暈厥診療與判別診療

----ESC指南解讀阜外醫(yī)院心內科郭遠林暈厥的診療和鑒別診療第1頁內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診療與判別診療：是否暈厥？何種暈厥？風險評定與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療辦法：預防復發(fā)？病因治療？暈厥的診療和鑒別診療第2頁什么是暈厥暈厥定義因為暫時性全腦低灌注造成一過性意識喪失（T-LOC）syncope≠T-LOC四大特征“一過”特征快速發(fā)生過程短暫（“秒”）自行恢復有或無前驅癥狀類暈厥或暈厥前狀態(tài)出現(xiàn)類似暈厥前驅癥狀但意識未喪失如頭暈目眩、惡心、出汗、乏力、視覺障礙等暈厥的診療和鑒別診療第3頁流行病學普遍好發(fā)首次暈厥多于10-30歲；15歲左右女性發(fā)病率高達47%、男性高達31%不論男女，發(fā)病率高峰均在65歲以后新西蘭：年發(fā)病18.1-39.7‰，平診9.3‰，急診0.7‰

（Ganzeboometal.JCardiovascElectrophysiol;17:1172–1176）病因學反射性最常見（尤為年輕人）其次為心源性（尤為老年人，年輕人罕見）體位性多見于老老年，少見于40歲以下人群暈厥的診療和鑒別診療第4頁內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診療與判別診療：是否暈厥？何種暈厥？風險評定與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療辦法：預防復發(fā)？病因治療？暈厥的診療和鑒別診療第5頁反射性暈厥（神經介導暈厥）血管迷走性暈厥情景性暈厥頸動脈竇暈厥非經典性暈厥體位性低血壓繼發(fā)暈厥原發(fā)或繼發(fā)性自主神經功效衰竭藥品誘發(fā)體位性低血壓血容量不足心源性暈厥心律失常器質性心臟病為何暈厥

----病理生理學分類暈厥的診療和鑒別診療第6頁暈厥的診療和鑒別診療第7頁內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診療與判別診療：是否暈厥？何種暈厥？風險評定與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療辦法：預防復發(fā)？病因治療？暈厥的診療和鑒別診療第8頁是否暈厥是否完全性LOC?是否快速發(fā)作、過程短暫而呈一過性?是否自發(fā)、完全性恢復、無后遺癥？是否姿勢喪失？暈厥的診療和鑒別診療第9頁何種暈厥詳盡病史（非常主要?。w檢（臥、立位血壓必須）病因診療性檢驗心臟相關檢驗：ECG及心電監(jiān)測、UCG等頸動脈竇按摩（CSM）體位測試：臥立位試驗、傾斜試驗除外其它T-LOC：神經系統(tǒng)檢驗、化驗等暈厥的診療和鑒別診療第10頁暈厥的診療和鑒別診療第11頁病因診療性檢驗（一）ECG及其它心血管成像技術：CT、MRI等心電監(jiān)測：住院心電監(jiān)測Holter體外未來事件統(tǒng)計儀：評價心悸而非暈厥當初體外環(huán)式心電統(tǒng)計儀：可數(shù)周連續(xù)統(tǒng)計并貯存激活前5-15minECG植入式環(huán)式心電統(tǒng)計儀（ILR）（電池最長3年）遠程心電遙測心導管檢驗：冠脈造影EPS可疑間歇性竇緩暈厥伴束支阻滯者可疑心動過速致暈厥不推薦用于ECG正常、無器質性心臟病證據(jù)且從無心悸者ATP試驗：不能作為起搏器植入依據(jù)暈厥的診療和鑒別診療第12頁病因診療性檢驗（二）運動試驗??推薦用于運動中或運動后很快暈厥者（須除外冠脈嚴重狹窄?。w位測試適應癥：疑及反射性或OH性暈厥方法：臥-立體位改變測試或直立傾斜試驗禁忌：傾斜試驗禁用于IHD、未控制高血壓、左室流出道梗阻、主動脈瓣嚴重狹窄等異丙腎禁忌全部情況；慎用于已知心律失常患者CSM：適應癥：疑及頸動脈竇暈厥者注意：普通不用于40歲以下患者禁忌：頸、腦疾病，如TIA史、3月內卒中、可疑頸動脈狹窄等除外非暈厥性T-LOC：頭部CT、腦電圖頸動脈超聲、鎖骨下動脈超聲生化化驗等精神心理評定暈厥的診療和鑒別診療第13頁內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診療與判別診療：是否暈厥？何種暈厥？風險評定與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療辦法：預防復發(fā)？病因治療？暈厥的診療和鑒別診療第14頁風險評定與預后死亡和致命性事件風險（SCD及MACE）器質性心臟病原發(fā)性心電疾病合并嚴重疾病OH復發(fā)和外傷風險3年隨訪總體復發(fā)率約1/3；既往發(fā)作次數(shù)是最強復發(fā)預測因子嚴重并發(fā)癥如骨折、車禍約6%（老人多見）復發(fā)造成抑郁、影響生活質量暈厥的診療和鑒別診療第15頁初始評價時風險分層暈厥的診療和鑒別診療第16頁內容提要定義與流行病學：何為暈厥？好發(fā)人群？病理生理學機制：為何暈厥？病因分類？診療與判別診療：是否暈厥？何種暈厥？風險評定與預后：死亡/復發(fā)/外傷風險？預防與治療辦法：預防復發(fā)？病因治療？暈厥的診療和鑒別診療第17頁怎樣防治防治目標延長生存降低外傷預防復發(fā)防治依據(jù)風險？病因？不一樣病因目標重點不一樣暈厥的診療和鑒別診療第18頁反射性及直立不耐受性暈厥生活方式宣傳教育、確保良性結局盡可能防止誘因（如熱而擁擠環(huán)境、容量消耗等）早期識別前驅癥狀以實施預防性動作（如平臥、PCMs等）直接針對誘因進行預防（如鎮(zhèn)咳、減慢姿勢變動速度、防止可致血壓降低藥品及酒精等）尤其關注和主動治療嚴重影響生活質量/高外傷風險/高危職業(yè)重復暈厥其它治療暈厥的診療和鑒別診療第19頁（一）反射性暈厥抗壓力體操（Physicalcounterpressuremanoeuvres,PCM）傾斜訓練：逐步延長直立姿勢時間藥品治療當前無一理想α激動劑僅適于特定誘因暈厥前短期預防心臟起搏心臟抑制型占主導CCS心電監(jiān)測提醒自發(fā)性心臟抑制型暈厥、重復發(fā)作、>40ys傾斜試驗誘發(fā)心臟抑制反應、重復發(fā)作、>40ys、其它治療無效不適于血管抑制型暈厥暈厥的診療和鑒別診療第20頁（二）直立不耐受性暈厥防治血容量或回心血量不足無高血壓者充分攝入液體和鹽（2-3L/d、10g/d）老年靜脈回流不足者可采取腹帶、加壓襪睡眠時頭部抬高（10°）PCMs鍛煉藥品治療α激動劑米多君5–20mg,tid氟氫可松0.1–0.3mg/d主動治療原發(fā)病暈厥的診療和鑒別診療第21頁心律失常性暈厥心臟起搏竇房結功效障礙房室傳導系統(tǒng)疾病射頻消融無器質性心臟病VT/SVT快速AF抗心律失常藥品快速AFSVT/VT消融失敗者植入式心律轉復除顫器器質性心臟病VTOMI患者EPS誘發(fā)單型VT遺傳性心肌病或離子通道病VT暈厥的診療和鑒別診療第22頁器質性心血管疾病所致暈厥可伴發(fā)或誘發(fā)反射性、心律失常性暈厥，應給予對應治療原發(fā)病治療：AS、MS、心肌病、AMI等ICD治療：高?；颊哳A防SCD暈厥的診療和鑒別診療第23頁SCD高危患者不能解釋暈厥目標：降低死亡風險合并SCD高危疾病暈厥，不論暈厥機制，提議ICD：缺血或非缺血性心肌病伴嚴重心衰HCM伴SCD家族史、流出道梗阻、運動誘發(fā)低血壓、頻發(fā)非連續(xù)室速等ARVC伴年輕、右室功效