變態反應疾病的診治上海兒童醫學中心過敏/免疫專科楊珍提綱常見過敏性疾病臨床診斷和治療項目免疫缺陷病簡介

變態反應（allergy）（過敏反應）：指已免疫的機體再次接觸相同抗原所發生的組織損傷和／或功能紊亂。分4型：速發型、細胞毒、免疫復合物、遲發型（1963年）

I型變態反應：由IgE介導，亦稱速發型，反應迅速、強烈、消退亦快、明顯的個體差異。

I型變態反應的發病機制：變應原

機體

IgE

＋

IgE

肥大細胞,嗜堿粒細胞

脫顆粒

釋放活性介質（組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、激肽、嗜酸性粒細胞、活化因子）

（全身性）（皮膚）（呼吸道）（胃腸道）

常見過敏性疾病過敏性鼻炎哮喘特應性皮炎蕁麻疹/血管性水腫食物過敏藥物過敏蟲咬過敏過敏性鼻炎特征:鼻塞，打噴嚏，水樣鼻涕，眼睛、鼻、上顎癢。可伴結膜充血。分型：季節性和全年性的。季節性(花粉或霉菌孢子)，間歇鼻癥狀。全年性的AR癥狀無季節變化，（塵螨、動物皮屑、蟑螂和霉菌孢子）,可能周期性加重，比如密切接觸動物。可明顯影響生活質量。有過敏性疾病家族史。哮喘患者很多同時有鼻炎。ChildPerformingtheAllergicSaluteWithResultingNasalCrease過敏性鼻炎并發癥：急性、慢性鼻竇炎，反復中耳炎伴聽力下降，咽鼓管功能紊亂，兒童語言發育緩慢，鼻息肉，睡眠呼吸暫停，哮喘加重，有增加發展成哮喘的可能。診斷:病史、體檢、鼻粘膜涂片和癥狀相關的皮膚試驗陽性結果。哮喘

定義：是小氣道的痙攣和炎癥，引起肌肉收縮和腫脹，分泌粘液增多。分為過敏性和非過敏性發病率：是兒童最常見的慢性病，20百萬（1/15）美國人有哮喘。影響哮喘發展的因素哮喘的診斷病史、體檢、CXR、肺功能、皮膚試驗

注意鑒別診斷特應性皮炎定義：即濕疹。慢性炎癥，特點是癢、反復發作，抓后引起典型皮損。原因：自身皮膚屏障缺陷、環境因素、遺傳因素有關。有遺傳體質的人，如果暴露在特定的環境因素下，發展為AD的機會就明顯增加。發病率：﹥10%兒童。最常見于2個月后的兒童，90%在5歲前發病。對食物和空氣過敏原過敏，尤其塵螨和寵物。近1/3AD兒童被至少一種食物加重癥狀。其他導致惡化的因素：感染、溫度、濕度、刺激物（羊毛、肥皂、清潔劑、被動吸煙）、情緒壓力。季節性的加重可能和空氣過敏原有關(豚草的花粉)全年性的可能和塵螨、霉菌、動物皮屑有關。小嬰兒主要是食物過敏，大兒童和成人主要是空氣過敏原。常伴發呼吸道過敏性疾病，是過敏性疾病最初的臨床表現。特應性皮炎診斷：

√病史（癢、反復皮炎、家族史、早期發病）、體檢。

√沒有AD的診斷性試驗。可以做食物和空氣過敏原的皮膚試驗和/或血特異IgE。懷疑食物過敏著,進一步食物激發確診。蕁麻疹/血管性水腫蕁麻癥：非常癢，高起的紅斑、邊緣清楚、中央區指壓后發白，影響上皮層。可以互相融合，一般24小時內消失。全身分布。影響-20%的人群。血管水腫：發生在深部真皮和皮下組織，沒有明顯界限、非皰性的腫脹。很少癢/不癢，可有燒灼感或腫脹感。通常影響面部（眼周、口周）、肢體、外陰。偶爾引起舌腫大或喉水腫。分類急性：﹤6周。一般有明確的原因如食物、藥物、蟲咬和感染（上呼吸道感染）。慢性：特發性的。自身免疫因素可能有關，如甲狀腺功能減低，有甲狀腺自身抗體，常有蕁麻癥和血管性水腫。其他因素：物理性（冷、膽堿能、陽光、延遲壓力、皮膚花紋、振動性、水因性）。感染（病毒EB病毒、肝炎、細菌、真菌、寄生蟲）、結締組織病、惡性變、遺傳性或獲得性C1酯酶抑制劑缺乏、肥大細胞增多癥等。ACUTEURTICARIAWorkupDetailedHandPUsuallynolabneededMinimalworkup(CBC,BMP,ESR)TreatmentRemovetriggersSymptomcontrolPRNanti-histamineCHRONICURTICARIAWorkupDetailedHandPCBC,ESRANAC3,C4HepatitispanelAntithyroidantibodies食物過敏定義：是對暴露于特別的食物蛋白引起的異常免疫反應。發病機理：食物過敏原是糖蛋白，10-70KD。正常情況下，消化免疫系統對這些食物蛋白有口服耐受。食物過敏者被認為有遺傳傾向、不能發生口服耐受。是免疫系統對食物的錯誤認識，認為食物是有害的。

AdverseReactionstoFood:Non-immunologicToxic/PharmacologicNon-Toxic/IntoleranceBacterialfoodpoisoningHeavymetalpoisoningScromboidfishpoisoningCaffeineAlcoholHistamineLactasedeficiencyGalactosemiaPancreaticinsufficiencyGallbladder/liverdiseaseHiatalherniaGustatoryrhinitisAnorexianervosaEosinophilicesophagitisEosinophilicgastritisEosinophilicgastroenteritisAtopicdermatitisAdverseReactionstoFood:ImmunologicSpectrumIgE-MediatedNon-IgEMediatedOralAllergySyndromeAnaphylaxisUrticariaProtein-InducedEnterocolitisProtein-InducedEnteropathyEosinophilic

proctitisDermatitisherpetiformis絕大多數是IgE

介導的。發生在6-8%﹤3歲的兒童，在總人群中的發生率是2%。最常見的食物是雞蛋、牛奶、花生、堅果、魚、貝殼、小麥、大豆，引起﹥85%的兒童食物過敏。成人最常見的過敏食物是花生、堅果、魚、貝殼。對單一食品過敏多見。FoodAllergyPrevalenceinSpecificDisordersDisorderFoodAllergyPrevalenceAnaphylaxis35-55%Oralallergysyndrome25-75%inpollenallergicAtopicdermatitis37%inchildren(rareinadults)Urticaria20%inacute(rareinchronic)Asthma5-6%inasthmaticorfoodallergicchildrenChronicrhinitisRare診斷病史：要有時間聯系（發生在進食后2小時內），重復性（每次進食就發作）和相應臨床表現。飲食史和食品成分表。體檢:評價疾病的嚴重度皮膚試驗和血IgE的測定食物激發:當病史和檢查不能確定時。雙盲設對照的食物激發是診斷食物過敏的金標準。血特異IgG測定：胃腸過敏綜合癥。治療和預后治療：對IgE介導的食物過敏，避免可能引起過敏的食物，仔細讀食物標簽上的配方。輕度：抗組胺，重度：腎上腺素。至少觀察4小時，可以全身激素，抑制后期反應。預后：近85%兒童5歲后就不會再食物過敏。但對花生、堅果、海洋食品的過敏一般是一生的。1歲內母乳喂養（母親應限制高度過敏的食物，因為蛋白會通過母乳），6個月后加固體食物，1歲后可吃牛奶，2歲后吃雞蛋，3歲后吃堅果、花生、海洋食品。可每年測定1次PST。Artificialbutterflavor,butter,butterfat,buttermilk,casein,caseinates(sodium,calcium,etc.),cheese,cream,cottagecheese,curds,custard,Half&Half?,hydrolysates(casein,milk,whey),lactalbumin,lactose,milk(derivatives,protein,solids,malted,condensed,evaporated,dry,whole,low-fat,non-fat,skim),nougat,pudding,rennetcasein,sourcream,sourcreamsolids,sourmilksolids,whey(delactosed,demineralized,proteinconcentrate),yogurt.MAYcontainmilk:brownsugarflavoring,naturalflavoring,chocolate,caramelflavoring,highproteinflour,margarine,Simplesse?.Example:MilkEliminationOralAllergySyndromeOralpruritus,rapidonset,IgE-mediated,rarelyprogressiveUsuallyfreshfruitsandvegetablesHeatlabile:cookedforms,noreactionCause:crossreactiveproteinspollen/foodPollenFoodsBirch Apple,apricot,carrot,cherry,kiwi,plumRagweed Banana,cucumber,melon,watermelonGrass Cherry,peach,potato,tomato

Enterocolitis

Enteropathy

Proctitis

AgeOnset: Infant Infant/Toddler NewbornDuration: 12-24mo ?12-24mo 9mo-12moCharacteristics: Failuretothrive Malabsorption Bloodystools Shock Diarrhea Nosystemicsx

Villousatrophy

Lethargy

Diarrhea Vomit

Non-IgE-mediated,typicallymilkandsoyinducedSpectrummayincludecolic,constipationandoccultGIbloodlossPediatricGastrointestinalSyndromes:nonIgEmediatedEosinophilicEsophagitis:ClinicalManifestationsNormalesophagusLinearfurrowing藥物過敏分型（根據藥物副作用分）：Ａ型：占８０％，常見。可以預測，和藥物的藥理作用有關，停藥后可逆。如劑量過大（對乙酰氨基酚引起肝衰竭），副作用（ＭＴＸ引起惡心、吐），藥物的相互作用（紅霉素會使氨茶堿濃度↑）。Ｂ型：少見，不能預測。和藥物的藥理作用無關，可能很嚴重，甚至威脅生命。如不耐受（阿司匹林引起耳鳴）、特異體質（氯喹引起Ｇ６ＰＤ）、過敏（ＰＮ引起ａｎａｐｈｙｌａｘｉｓ）、假性過敏反應（鴉片類鎮靜劑引起蕁麻疹、血管水腫）。藥物過敏診斷：診斷根據病史、體檢、化驗、皮膚試驗。治療和預防：盡量不用這種藥物，用替換藥，最好口服。如果會引起anaphylaxis,但無法替代又必須用，需要脫敏（每次用都要重新脫敏）。用抗組胺、激素。對癥處理。藥物過敏蟲咬過敏發病率：全體人群中，0.3%-3%有被蟲咬的全身反應。大多數的死亡發生在成年人。40-50例/年（美國）死于膜翅類昆蟲叮咬引發的anaphylaxis（最常見的是黃蜂）。昆蟲種類：蜜蜂、黃蜂、螞蟻反應類型：正常，局部，少見，毒性，anaphylaxis局部反應蟲咬過敏的診斷和治療診斷：病史、體檢、皮膚試驗、體外試驗（血清特異IgE，IgG可以反應暴露史)。治療：局部（冷敷、局麻藥、抗組胺、激素）。急診處理包括（腎上腺素，抗組胺，激素，休克的支持治療）。毒液免疫治療。預防：避免是最主要的手段。臨床診斷性操作鼻黏膜涂片皮膚過敏原檢測血特異IgE檢測食物特異IgG測定食物激發鼻黏膜涂片目的：測定鼻粘膜中的嗜酸性粒細胞和中性粒細胞。診斷和評價療效。技術：HANSELSTAIN，一分鐘技術診斷過敏和感染。皮膚試驗目的：為排除/確定IgE介導的疾病，如空氣過敏原（18種）、食物過敏原（17種）等引起的AR、哮喘、anaphylaxis。可以確定病人的癥狀是否和懷疑的過敏原存在直接的高敏反應。方法：皮膚點刺試驗。﹥6個月的兒童即可做。位置是背部或前臂，背部反應性更好。評價：皮膚試驗的陽性預測率是50%，陰性預測率是95%。所以一般陰性結果可排除過敏。診斷試驗的注意事項皮膚點刺試驗引起全身反應的可能0.03%。服用抗組胺者，停藥7天。急性哮喘發作、全身感染時、試驗部位皮膚病變不能做。家長要全程陪同，結束后觀察30分鐘。皮疹會在30-60分鐘消退。皮膚試驗主要檢測過敏原空氣：

粉塵螨、屋塵螨、多支孢菌屬、交鏈孢菌屬、特異青霉艾蒿、禾本科、雜草、豚草、樹1、樹II、松屬、花鴨毛、狗、貓、乳膠、蟑螂食物：

牛奶、雞蛋、玉米、花生、小麥、榛子(代表堅果類)

金槍魚、小蝦、龍蝦、蚌殼、鯉魚菠蘿、香蕉豬肉、肉類Ⅱ（雞肉、鴨肉、鵝肉）、羊肉、牛肉血特異IgE檢測優點：體外試驗，安全。結果不受用藥影響。缺點：比較貴。與體內實際情況可能有差別。食物特異IgG測定食物測定:蝦\花生\雞蛋\蟹\小麥\鱈魚\玉米\大豆\牛肉\蘑菇\西紅柿ELISA方法:美國Biomerica公司原理不耐受食物進入人體機體產生特異性的食物IgG抗體抗原抗體結合形成免疫復合物無法清除的免疫復合物造成機體免疫損傷免疫損傷不斷累積最終導致各種慢性癥狀或疾病癥狀表現

腹痛、腹瀉、口臭、口腔潰瘍、惡心、胃腸脹氣

濕疹、蕁麻疹、皮膚淀粉樣變、痤瘡

頭暈、頭痛、偏頭痛、睡眠障礙

消化道皮膚神經焦慮、憂郁、注意力渙散、暴躁易怒、坐立不安精神哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎、鼻竇炎呼吸關節炎、關節疼痛肌肉骨骼尿頻、尿急、陰道瘙癢、陰道分泌物異常泌尿生殖胸部疼痛、高血壓、心律不齊、心率過快心血管體重快速變動、高血糖、肥胖、磨牙等其他項目食物不耐受傳統意義食物過敏發病率50%(人群)1.5%(人群)發作特點延遲性速發性作用機制IgG介導IgE介導發病時間一般在進食不耐受食物2-24小時后出現反應進食敏感食物后2小時內發病發病人群各年齡段的人群主要見于兒童，成人相對較少常見癥狀各種各樣的慢性癥狀主要表現為蕁麻疹、濕疹、嘔吐、腹瀉等典型過敏癥狀區別項目食物不耐受傳統意義食物過敏發病組織人體各組織器官都可能受累主要影響皮膚、呼吸道和消化系統診斷難易起病隱匿、涉及食物較多，患者難以自我發現不耐受食物發作迅速、涉及食物較少，患者容易自我發現敏感食物檢測手段IgE常為陰性，IgG檢測陽性IgE檢測及皮膚實驗陽性治療措施忌食不耐受食物免疫及對癥治療預后情況忌食后6個月，癥狀多能消除多為長期過敏區別（續表）試劑盒

食物不耐受檢測試劑盒采用ELISA方法，半定量檢測食物特異性IgG抗體，3小時即可得到結果。

特點-

簡便：只需抽取患者2ml血液即可檢測。檢測前無需空腹，無需改變飲食結構。-快捷：提供專業HOB檢測報告系統，3小時即可出具檢測結果-可靠：經典ELISA實驗，結果穩定、靈敏，可靠。檢測結果判斷IgG濃度(U/ml)

分級<50U/ml陰性050-100U/ml輕度敏感+1100-200U/ml中度敏感+2>200U/ml高度敏感+3針對每種食物特異性IgG抗體濃度不同，可解釋為“陰性、輕度、中毒、重度”，并可對檢測結果進行分級，判定結果如下：食物激發適應癥：用于診斷食物過敏。皮膚試驗和病史不能確診時。方法：開放式。食物準備后，如牛奶，加入小杯果醬中，攪拌均勻，逐步加量，10分鐘給1次，記錄反應。

反應和處理皮疹、癢、蕁麻疹。打噴嚏、流鼻涕、鼻子癢。眼睛癢、流淚。呼吸困難、喘。惡心、腹痛、吐、腹瀉。血壓下降、頭昏、失去知覺（休克）。輕度反應不需要特殊處理，嚴重反應立即治療：如嚴重瘙癢會給予抗組胺藥，嚴重鼻塞會給抗鼻塞藥，呼吸道癥狀會給予支氣管擴張劑，休克會給予腎上腺素等。臨床治療性操作脫敏治療過敏原的脫敏治療定義：對有I型過敏反應（IgE介導）的病人，給逐步增加劑量的特異過敏原。目的：當自然暴露于過敏原時，減輕過敏癥狀和炎癥反應。指征:臨床有明顯IgE介導的疾病（過敏性鼻炎、過敏性哮喘、蟲咬過敏）,對過敏原特異的IgE需被證實,癥狀要和被選取做IT的特異過敏原有相關性。其他:藥物治療和避免過敏原疾病仍控制不好，藥物副作用大，藥物恐懼等。禁忌癥