麻醉藥理學靜脈全麻藥非巴比妥類第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二思考:硫噴妥鈉的藥理作用？不良反應？為什么說硫噴妥鈉復合是“金標準”？何謂分離麻醉？試比較硫噴妥鈉與氯胺酮的作用特點?第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

非巴比妥類靜脈全麻藥，種類很多；

專用靜脈全麻藥：

氯胺酮、羥丁酸納、依托咪酯、異丙酚等；還有可用于靜脈全麻的藥物：苯二氮卓類：地西泮（安定）等；阿片類鎮痛藥（麻醉性鎮痛藥）；普魯卡因。第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

苯二氮卓類特點：

毒性小，臨床效果好，是目前應用最廣泛的安定藥，有替代巴比妥類的趨勢；作用機制：增強GABA的作用。

GABA：γ-氨基丁酸，是中樞神經系統的抑制性遞質。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

阿片類鎮痛藥（麻醉性鎮痛藥）：

是指作用于CNS，能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應的藥物。嗎啡：常用，鎮痛作用強；

哌替啶（杜冷?。烘偼磸姸容^小，約為嗎啡的1/10；

芬太尼：是當前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥；鎮痛強度較大，約為嗎啡的75-125倍。

成癮！第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

普魯卡因：為短效局麻藥，小劑量靜脈使用，對CNS具有鎮靜和提高痛閾的作用；復合全身麻醉中，可用于麻醉維持。過敏！使用前須皮試，做過敏試驗！第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

非巴比妥類靜脈全麻藥，種類很多；專用靜脈全麻藥

(一)氯胺酮；

(二)羥丁酸鈉；

(三)依托咪酯；

(四)異丙酚等。第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

一.氯胺酮

(一.)作用機制

(二.)藥理作用

(三.)體內過程

(四.)臨床應用與不良反應二.羥丁酸納作用特點:

三.依托咪酯作用特點:

四.異丙酚作用特點:第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

一.氯胺酮

Ketamine氯胺酮是有鎮痛作用的靜脈麻醉藥，也可肌注給藥；是苯環己哌啶的衍生物，其右旋氯胺酮的麻醉效價強，為左旋的4倍，精神異常等不良反應較少。第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

氯胺酮

(一.)作用機制

(二.)藥理作用

(三.)體內過程

(四.)臨床應用與不良反應第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二(一.)作用機制氯胺酮產生一種獨特的麻醉狀態-分離麻醉;

根據腦電圖研究發現：氯胺酮對丘腦-新皮質系統→低幅慢波（抑制作用）；而對丘腦邊緣系統→高幅快波（興奮作用）；第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二具體表現為:

中樞神經系統抑制輕微,鎮痛作用特別強，不成比例;俗稱分離麻醉。中樞表現分離；主觀感覺與外周分離；鎮痛作用與其它作用分離。（木僵、鎮靜、遺忘、顯著鎮痛）第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

氯胺酮作用機制：

抑制興奮性神經遞質（乙酰膽堿、

L-谷氨酸）與NMDA-R（N-甲基d-天門冬氨酸受體）互相作用；即：NMDA-R非競爭性拮抗劑；與κ阿片受體結合，興奮κ-R，產生鎮痛作用。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

(二.)藥理作用

1.氯胺酮對CNS的作用：

(1).對意識的作用:

氯胺酮iv,意識逐漸消失,界限不分明,中樞神經系統抑制輕微,病人常有眼睛睜開、凝視，肌肉不自主活動等。

(2).鎮痛作用特別強，與意識抑制輕微不成比例;俗稱分離麻醉。

第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

(3).腦電圖:α波活動減弱,出現θ和δ波;

腦電圖出現慢波,說明腦電活動受抑制。

(4).顱內壓

,腦血流量和腦耗氧量;

預防：過度通氣,造成PCO2

可糾正;(PCO2腦血流量和腦耗氧量).

