神經系統患者肺部感染的防治第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一主要內容概述概念危險因素評估預防治療病原菌指南第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一神經外科感染的好發部位下呼吸道感染上呼吸道感染泌尿道感染中樞神經系統感染切口感染胃腸道感染皮膚軟組織感染菌血癥胸膜腔感染其他鄧敏等。中華醫院感染學雜志。2005;15(7):739-742。一項對自2000年1月至2003年1月的161例神經外科感染患者進行研究；目的在于了解神經外科感染的發生情況。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一手術部位與術后肺部感染發生率：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顧性隊列研究結果1）1中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染發生率(%)第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一腦外傷腦血管病意外昏迷長期臥床誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無氣管切開呼吸機應用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留引流不暢肺部并發癥：肺部感染，肺不張大劑量激素應用腦外傷、腦卒中與肺部并發癥表面活性物質減少第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一口咽部和喉部創傷神經肌肉無力胃食管反流

ICU獲得性吞咽障礙感覺中樞異常喉部感覺減退呼吸吞咽失協調ICU獲得性吞咽功能障礙發生的6種可能機制第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吞咽障礙與吸入性肺炎發病率Stroke.2005;36:2756-2763中風患者吞水試驗異常者，用電透證實80%有誤吸第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一神經系統疾病相關性肺部感染吸入性肺炎墜積性肺炎卒中相關性肺炎（SAP）呼吸機相關性肺炎(VAP)醫院獲得性肺炎(HAP)……第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吸入性肺炎指口咽部分泌物和胃內容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多種肺部綜合征吸入量較大時可引起急性化學性吸入性肺炎如果吸入量小且將咽部寄植菌帶入肺內，可導致細菌性吸入性肺炎第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吸入性肺炎判斷標準：有基礎疾病:如各種原因所致的意識障礙等。

臨床表現:

食物在口腔滯留咀嚼時間過長,

餐后口腔殘留食物等

吞咽功能障礙表現;

吞咽前、中、后發生咳嗽、窒息,

肺部炎癥癥狀或陽性體征。(3)影像學提示肺部炎癥。(4)痰培養陽性第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吸入性肺炎分類化學性：吸入無菌胃腸內容物導致肺臟化學性損傷細菌性：吸入口咽部定植致病原導致肺部感染（下氣道細菌感染為吸入性肺炎的最常見類型）阻塞性：肺不張慢性吸收不良性、機化性：肺纖維化、肺實變

MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.HAP/VAP的發病機制口咽部氣管鼻腔攜帶菌鼻竇炎胃液醫療工作者通氣循環噴霧生物被膜血液HAP和VAP吸入吸入第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

常用的評估吸入風險的方法

吞咽激發試驗在上咽部注射蒸餾水后3s內誘導出舌咽反射第一步注射0.4mL,敏感度100%,特異度83.8%第二步注射2mL,敏感度76.4%,特異度100%吞水試驗受試者10s內飲用10mL水,如果飲水過程沒有中斷,沒有發生誤吸,為正常試驗結果敏感度72%,特異度70.3%第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一電視透視檢查靜態吸入是指食物進入聲帶下方卻沒有咳嗽或其他不適主訴發生者的肺炎危險增高了13倍是重要的危險因素電視透視檢查檢查時患者口服泛影葡銨造影劑,高分辨率錄像記錄下全部吞咽動作可以對吞咽功能障礙作出病理生理的診斷對發現吞咽功能障礙和靜態吸入非常敏感是診斷吞咽功能障礙的金標準80歲以上老年人吞咽功能正常的人很少機械通氣時平臥位者靜態吸入發生率約80%第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吞咽障礙程度評判標準參照日本洼田俊夫的飲水測試:讓患者按習慣喝下30ml溫水，觀察患者飲水經過Ⅰ級，一次喝完，無噎嗆Ⅱ級，分兩次以上喝完，無噎嗆Ⅲ級，能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ級，分兩次以上喝完，且有噎嗆Ⅴ級，常常噎嗆，難以全部喝完第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一纖維內鏡評估吞咽功能第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一常用的評估方法的實施在美國，床旁吞咽評估作為基本的評估手段應用于60%的病例。透視下吞咽研究（VFSS），即“改良的鋇餐透視”，在美國97%的醫院開展（92）。進行此項檢查時，患者由ICU轉運至透視室，取坐位，按照指示吞咽不同濃度的含鋇食物和液體。該過程被記錄下來由放射科醫生分析。盡管在其他吞咽期的異常現象判讀中存在觀察者主觀性差異，但是該方法對誤吸診斷具有較高的敏感度和特性度第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一主要內容概況概念危險因素評估預防治療病原菌指南第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一口腔衛生及時清除口腔內食物殘渣和口腔內分泌物鼻飼者每日至少進行2次口腔清潔,生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次----------

