下肢深靜脈血栓和肺栓塞北京協和醫院血管外科葉煒下肢深靜脈血栓和肺栓塞1/46下肢深靜脈血栓（DVT）：臨床常見，后果嚴重，主要后果：深靜脈血栓后綜合征、PE、致命PE肺栓塞（PE）與DVT親密相關：幾乎50%DVT可發生PE；其中10%為致死性PE；幾乎80%PE被發覺患有DVT，多源于深靜脈。當前在美國，PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率極高疾病。DVT與PE關系DVT與PE是同一個疾病進展中不一樣階段★下肢深靜脈血栓和肺栓塞2/46流行病學資料★DVT&PTE是嚴重威脅人類健康疾病美國每年有75萬-90萬PE患者；因PE而死亡人數為12萬-15萬；而部分PE患者最終發展為肺動脈高壓。亞洲DVT發生率與美國無顯著差異，但預防工作遠遠不足。流行病學研究發覺，腦卒中，骨科，婦科，創傷，偏癱患者輕易發生DVT。住院病人中PE發生率比普通人群高10倍。總體發病率：下肢深靜脈血栓和肺栓塞3/46深靜脈血栓與肺栓塞以往教科書均分別敘述下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）逐步認識到DVT和PE是一個疾病不一樣部位兩種表現，PE常與臨床靜止性DVT并存，DVT每可與臨床靜止性PE并存，已經有學者將其稱為DVT－PE下肢深靜脈血栓和肺栓塞4/46下肢深靜脈血栓和肺栓塞5/46深靜脈血栓與肺栓塞親密程度Meignan匯報例DVT中，silentPE占40-50％PE來自DVT占81.7%，尤其是近端DVT，60%無DVT癥狀下肢深靜脈血栓和肺栓塞6/46下肢深靜脈血栓和肺栓塞7/46原因靜脈淤積高凝狀態靜脈損傷。下肢深靜脈血栓和肺栓塞8/46靜脈淤滯長久平臥－－比目魚肌靜脈竇淤滯預防：手術中－頭低腳高位15°手術后－足背屈運動下肢深靜脈血栓和肺栓塞9/46高凝狀態遺傳性高凝狀態抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變（A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常下肢深靜脈血栓和肺栓塞10/46高凝狀態取得性高凝狀態原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替換治療肝素相關性血小板降低癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥品骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質機能亢進病炎性腸病下肢深靜脈血栓和肺栓塞11/46診療下肢深靜脈血栓和肺栓塞12/46體征深靜脈血栓：腿疼痛，腫脹和皮膚變薄肺栓塞：胸痛，呼吸困難，偶有咯血下肢深靜脈血栓和肺栓塞13/46DVT輔助檢驗無創：多普勒超聲－首選大腿部陽性率90%，小腿部50%有創：靜脈造影－多普勒超聲補充下肢深靜脈血栓和肺栓塞14/46PE輔助檢驗動脈血氣：血氧降低心電圖：心率失常和ST段壓低或T波倒置，III，AVF，V1，V4和V5導聯D-Dimer：陰性作用VT/VQ：特異性診療肺動脈造影：金標準下肢深靜脈血栓和肺栓塞15/46預防和治療下肢深靜脈血栓和肺栓塞16/46DVT預防（總標準）出血傾向，靜脈血栓高危病人－機械性預防，如彈力襪15-30mmHg。無需阿斯匹林預防靜脈血栓。LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制劑（諾保思泰）等經過腎臟去除，在應用時應考慮腎受損程度，必要時UFH替換。神經阻滯麻醉或使用鎮痛藥時，預防性抗凝治療需慎重。（1C+)下肢深靜脈血栓和肺栓塞17/46預防與未預防VTE結果對比

未預防（%）預防（%）危險原因近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髖置換術20-302-450.1-0.2膝置換術20-302-450.1-0.2髖部骨折25-352-4100.2-0.4大創傷200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌癥手術200.5-1.010〈0.1冠脈搭橋術5-70.5〈1〈0.1內科制動病人年紀≥40歲5〈0.5〈1〈0.1

下肢深靜脈血栓和肺栓塞18/46VTE危險原因SurgeryTrauma(majororlowerextremity)Immobility,paresisMalignancyCancertherapy(hormonal,chemotherapy,orradiotherapy)PreviousVTEIncreasingagePregnancyandthepostpartumperiodEstrogen-containingoralcontraceptionorhormonereplacementtherapySelectiveestrogenreceptormodulatorsAcutemedicalillnessHeartorrespiratoryfailureInflammatoryboweldiseaseNephroticsyndromeMyeloproliferativedisordersParoxysmalnocturnalhemoglobinuriaObesitySmokingVaricoseveinsCentralvenouscatheterizationInheritedoracquiredthrombophilia下肢深靜脈血栓和肺栓塞19/46VTE絕對危險原因和危險系數Medicalpatients10–20％Generalsurgery15–40％Majorgynecologicsurgery15–40％Majorurologicsurgery15–40％Neurosurgery15–40％Stroke20–50％Hiporkneearthroplasty,hipfracturesurgery40–60％Majortrauma40–80％Spinalcordinjury60–80％Criticalcarepatients10–80％下肢深靜脈血栓和肺栓塞20/46下肢深靜脈血栓和肺栓塞21/46惡性腫瘤患者預防惡性腫瘤患者VTE發生率增加6倍，當前有文件報道最易造成VTE腫瘤部位依次為：腦、卵巢、胰腺、結腸、胃、肺、前列腺和腎臟腫瘤患者手術造成VTE較非腫瘤患者增加2倍，發生致命性PE增加3倍腫瘤化療也是形成VTE危險原因對于腫瘤患者VTE預防以下；腫瘤手術患者，應常規采取預防辦法，詳細辦法可依據出血風險決定（1A）因腫瘤住院臥床患者，應常規采取預防辦法，詳細依據當初出血風險決定（1A)長久腫瘤患者，不推薦常規預防辦法（2B），尤其不推薦使用LWMH（2B），和華發令（1B）下肢深靜脈血栓和肺栓塞22/46小劑量肝素使用5000-10000U靜脈內負荷劑量然后是每小時1000-1500U維持量100u-200u/Kg依據APTT-R調整注意血小板改變下肢深靜脈血栓和肺栓塞23/46低分子肝素使用優點：分子量小，分布均勻，吸收均勻出血并發癥少效果和普通肝素基本靠近安全性高－利于門診使用缺點：價格昂貴沒有監測指標和普通肝素等效劑量還未見報道下肢深靜脈血栓和肺栓塞24/46

