各類口服降糖藥物的作用特點糖尿病的治療糖尿病教育飲食控制運動控制降糖藥物血糖的自我監測

加磺脲類加格列酮類加用基礎胰島素或胰島素強化胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類診斷生活方式干預+二甲雙胍A1C≥7%否是*加基礎胰島素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲類-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*A1C≥7%否加基礎胰島素A1C≥7%否是*胰島素強化A1C≥7%否是**每3個月，至少每6個月1次檢測HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干預+二甲雙胍胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基礎胰島素－最有效加基礎胰島素或胰島素強化各類口服降糖藥的作用部位↑諾和龍（Repaglinide)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損↓葡萄糖苷酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑磺脲類藥物作用機理那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2K+通道關閉胰島素釋放1.第一代：D860，氯磺丙脲2.第二代：優降糖（格列本脲）2.5-15mg/日美吡噠（格列吡嗪）5-30mg/日

瑞易寧（控釋片）5-20mg/日達美康（格列齊特）80-320mg/日糖適平（格列喹酮）30-180mg/日3.第三代？格列美脲（亞莫利）1-6mg/日磺脲類常用磺脲類降糖藥的作用特點（1）藥名半衰期（h)作用時間(h)每天劑量(mg)特點D860（1959）氯磺丙脲（1957）格列苯脲（1969）格列吡嗪（1971）7355-102-46-1024-7216-2412-14500-3000100-5002.5-152.5-30藥效時間短，肝臟代謝，活性低的產物在1-2天內從腎臟排出藥效時間長，可引起持續性低血糖，尤其在肝腎功能下降者和老年人。全部排出體外需10天以上藥效最強，50%從腎臟排出，容易發生低血糖，全部排出需5天藥效僅次于優降糖，半衰期短，較少發生低血糖，24小時內由腎臟排97%常用磺脲類降糖藥的作用特點（2）藥名半衰期（h)作用時間(h)每天劑量(mg)特點格列齊特（1979）格列喹酮（1975）格列美脲2-61.5-25-810-125-816-2480-32030-1800.5-8作用緩和，低血糖少，代謝產物在2天內排泄98%。95%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者刺激胰島素分泌，減輕胰島素低抗，大部分從腎臟排泄。每日一次服藥。SU類藥物的禁忌癥嚴重肝腎功能不全合并嚴重感染、創傷及大手術期間DKA孕婦對SU過敏其它明顯副作用SU類藥物的副作用胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉肝功能損害皮膚反應：瘙癢、皮疹、斑丘疹低血糖反應（優降糖、氯磺丙脲）磺脲類降糖藥

注意事項小劑量開始;短效藥物分次服用;中長效頓服;如果用到最大量效果仍不好，可以換用作用更強的磺脲類藥物或聯合其他類藥物或使用胰島素治療?？诜堤撬幍姆N類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑雙胍類增加周圍組織對葡萄糖的攝取和利用，減少腸道對葡萄糖的吸收，增加胰島素的敏感性。雙胍類藥物作用機制不增加胰島素分泌減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994二甲雙胍的藥理作用抗高血糖藥物對正常人不降血糖，DM人血糖正常后不再下降增加周圍組織對GS的攝取和利用減少胃腸道GS的吸收抑制肝、腎的糖異生降血脂、降體重、降血壓、降PAI(纖溶酶原激活物抑制劑1)改善胰島素抵抗

降血糖幅度單用：空腹血糖↓20%以上餐后血糖降低更明顯與SU聯用：再降低20%二甲雙胍的優點

降糖作用明顯，存在劑量—效應關系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內二甲雙胍很少誘發乳酸性酸中毒應用范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選。不增高血胰島素水平，不增加體重，保護細胞具有調脂、抗凝作用禁忌癥嚴重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病營養不良，缺氧性疾病DKA(酮癥酸中毒)、DK(酮癥)嚴重感染、手術、創傷等應激狀態妊娠不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約20%頭痛、頭暈。少見乳酸性酸中毒（常見于應用苯乙雙胍者）α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---主要不良反應為消化道反應，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發酵導致腹脹、腹痛、腹瀉.個別患者出現黃疸

α-葡萄糖苷酶抑制引起不良反應的原因糖十二指腸空腸回腸大腸排氣、腹部鼓脹、腹瀉時間血糖后藤由夫(東北厚生年金醫院內科)臨床療效以降低餐后血糖為主，約下降20%空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐漸下降不升高血漿胰島素濃度劑量及用法1.拜唐蘋（阿卡波糖，Acarbose）50-100mg3/日2.倍欣（伏格列波糖，Voglibose)0.2-0.3mg3/日餐前即刻或吃第一口飯時嚼服不良反應腹脹、脹氣、腹瀉、排氣過多一般不產生低血糖與SU、胰島素聯用產生低血糖時

——口服葡萄糖或靜注葡萄糖口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑噻唑烷二酮類衍生物（格列酮類）1.噻格列酮：1982年（日本），降血糖，減肥2.曲格列酮：1997年FDA批準2000年3月FDA停用（肝毒性作用）3.羅格列酮（文迪雅，Avandia），1999年FDA批準4.吡格列酮（艾汀，Actos）1999年FDA批準噻唑烷二酮羅格列酮吡格列酮曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O主要作用機制

增加細胞核特異性受體：過氧化增殖子活化受體r(PPARr)在基因和分子水平調控與葡萄糖和脂肪等代謝有關酶和蛋白質的表達：肌肉和脂肪細胞糖原合成酶脂蛋白脂酶葡萄糖激酶葡萄糖轉運體4作用的結果減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環游離脂肪酸肝輸出葡萄糖減少增加葡萄糖利用劑量及用法羅格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服吡格列酮：15-45mg/日，1/日不良反應及注意點貧血水腫使用中觀察肝功能女性使用避孕藥者，可能避孕失效嚴重心衰者忌用起效較慢，2-3周后血糖開始下降多囊卵巢者使用，可能受孕有關文迪雅事件2007年初《新英格蘭雜志》首次報道心血管風險；5月21日、22日新華社的兩篇報道《美藥管局建議糖尿病患者慎用文迪雅》以及《糖尿病藥物文迪雅可能大幅增加心臟病死亡率》；5月23日，另一份權威醫學雜志英國《柳葉刀》雜志發表文章認為，該研究“確實提出了一個值得關注的信號”，而且研究人員自己承認研究存在不足，也沒得到其他更全面研究的證實，因此“為避免引起患者不必要的恐慌，醫學界還需要更冷靜地進行更周全的有關藥物安全性的研究有關文迪雅事件國內醫學界諸多權威也在接受媒體采訪中呼吁，要對此事件予以更多的理性態度，患者不用恐慌，應該在醫生的建議下決定如何使用該藥。專家名單里包括有上海市藥品不良反應監測中心副主任杜文民，國家食品藥品監督管理局藥品評價中心孫忠實，北京協和醫院內分泌科副主任醫師肖新華，中日友好醫院內分泌科主任醫師李光偉，和中華內分泌協會副主任委員、中國人民解放軍總醫院內分泌科主任潘長玉等。口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素促泌劑

（餐時血糖調節劑）

有促進胰島素分泌的作用，類似磺脲類主要特點：快速促進胰島素分泌與磺脲類的區別是：藥物與胰島細胞的結合位點有所不同。品種及劑量瑞格列奈（諾和龍，Novonorm,Repaglinide)0.5-2mg3/日那格列奈（唐力，Nateglinide,A-1466）30-180mg3/日餐前即刻口服，不進餐不服藥瑞格列奈的化學結構

化學名稱:(S)-2乙氧基-4(2[[3-甲基-1-[2-(1-吡啶基)苯基]-丁烷基]-胺基]-2氧乙基]苯甲酸CH2CH3CH3CH2CHHCH2OHCH3COOONHNCC去極化

Ca++K+K+關閉

ATPADP瑞格列奈結合位點Ca++磺脲類降糖藥物結合位點

瑞格列奈的結合位點Fuhlendorff,Diabetes1998;47格列奈類藥代動力學

服藥后時間(分鐘)0100200格列奈類濃

度

(mg/l)2520151050300400藥代動力學

瑞格列奈血糖峰值：30分鐘左右半衰期：30-60分鐘血漿胰島素水平升高：餐后30-90分鐘餐后血糖下降開始時間：45分鐘持續時間：約4小時特點避免24小時連續刺激胰島素分泌低血糖較少，為2.4%，安慰劑0.4%一般不產生夜間低血糖體重增加不明顯（<1kg，安慰劑組≤1.6kg）輕中度腎功能不全時，瑞格列奈無蓄積作用92%經糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物口服降糖藥物的研究進展長效Glp—1藥物DPPIV抑制劑普蘭林肽泛PPAR受體激動劑SGLT（鈉依賴的Glu轉運體）口服藥物的聯合應用聯合治療理論基礎

單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差聯合治療的目的

改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發癥的發生和死亡

單一藥物不能滿意控制血糖不同作用機理的藥物可以聯合，揚長避短一般聯合應用2種藥物，必要時可用3種藥物考慮費用—效果因素2型糖尿病聯合療法的原則口服藥物的聯合應用促進胰島素分泌制劑（磺酰脲類、餐時血糖調節劑）

-糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類降糖藥的應用原則同類口服降糖藥不聯用磺脲類、胰島素促泌劑從小劑量開始口服降糖藥聯用一般不超過2種