸血技術規范》

臨床輸血技術規范之輸血指南第28頁外科輸血指南（一）紅細胞：血紅蛋白>100g/L，能夠不輸血紅蛋白<70g/L，應考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，依據患者貧血程度、心肺代償功效及有沒有代謝率增高以及年紀等原因決定臨床輸血技術規范之輸血指南第29頁（二）血小板血小板計數>100×109/L，能夠不輸血小板計數<50×109/L，應考慮輸血小板計數50-100×109/L，依據是否有自發性出血或傷口滲血決定如術中出現不可控制滲血，不受限制臨床輸血技術規范之輸血指南第30頁（三）新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量≥患者本身血容量）病史或臨床過程表現有先天性或取得性凝血功效障礙緊急反抗華法令抗凝血作用臨床輸血技術規范之輸血指南第31頁（四）冷沉淀纖維蛋白原<0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現低血容量性休克患者連續活動性出血，失血量超出本身血容量30%臨床輸血技術規范之輸血指南第32頁注釋紅細胞主要功效是攜帶氧到機體組織細胞失血達總血量30%才會有顯著低血容量表現，年輕體健患者補充分夠液體就能夠完全糾正其失血造成血容量不足全血或血漿不宜用作擴容劑血容量補足后輸血目標是提升血液攜氧能力，首選紅細胞制品臨床輸血技術規范之輸血指南第33頁晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適合用于大量輸血無器官器質性病變患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（Ｈb＞60g/L）貧血不會影響組織氧合急性貧血患者，動脈血氧含量降低能夠被心輸出量增加及氧離曲線右移而代償臨床輸血技術規范之輸血指南第34頁心肺功效不全和代謝率增高患者應保持Hb>100g/L以確保足夠氧運輸手術患者在血小板＞50×109/L時，普通不會發生出血增多血小板功效低下（如繼發于術前阿斯匹林治療）對出血影響比血小板計數更主要分娩婦女血小板可能會低于50×109/L（妊娠性血小板降低）而不一定輸血小板臨床輸血技術規范之輸血指南第35頁因輸血小板后峰值決定其效果，遲緩輸入效果較差，所以輸血小板時應快速輸注，并一次性足量使用只要纖維蛋白原濃度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常30%，凝血功效仍可維持正常即使患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有1/3自體成份（包含凝血因子）保留在體內，依然有足夠凝血功效臨床輸血技術規范之輸血指南第36頁休克沒有得到及時糾正，可造成消耗性凝血障礙新鮮冰凍血漿使用，必須到達10～15ml/kg，才能有效禁止用新鮮冰凍血漿作為擴容劑禁止用新鮮冰凍血漿促進傷口愈合臨床輸血技術規范之輸血指南第37頁內科輸血指南

（一）紅細胞

血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸（二）血小板

血小板計數>50×109/L，不輸血小板血小板計數10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計數<5×109/L，應馬上輸血小板臨床輸血技術規范之輸血指南第38頁（三）新鮮冰凍血漿主要用于補充各種凝血因子（尤其是Ⅷ因子）缺點及嚴重肝病患者（四）普通冰凍血漿主要用于補充穩定凝血因子（五）洗滌紅細胞用于對血漿蛋白過敏、本身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥、肝腎功效障礙和陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥患者臨床輸血技術規范之輸血指南第39頁（六）冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原<0.8g/L（七）全血急性出血引發血紅蛋白<70g/L或Hct<0.22出現失血性休克；用晶體液或膠體液擴容仍是治療失血性休克主要輸血方案。臨床輸血技術規范之輸血指南第40頁不合理用血舉例分析

例一：女，46歲，因發覺盆腔腫物3個月，腹瀉10天入院。診療為“中低分化卵巢癌”，行“全子宮+雙側附件切除術”，術后好轉出院。術前血液檢驗：Hb100g/L，Hct0.32，Plt317×109/L，PT10.6s，APTT31.6s術中失血：600ml術中輸血：懸浮紅細胞3U+血漿150ml術后血液檢驗：Hb99g/L，Hct0.27，Plt337×109/L臨床輸血技術規范之輸血指南第41頁不合理用血表現：紅細胞及血漿無指征輸注不合理用血判定依據：①術前Hb＞70g/L，術中出血＜20%血容量，輸注3U紅細胞后Hb為99g/L，大于70g/L，說明醫生對患者耐受缺氧能力預計不足，術中無須輸注紅細胞；②術前PT及APTT均正常，患者無凝血功效障礙，無須輸注血漿。臨床輸血技術規范之輸血指南第42頁例二：男，28歲，因左股骨骨折術后4年，肌肉萎縮，左下肢縮短3cm入院。X片見左股骨上段骨折向外后成角，骨痂生成。行“切開復位+植骨術”，術后治愈出院。術前血液檢驗：Hb156g/L，Hct0.45，Plt310×109/L，PT10.7s，APTT39.8s，Fig2.27g/L。術中失血：1300ml術中輸血：懸浮紅細胞4U術后血液檢驗：Hb138g/L，Hct0.41，Plt266×109/L臨床輸血技術規范