急診科常用鎮痛鎮靜方法演示文稿現在是1頁\一共有39頁\編輯于星期二（優選）急診科常用鎮痛鎮靜方法現在是2頁\一共有39頁\編輯于星期二實施鎮靜鎮痛治療之前，盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予鎮痛治療評分方法語言評分法(VRS)視覺模擬法(VAS)數字評分法(NRS)面部表情評分法（FPS）現在是3頁\一共有39頁\編輯于星期二疼痛治療藥物治療

阿片類鎮痛藥非阿片類中樞性鎮痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥

非藥物治療

心理治療物理治療現在是4頁\一共有39頁\編輯于星期二阿片類鎮痛藥

臨床中應用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。

阿片類藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。現在是5頁\一共有39頁\編輯于星期二常用阿片類

嗎啡

治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統一般無明顯影響對低血容量病人則容易發生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮靜及副作用加重現在是6頁\一共有39頁\編輯于星期二哌替啶體內代謝產物：去甲哌替啶易蓄積，產生神經毒性(CNS癥狀：煩躁、焦慮、癲癇發作)腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應反復肌注可致肌肉組織重度纖維化現在是7頁\一共有39頁\編輯于星期二阿片類鎮痛藥——芬太尼人工合成強效鎮痛藥）【特點】對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應】與嗎啡類似，但較輕(與μ2受體結合力弱)【注意事項】靜脈注射可引起胸壁肌肉強直——肌松藥現在是8頁\一共有39頁\編輯于星期二【特點】u阿片受體高選擇性激動劑，鎮痛強于芬太尼，嗎啡數倍，比芬太尼強10倍，作用時間長2倍。小劑量有一定的催眠作用，協同鎮靜催眠作用，安全范圍更大治療指數大于25000。血液動力學穩定性優，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈活，【用法】0.2~0.3

μg/kg，恒速維持

0.2μg/kg/hr，單次追加5-10μg【不良反應】惡心嘔吐瘙癢等不良反應少舒芬太尼現在是9頁\一共有39頁\編輯于星期二地佐辛的獨特作用對κ受體完全激動，鎮痛作用強、起效快、時間久。對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的μ受體依賴性，μ受體相關的不良反應較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢）對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮痛藥——地佐辛（激動-拮抗混合劑）現在是10頁\一共有39頁\編輯于星期二總的原則

應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼，舒芬太尼。持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的現在是11頁\一共有39頁\編輯于星期二非阿片類中樞性鎮痛藥

曲馬多臨床上此藥的鎮痛強度約為嗎啡的1/10治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療現在是12頁\一共有39頁\編輯于星期二非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)

通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯反應中的關鍵酶——環氧化酶（COX），提供止痛作用。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯合使用時有協同作用，可減少阿片類藥物的用量現在是13頁\一共有39頁\編輯于星期二具體用量方法急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

需鎮痛治療及配合鎮靜藥物增強鎮靜效果

芬太尼2ml：100μg芬太尼2ml：100μg靜脈注射負荷劑量1～2μg/kg，維持劑量1～2μg/kg.hr靜滴有呼吸抑制作用，發生在給藥3～5分鐘，將持續3～4h，大劑量給藥可導致胸腹壁肌肉強直，造成呼吸抑制。

起效最快，作用時間最短，鎮痛作用是嗎啡的100倍，不引起組胺釋放，較少出現低血壓。嗎啡1ml:10mg起始負荷量0.05mg/kg，在接受適當負荷量后的常用量為4～6mg/hr15～20min起效，引起組胺釋放，導致低血壓及支氣管痙攣，其活性代謝產物可是腎功能不全患者鎮靜延長。價格低廉，作用時間較長，應間斷給藥。現在是14頁\一共有39頁\編輯于星期二鎮靜減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮痛完善環境使用鎮靜藥物現在是15頁\一共有39頁\編輯于星期二躁動引起焦慮的原因均可導致躁動某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是常見原因現在是16頁\一共有39頁\編輯于星期二1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動病人應該盡快接受鎮靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛2為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療躁動的處理現在是17頁\一共有39頁\編輯于星期二鎮靜治療

鎮靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚現在是18頁\一共有39頁\編輯于星期二苯二氮卓類藥物

是較理想的鎮靜、催眠藥物，產生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用其本身無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用個體差異較大，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩定的病人反復或長時間使用可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應經常評估病人的鎮靜水平以防鎮靜延長現在是19頁\一共有39頁\編輯于星期二咪達唑侖

作用強度是地西泮的2~3倍，起效快、持續時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產生耐受現象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率現在是20頁\一共有39頁\編輯于星期二勞拉西泮（氯羥安定）

是ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態現在是21頁\一共有39頁\編輯于星期二地西泮（安定）

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引起注射部位疼痛安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點可用于急性躁動病人的治療反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長現在是22頁\一共有39頁\編輯于星期二氟馬西尼

苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑

不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因為即使0.5mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險現在是23頁\一共有39頁\編輯于星期二丙泊酚（異丙酚）

特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用現在是24頁\一共有39頁\編輯于星期二丙泊酚（異丙酚）

單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人使用時可出現外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式

部分病人長期使用后可能出現誘導耐藥

現在是25頁\一共有39頁\編輯于星期二丙泊酚（異丙酚）

肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發生率因此更適宜于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時現在是26頁\一共有39頁\編輯于星期二丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓，降低腦氧代謝率的作用用于顱腦損傷病人的鎮靜可減輕ICP（顱內壓）的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經系統評估有直接擴張支氣管平滑肌的作用

現在是27頁\一共有39頁\編輯于星期二短期(≤3天)鎮靜

丙泊酚與咪達唑侖產生的臨床鎮靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時間勞拉西泮起效慢，清除時間長，易發生過度鎮靜

現在是28頁\一共有39頁\編輯于星期二長期(>3天)鎮靜

與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早在誘導期丙泊酚較易出現低血壓，而咪唑安定易發生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘勞拉西泮長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮靜滿意率較高現在是29頁\一共有39頁\編輯于星期二鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

機械通氣患者減輕焦慮、躁動、改善睡眠、耐受氣管插管、人機對抗等咪達唑侖2ml：10mg按藥品說明：先靜注2～3mg，繼之0.05mg/kg.hr持續泵人；國際國內常規給藥方法：初始劑量靜注0.03～0.1mg/kg,維持劑量0.04～0.2mg/kg.hr。2～5分鐘起效，注意低血壓及呼吸抑制，特別是血容量不足病人及老年人,較常見不良反應頭痛、幻覺、呃逆、喉痙攣。本藥不能與堿性藥混合。起效快，維持時間短，良好的順行性遺忘作用，長期使用，有蓄積作用，不可預知蘇醒時間。

異丙酚20ml：200mg

靜脈給藥，初始劑量：20～50mg/min，最大劑量可用致1.5～2.5mg/kg誘導麻醉，維持劑量0.3～4mg/kg.hr，原液泵人或稀釋于5%葡萄糖中，稀釋度不能超過1：5（2mg/ml）1～2分鐘起效，嚴密監測血壓下降及呼吸抑制情況，血壓下降比呼吸抑制明顯，特別是大于55歲成年人血壓下降更突出；注射部位疼痛，最好中心靜脈給藥；監測甘油三酯水平；神經-肌肉阻滯劑不能與本品經同一靜脈通道給藥蘇醒快而安全，停藥5～10分鐘即能清醒及應答，無興奮現象，無蓄積作用，特別適用于快速清醒的患者，鎮靜呈劑量依賴性，有抗嘔吐、降顱壓作用現在是30頁\一共有39頁\編輯于星期二鎮靜劑的選擇方案具體情況藥物選擇實施方案策略

應用方案適應應用情況

藥物選擇情況方案一短期快速鎮靜、撤離呼吸機前、隨時觀察神智及經濟條件好患者

首選異丙酚，次選咪達唑侖方案二（三明治方案）

較長時間應用呼吸機持續鎮靜患者，經濟條件一般，有效降低患者費用起始應用異丙酚誘導快速進入所需鎮靜要求，維持階段應用咪達唑侖，撤機前應用異丙酚方案三較長時間應用機械通氣持續鎮靜，依照患者個體差異，具體情況具體分析，綜和判定咪達唑侖、異丙酚單獨應用現在是31頁\一共有39頁\編輯于星期二鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

高熱驚厥（嚴重感染、破傷風、甲亢危象、顱腦損傷、中樞性高熱等）

冬眠合劑氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童（1mg/kg）入250mll液體中靜滴，輕癥可肌注

靜脈滴注5～15分鐘起效，肌注15～30分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時6～8小時重復給1/2～1/3量，注意專人負責，防止褥瘡對于用藥前血容量顯著減少，有血栓形成，嚴重貧血及嚴重肝腎功能損害者為禁忌癥，注射后體溫可下降1～2℃，一般不需物理降溫可以聯合地西泮、咪達唑侖咪達唑侖：2～3mg靜注，0.05mg/kg.hr持續泵人；地西泮：5～10mg靜注，0.06～0.2mg/kg.hr泵人

注意低血壓反應及呼吸抑制，特別是呼吸抑制起效快，長期用藥有蓄積作用，咪達唑侖作用時間較地西泮明顯縮短，劑量更易控制。

現在是32頁\一共有39頁\編輯于星期二鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

心因反應（情緒激動、緊張、生氣、驚恐、及過度換氣等）地西泮2ml：10mg（首選）

靜脈注射10mg，每分鐘2～5mg，可重復給藥。

2～5分鐘起效，注意低血壓反應及呼吸抑制，大劑量可有共濟失調、震顫，個別患者出現興奮、多語，甚至幻覺。

起效快，半衰期長，重復用藥鎮靜延長，長期用藥有蓄積作用，肌注吸收慢而不規則，價格低廉。

咪達唑侖或異丙酚（次選）咪達唑侖：2～5mg靜注；異丙酚：20～50mg/min靜注咪達唑侖要特別注意呼吸抑制，異丙酚要注意監測血壓下降，其他情況同上。

同上

現在是33頁\一共有39頁\編輯于星期二鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

癲癇持續狀態

咪達唑侖（首選）

靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.04～0.2mg/kg.hr泵人

同上

同上維庫溴銨（萬可松）

4mg，凍干粉末靜注，首劑0.05～0.08mg/kg，維持1～4mg/hr泵入必須有使用經驗的醫師監護下使用，可有偶發局部或全身類組胺反應，使用時應給病人機械通氣直至自主呼吸恢復全麻輔助用藥，主要用于全麻時的氣管插管及手術中的肌肉松弛，長時間使用會導致神經肌肉阻滯延長地西泮（次選）靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.06～0.2mg/kg.hr泵人

同上同上現在是34頁\一共有39頁\編輯于星期二停藥

大劑量使用鎮靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