第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一飲食進食時食物防嗆性狀:泥狀體位:軀干與地面角度>45°第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一留置胃管優點對于重度吞咽障礙的患者鼻胃管可以保證營養供給,防止自主進食時食物嗆入氣管,Nakajoh等認經口進食者的肺炎發生率(54.3%)明顯高于鼻飼者(13.2%)缺點鼻胃管本身也是吸入的危險因素。一大樣本觀察鼻胃管是可預測吸入的18個危險因素中預測強度第三的危險因素可能機制食管括約肌完整性缺失下食管括約肌的松弛頻率增加咽頜內收反射敏感性下降臨床上應權衡利弊決定是否給予胃管鼻飼飲食,對嚴重吞咽困難和有誤吸的老年患者建議短期留置胃管。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一鼻飼方法體位頭高30~45°，鼻飼后30~60min，平時保持20~30°頭高位檢查胃殘余量如＞150mL，說明胃排空差，停止1次，并找原因。溫度食物溫度40℃左右，免刺激致胃痙攣食物量：開始量少，清淡，以后逐漸增多，每次灌注量200~300mL，3~4小時1次，嚴防過量。輸注速度營養液的起始速度為20～40ml/h,待適應2～3d后調整為80～100ml/h空腸管輸注,開始速度可達50～80ml/h,適應后可調整為120～150ml/h，最好采用壓力泵(冬季加溫泵)連續輸注方式第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一呼吸道管理鼓勵排痰足夠入液量氣道濕化定時翻身、拍背和按摩吸痰呼吸機模式和參數調整最小漏氣技術第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一藥物ACEIP物質是喉及上呼吸道迷走神經釋放的神經遞質,咳嗽原動力

ACEI可增加血清和氣道內P物質濃度,降低咳嗽閾值對嚴重吞咽困難和誤吸者建議應用胃動力藥加速胃排空,減少空腹胃容積,降低吸入危險避免抗組胺劑和抗膽堿藥抑制唾液分泌,增加口咽部細菌寄植,加重吞咽難,應避免使用頑固性吸入的患者可考慮外科手術第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一主要內容概況概念危險因素評估預防治療

病原菌指南第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一神經系統疾病并發HAP診治共識

2011-12-29

北京定義診斷治療危險因素干預神經疾病相關危險因素意識障礙吞咽障礙嘔吐其他危險因素年齡體位口咽部細菌定植氣管插管與機械通氣腸內營養血糖鎮靜劑應激性潰瘍預防藥物第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1427抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy

－短程治療策略(short-coursetherapy)

－聯合治療（combinationtherapy）－優化藥動學/藥效學原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）優化抗感染治療策略

Optimizingantimicrobialtherapy第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一糖皮質激素(布地奈德霧化溶液)2受體激動劑(博利康尼、萬托林霧化溶液)抗膽堿藥物(愛全樂霧化溶液)祛痰藥(鹽酸氨溴索)輔助治療與預防措施：霧化吸入第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

糖皮質激素的抗炎作用機制——經典途經、非經典途徑細胞外細胞質皮質類固醇延遲反應（基因/經典途徑）快速反應（非基因/非經典途徑）蛋白質合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187第29頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一劉曉鳴，盧思廣.糖皮質激素膜受體的研究進展.國外醫學兒科學分冊.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocort