細菌耐藥趨勢與抗菌藥物合理選用第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物應用之難點種類繁多作用的靶點是細菌通過患者發(fā)揮作用抗菌藥物的使用是臨床最困難的用藥決策之一第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病學藥理學微生物學第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二細菌與抗菌藥物耐藥天然耐藥性獲得性耐藥敏感敏感性不同（MIC不同）治療效果不同第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)于細菌耐藥你應該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）獲得性耐藥的抗菌藥物（可能有效）最低抑菌濃度（MIC）與臨床應用如何理解和應用細菌藥敏試驗結(jié)果？第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二一、常見細菌耐藥特征第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二安徽省立醫(yī)院近三年

常見感染菌分布第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葡萄球菌耐藥特征及趨勢葡萄球菌天然耐藥萬古霉素耐藥，非常罕見抗菌藥物及獲得性耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素頭孢他啶青霉素耐藥，約95％耐甲氧西林葡萄球菌，約40％～80％對所有-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對喹喏酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類交叉耐藥第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葡萄球菌感染抗菌藥物合理應用苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感MSS耐藥MRS苯唑西林，奈夫西林一代頭孢，克林霉素輕、中度感染根據(jù)藥敏：選擇磺胺或多西環(huán)素利福平重度感染萬古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁，達托霉素等第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二耐甲氧西林葡萄球菌藥敏表現(xiàn)：苯唑西林耐藥或頭孢西丁耐藥耐藥特征：對所有-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對喹喏酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類交叉耐藥治療：皮膚感染：清創(chuàng)（抗菌藥物可選）重癥感染：糖肽類、利奈唑胺特別注意一次血培養(yǎng)檢出MRCoN（耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌）80％為污染菌痰培養(yǎng)分離的MRS可能為定植菌，意義不大第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物選用鏈球菌天然耐藥青霉素很少耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷類夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林嚴重感染：青霉素＋慶大霉素或青霉素＋克林霉素或萬古霉素青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二肺炎鏈球菌耐藥特征

及抗菌藥物選用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥10％～40％首選：青霉素，氨芐青重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬古霉素萬古霉素利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二肺炎鏈球菌耐藥特征

及抗菌藥物應用肺炎鏈球菌對青霉素耐藥與青霉素酶無關(guān)。而是由于青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的質(zhì)量和數(shù)量改變。所以不能使用耐酶青霉素治療耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）大環(huán)內(nèi)酯類藥物對肺炎鏈球菌引起的肺部感染及腦膜炎療效差，不推薦作為肺炎鏈球菌感染的治療用藥第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉素萬古霉素＋慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應用方法：首先看青霉素藥敏結(jié)果，（S）選擇青霉素或氨芐青；（R）選擇萬古霉素。再看高水平慶大霉素（或鏈霉素）藥敏結(jié)果，（S）選擇聯(lián)合用藥。最佳治療方案：青霉素或氨芐青＋慶大霉素注意：單獨使用氨基糖苷類藥物是沒有效果的關(guān)于耐萬古霉素腸球菌（VRE）：目前很少見治療方法有限，試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二腸桿菌科細菌耐藥特征及趨勢腸桿菌科細菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺

頭孢類：三代頭孢40～70％氨基糖苷類：阿米卡星10～20％，慶大霉素40～70％喹喏酮類：70～80％碳青霉烯類：罕見頭霉素：不同菌屬有所不同復方磺胺：50～70％第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二腸桿菌科細菌耐藥特征

及抗菌藥物合理應用大腸肺克變形非產(chǎn)ESBL一般感染：二代、三代頭孢±

氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢對β內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉耐藥治療：頭霉素類、碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑產(chǎn)ESBL

30％～70％2010年CLSI修改了藥敏實驗標準可以根據(jù)藥敏試驗選擇三代頭孢

第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二腸桿菌科細菌感染

及抗菌藥物合理應用腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸桿菌天然耐藥產(chǎn)誘導型AmpC酶青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢西丁

三代頭孢，舒巴坦是強誘導劑治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟氟喹諾酮第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細菌常見菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌特點：對β內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉耐藥治療：頭霉素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，進展：過去認為，所有三代頭孢均不能用于治療產(chǎn)ESBL的細菌，但最新的觀點認為，使用MIC新的折點，可以根據(jù)藥敏試驗選用。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)新的標準可以不檢測ESBL第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn)ampC酶的腸桿菌科細菌常見菌：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌特點：持續(xù)高產(chǎn)ampC酶，屬于誘導酶，體外藥敏試驗對三代頭孢可能敏感，但臨床治療無效，對頭霉素類也耐藥治療選藥：碳青霉烯類、四代頭孢第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)碳青酶烯酶的腸桿菌科細菌常見菌：大腸、肺克——產(chǎn)NDM-1

肺炎克雷伯菌——產(chǎn)KPC酶特點：對β內(nèi)酰胺類和碳青酶烯類均耐藥治療：有效（多粘菌素、替加環(huán)素）可能有效（氨基糖苷類、喹諾酮類、米諾環(huán)素、磷霉素）第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二常見非發(fā)酵菌的耐藥特征非發(fā)酵菌天然耐藥（共同特征）不動桿菌一代、二代頭孢（唑啉、孟多、呋辛）頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平林可酰胺、鏈陽、達托霉素，利奈唑胺頭孢噻肟，頭孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧芐啶耐藥同不動桿菌，對頭孢他啶和碳青霉烯頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥，對甲氧芐啶耐藥，但對復方磺胺類敏感嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌同不動桿菌，對四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二常見非發(fā)酵菌感染

與抗菌藥物合理應用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥亞胺培南＋頭孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星TMP／SMZ，環(huán)丙沙星，替卡西林／克拉維酸，可聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二非發(fā)酵菌耐藥概括到目前為止沒有一類（種）抗菌藥物對非發(fā)酵菌保持100%敏感非發(fā)酵菌耐藥有膜孔通道缺失、泵激活、產(chǎn)生水解酶等多種機制，所以一般選擇聯(lián)合應用抗菌藥物隨著碳青霉烯類抗菌藥物的使用，耐碳青霉烯的非發(fā)酵菌越來越常見，主要是A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27，產(chǎn)碳青霉烯酶的細菌對其他抗菌藥物一般也都表現(xiàn)為耐藥——泛耐藥第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、細菌藥敏試驗的作用第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葡萄球菌藥敏試驗試驗藥物作用試驗藥物作用苯唑西林或頭孢西丁耐藥，判斷為MRSA，推測對-內(nèi)酰胺類均耐藥（包括青霉素，頭孢，碳青霉烯類）利奈唑胺罕見耐藥青霉素敏感，推測對所用-內(nèi)酰胺類敏感喹諾普丁/達福普丁罕見耐藥紅霉素敏感或耐藥，推測對大環(huán)內(nèi)酯類的敏感或耐藥達托霉素罕見耐藥慶大霉素耐藥，推測對所用氨基糖苷耐藥萬古霉素罕見耐藥復方磺胺敏感或耐藥，推測對所有磺胺類敏感或耐藥氯霉素克林霉素左氧氟沙星耐藥，推測對所有氟喹諾酮類耐藥利福平聯(lián)合用藥四環(huán)素敏感，推測對四環(huán)素類是否敏感呋喃妥因尿路感染第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題2、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二CLSI藥敏建議第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC，如果需要，可以與細菌室協(xié)商，進行檢測第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物（更加重要）改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？（2）細菌本身因素：有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥CLSI提示，下列細菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應重新分離細菌做藥敏試驗腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療銅綠假單孢菌——所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬——喹諾酮類治療第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？（3）感染部位與藥代動力學因素藥敏試驗僅報告細菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，應根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物。第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二CLSI建議：第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二回答幾個臨床問題6、藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？（5）細菌的MIC接近耐藥，藥物動力學參數(shù)改變濃度依賴的殺菌劑

濃度與殺菌活性正相關(guān)，主要參數(shù)為24-hrAUC/MIC或Peak/MIC,如氨基甙類、喹諾酮類、甲硝唑類和阿奇霉素等時間依賴的殺菌劑

殺菌率在低倍MIC時即已飽和(通常4