預防性和治療性使用抗凝藥品藥品商品名DVT預防量急性DVT治療量普通肝素2500-5000UBid40-80U/kg,iv負荷，然后是2-18U/kg/hiv低分子肝素法安明2500-5000U（60-120mg）Qd皮下,從術前1天開始120U/kgq12h,用5天皮下Lovenox30mgQ12h皮下1mg/kgq12h皮下Normiflo50U/kgq12h皮下130U/kgQ12h皮下Orgaran手術前1-4天750Uq12h，術后2h開始750Uq12h皮下－血栓抑制因子Lepirudin－0.75mg/kgBid×5-7天皮下抗纖維蛋白復合物Arvin4U/kg，繼續以1U/kg×4天1U/kg或2U/kg靜脈滴注12h，維持量0.5U/kg或1U/kg下肢深靜脈血栓和肺栓塞25/46口服抗凝藥品－華法令抑制肝臟合成Vit-K相關性凝血因子（II,VII,IX,X）觀察指標：INR、PT時間延長主要危險：出血需要和肝素重合4天以上維持3-6月下肢深靜脈血栓和肺栓塞26/46華法林治療和預防深靜脈血栓DVT相關肺栓塞、或因手術、腫瘤發展成DVT/PE預防已形成栓塞播散對沒栓塞危險因子病人，治療期可少于3m對首次DVT提議用華法林3～6m，復發可更長些治療時：先iv肝素→穩定后→始重合po華法林→兩藥重合數天使華法林真正起效→一旦PT值穩定在對照值1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時間須參考病人情況改變如發生栓塞數量、情況、用藥效益風險比定HoytDB&SwegleJR:Deepvenousthrombosisinthesurgicalintensivecareunit.SurgClinNAm1991;71:811-830.下肢深靜脈血栓和肺栓塞27/46溶栓藥品使用適應征：急性期血栓＜72小時威脅肢體血栓：股青腫、白腫禁忌征：急性或亞急性腦血管事件（2月）其它器官活動性出血下肢深靜脈血栓和肺栓塞28/46溶栓藥品鏈激酶尿激酶r-TPA下肢深靜脈血栓和肺栓塞29/46PE治療抗凝溶栓濾器植入切開取栓下肢深靜脈血栓和肺栓塞30/46

肺栓塞分級

級別臨床表現肺動脈阻塞（％）肺動脈壓力（mmHg）處理I無<20正常抗凝II呼吸急促20-30<20抗凝III病倒，血氧低30-50>20抗凝，溶栓，濾器植入IV休克，血氧低>50>25-30抗凝，溶栓，濾器植入V肺塌陷>50>40抗凝，溶栓，濾器植入下肢深靜脈血栓和肺栓塞31/46美國第七屆ACCP指南：PTE治療（1）大面積PTE：溶栓可作為一線治療伎倆（2B）rt-PA起效最快，推薦50mg負荷量大多數PTE，不使用全身溶栓（1A）非大面積PTE：提議使用SCLMWH或IVUFH（1A）下肢深靜脈血栓和肺栓塞32/46美國第七屆ACCP指南：PE治療（2）大多數PTE不推薦使用機械性治療方法（1C）不能接收溶栓重癥患者、病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓者，提議采取機械性治療方法或（2C）大多數PTE不提議采取肺動脈血栓切除（1C）不能接收溶栓病情嚴重者，病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓者，提議采取肺動脈血栓切除（2C）下肢深靜脈血栓和肺栓塞33/46外科治療預防PEDVT預防PE傳統外科治療為腔靜脈阻斷術

經過手術阻斷下腔靜脈預防下肢靜脈栓子脫落造成PE方法有手術夾、傘狀裝置、折疊術等腔靜脈阻斷術后，側支循環管徑可能增大，栓子也可經過側支循環進入肺動脈

下腔靜脈濾器（VenaCavafilter）創造為預防肺栓塞提供了一個微創治療選擇下肢深靜脈血栓和肺栓塞34/46濾器置入指征當前國際上對這種介入方法預防PE治療尚無統一標準當前國內一些醫院出現了只要有DVT就放下腔靜脈濾器情況而濾器引發并發癥也逐步增加，因而出現了濾器置入是否必要爭議。下肢深靜脈血栓和肺栓塞35/46指征－－不能溶栓者外傷妊娠預防性放濾器在48小時之內惡性腫瘤下肢深靜脈血栓和肺栓塞36/46適應癥慢性復發性肺拴塞病人抗凝劑禁忌肺栓塞病人抗凝治療失敗血栓栓塞病人大血栓肺栓塞急診治療下肢深靜脈