第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

(5).蘇醒期可出現精神運動性反應。預防：氯胺酮麻醉前用藥，給予地西泮、巴比妥類藥，以減少術后惡夢、精神異常等不良反應的發生率。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

2.心血管系統:（1）氯胺酮綜合結果以興奮為主（一般病人）：

直接抑制心??；

興奮交感神經中樞而間接的興奮心血管。一般人：興奮交感神經中樞作用＞直接抑制心肌作用；∴間接的興奮心血管！第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二氯胺酮是靜脈麻醉藥中唯一對循環系統有較明顯興奮作用的藥物；一般認為，氯胺酮對心血管的興奮作用是中樞性的；氯胺酮對心血管的興奮效應是：抑制攝取去甲腎上腺素；促進交感神經節釋放去甲腎上腺素?？墒共∪薍R收縮力COBP第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（2）但在危重病人：例休克、大手術時，病人已處于強烈的應激狀態之中，心血管功能處在代償的邊緣，幾無心力貯備可以動用；就會使氯胺酮由中樞興奮而掩蓋的循環抑制作用明顯表現出來；具體表現為循環抑制；出現BP甚至心臟驟停！第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

3.呼吸系統:

(1)緩慢iv,對呼吸影響小,且很快恢復;(一般不需插管,吸O2即可).(2)iv快或量大,尤其是與麻醉性鎮痛藥伍用時,則呼吸抑制顯著,偶可呼吸暫停;(準備好插管、呼吸機).(3)松弛支氣管平滑肌;(哮喘適用).

第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二(4)呼吸道分泌物.4.其它:

(1)眼壓輕度;(2)增強妊娠宮縮的頻率和強度,可致早產、流產；

(3)不影響肝、腎功能。預防:麻醉前用藥,必須給足量的抗膽堿藥,阿托品或東莨菪堿，以減少其唾液和支氣管分泌物。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

(三.)體內過程

1.起效快：氯胺酮脂溶性高，易透過血腦屏障，腦內濃度迅速增加；iv氯胺酮1min

血藥濃度達高峰；

2.蘇醒迅速:

氯胺酮與血漿蛋白很少結合,迅速從腦再分布到其他血運豐富的組織;

第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

3.肝代謝:

氯胺酮主要經肝微粒體酶轉化為去甲氯胺酮,其代謝產物由腎排出;去甲氯胺酮也有藥理活性,其麻醉效價約為氯胺酮的1/5-1/3,消除半衰期更長;氯胺酮麻醉結束后仍有一定的鎮痛作用!第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二反復應用氯胺酮可加速藥物的降解,產生耐藥性;地西泮延遲氯胺酮的生物轉化，使其作用時間延長。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二(四.)臨床應用與不良反應

１．臨床應用：

(1)單純氯胺酮麻醉:

主要適用于一般全麻難以施行的場所;(一般不需插管,吸O2即可).例:設備條件差:基層、野戰醫院；插管困難：小兒、燒傷病人。第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二(2)復合麻醉的組成部分;氯胺酮是靜脈復合或靜吸復合麻醉的組成部分,充分發揮其鎮痛作用特別強,起效特別快的優點!第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

2.不良反應:

(1)蘇醒期精神運動反應

(2)少數可出現復視、變形甚至失明；

(3)循環興奮或抑制;(4)依賴性。

3.禁忌證:(1)心血管疾病:高血壓、冠心病、心衰等；

(2)顱內高壓;(3)精神病患者。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

項目

硫噴妥鈉與氯胺酮的比較-1CNS普通抑制分離麻醉顱內壓腦血流腦耗氧鎮痛無

強循環抑制興奮為主

HRBP

呼吸抑制重輕局部刺激重輕第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

二.羥丁酸鈉作用特點:

GABA：γ-氨基丁酸，是中樞神經系統的抑制性遞質。羥丁酸鈉是GABA的中間代謝產物;可增加GABA的合成和釋放。抑制

CNS活動，催眠效應有劑量依賴性；不影響腦血流量，不增加顱內壓；第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二3.無明顯毒性,對呼吸、循環影響??；輕度興奮心血管BP輕度,脈搏緩慢、有力，CO基本正?；蛏杂性黾?，同時增加心肌對缺O2的耐受力；4.肝、腎無明顯毒性;黃疸病人也可選用。5.起效慢;因通過血腦屏障慢；6.幾乎全部體內代謝;

在體內進行氨基轉換,進入三羧酸循環,并產生能量。第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

7.臨床應用:

(1)靜脈誘導;主要用于老人、兒童或不宜用硫噴妥鈉的危重病人；

(2)麻醉維持:復合麻醉維持成份,經常與麻醉性鎮痛藥芬太尼合用;

8.禁忌證:低鉀血癥病人慎用,術中作ECG監測,以防心律失常;

羥丁酸納在代謝過程中,使血漿K+轉入細胞內,注藥后15min可出現一過性血清鉀降低。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

三.依托咪酯作用特點:

又名:甲芐咪唑，僅右旋異構體有鎮靜、催眠作用。

1.起效快、持續時間短、麻醉作用強；效價為硫噴妥鈉的12倍，腦電圖同硫噴妥鈉。

2.誘導期興奮,肌陣攣;

預先注射芬太尼,有助于減少不隨意肌肉活動的發生!第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

3.對心血管抑制輕(突出優點);4.抑制腎上腺皮質(重要缺點);

使皮質醇合成明顯減少。

5.刺激性強;

可發生注射局部疼痛、靜脈炎。

6.適用于不宜用硫噴妥鈉的病人;

主要作全麻誘導;可作麻醉維持,復合麻醉。第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

四.異丙酚作用特點:

又名：丙泊酚或二異丙酚，常用。

1.不溶于水,脂溶性高;臨床應用的是白色乳劑；

2.速效;起效迅速,蘇醒迅速。(比硫快).

異丙酚iv后即起效,持續約5-10min,

麻醉效價約為硫噴妥鈉的1.8倍。

3.麻醉深度易控制;4.降低腦血流、腦代謝、顱內壓；第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

5.心血管抑制重

BP,小劑量使用時，呼吸抑制輕;6.無肝、腎影響；

7.抑制腎上腺皮質功能：使皮質醇合成明顯減少；

8.蛋白結合率高(98%);脂溶性高,分布廣;9.刺激性強;可發生注射局部疼痛、靜脈炎。

第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二10.用途:靜脈麻醉誘導;復合麻醉的麻醉維持(主要用途);門診病人胃、腸鏡檢查，無痛人流等短小手術的麻醉;ICU病人的鎮靜。第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二臨床無痛胃鏡，全麻用藥

丙泊酚（異丙酚）120mg

芬太尼0.02mgSig：ivsos第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

常用麻醉藥物對全麻不同成分的影響-2

藥物名稱意識抑制疼痛抑制

肌肉松弛硫噴妥鈉++++——

氯胺酮++++++

—

依托咪酯++++

—

—

異丙酚++++

—

—第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

常用靜脈麻醉藥物特性比較-3：

藥物名稱麻醉作用特點臨床應用硫噴妥鈉誘導快，蘇醒快，誘導麻醉，但鎮痛、肌松作用差；復合麻醉氯胺酮分離麻醉，短時小手術，痛覺消失，意識模糊小兒基礎麻醉，復合麻醉；第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

常用麻醉藥物對全麻不同成分的影響-8

藥物名稱意識抑制疼痛抑制肌肉松弛吸入麻醉藥++++

++++++++靜脈：硫噴妥鈉++++——氯胺酮++++++

—依托咪酯++++

—

—異丙酚++++

—

—(注)吸入麻醉藥：安氟醚、異、七、地氟醚。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

病案討論-3

1.病歷摘要

2.全麻用藥

3.蘇醒期表現

4.分析與討論第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二

1.病歷摘要：某男，38歲，65kg，因全身重度燒傷于全麻下行削痂植皮手術。術前用藥：阿托品、魯米那（笨巴比妥鈉）；入手術室實施心電監測，并行有創動脈血壓監測，HR90次/min，BP14/9KPa（105/68mmHg）。第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2.全麻用藥：

首次氯胺酮2mg/kgiv，用藥5min

后開始手術，15min時安定10mgiv，術中間斷氯胺酮

iv維持麻醉，生命體征穩定，手術順利，歷時4hour，術畢安全送回病房。第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二3.蘇醒期表現：

病人回病房2hour后蘇醒，但神志恍惚，大聲喊叫，語無倫次，躁動，打人、罵人等表現；第二天神志開始清醒，第三天，逐漸恢復正常?；颊呒覍俜裾J有精神病史及家族史。第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二4.