直腸癌教學護理查房第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一目錄一、直腸癌的相關知識 二、病史三、護理診斷及護理措施四、健康教育第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一一、直腸癌的相關知識第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發病率僅次于胃癌，我國發病率以45歲左右為中位數，青年人發病率有上升趨勢。直腸癌第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一遺傳因素飲食與致癌物質直腸慢性炎癥病因第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。臨床表現第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一

腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內生長，預后相對較好。

潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發生出血、感染或穿孔，轉移較早。

浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。

大體分型第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發現。直腸指檢可觸及質硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學檢查鋇劑灌腸檢查；腔內B超；CT檢查等。因對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規檢查。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一一、手術治療:

⑴局部切除術⑵腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）⑶經腹腔直腸癌切除術（直腸前切除術，Dixon手術）⑷經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）

⑸姑息性手術

二、非手術治療化療、放療、局部治療、中醫藥治療等處理原則第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一局部切除術

近年來發現直腸粘膜層不存在淋巴管，這就說明淺表癌灶不會發生淋巴轉移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除術進路有經肛門、經括約肌、經骶骨和經腹局部切除4種，要根據腫瘤在直腸壁的位置和距肛緣的距離決定手術進路第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術切除徹底，治愈率高。優點是切除徹底，缺點是創面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設計了股薄肌代替括約肌，結腸肌管代替內括約肌，結腸套疊，骶前結腸成角等手術方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設置于會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。

第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一經腹腔直腸癌切除術（直腸前切除術，Dixon手術）適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。該手術優點是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門內括約肌，故術后肛門功能好。缺點是吻合口漏發生率較高，據統計,該術后吻合口漏的發生率為3%～18%。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一Dixon手術圖示第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或因急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一姑息性手術

如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口（hartmann手術）。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一直腸癌的圍手術期護理

1、術前護理

（1）心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心病人，講明手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。（2）加強營養，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術的耐受力。（3）充分的腸道準備，以增加手術的成功率與安全性。（4）術前3日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預防術后感染。（5）術前3日給流質，術前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。（6）術前1日根據病情行全腸道灌洗，同時應觀察灌洗效果。

護理第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一2、術后護理

（1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。（2）術后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復后可進食。飲食應循序漸進。（3）保持引流通暢，并遵醫囑定時沖洗引流管。（4）長期置尿管者，應每日清洗尿道口，預防尿路感染。（5）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。

(6)作好人工肛門的護理。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一直腸癌手術應用的新進展隨著腹腔鏡技術的推廣和應用，腹腔鏡下直腸癌根治術已經比較普及，技術逐漸成熟，但是其存在的問題遠遠沒有徹底解決，如適應癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統手術相比較，其優缺點還需進一步探索。腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優勢，對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確，腹腔鏡對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時微創外科是外科發展的大趨勢，但是腹腔鏡下行TME也有其固有的缺點（喪失了手的觸覺，機械要求高，費用昂貴等）限制了其推廣和應用，所以為了拓展這種技術的應用范圍，有必要在技術上進行改進。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一二、病史第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一11床，沈訓英，女，74歲診斷：直腸癌患者于3月前無明顯誘因下出現排粘液血便，每日1-2次，量約50-100ml，不成形，伴排便困難，癥狀嚴重時伴有腹痛、腹脹。入院時生命體征:T:36.2℃P:78次/分R:20次/分Bp：152/80mmHg相關檢查：肛檢：距肛緣約7cm觸及直腸前壁腫塊，質脆，上緣未能觸及，直腸不全梗阻，指套退出染粘液血便。結腸鏡：直腸占位。病理：高級別上皮內瘤變。心電圖：ST-T異常。彩超：左房飽滿伴左室舒張功能減退。會診診斷高血壓病3級，冠心病，心功能Ⅱ級患者信息第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一三、護理診斷及護理措施第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一P1：焦慮（2.3-2.11）：與恐懼癌癥、手術及術后康復有關

I1：

①向患者解釋相關疾病知識②舉例手術成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心③尋求支持系統，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持

O1：現患者焦慮情緒已消失P2：排尿異常（2.8-2.15）：術后留置導尿有關

I2:

①妥善固定導尿管，保證有效引流；②在無菌操作下更換引流袋；③會陰護理每天兩次；④注意觀察小便的性質、顏色、量的變化；⑤術后一天夾住尿管，定時開放訓練膀胱張力

O2：尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染護理診斷及護理措施第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一P3:

疼痛（2.8-2.21）：與手術切口有關

I3:

①解釋疼痛原因，予以心理護理②協助患者半臥位休息，減少切口張力③指導家屬協助分散注意力④保持病房環境安靜舒適

O3:現患者主訴疼痛緩解P4:

活動無耐力（2.8-2.21）：與切口疼痛、疲乏、體質虛弱有關I4:

①補充病人禁食期間所需的液體和電解質②遵醫囑輸白蛋白，加強營養支持治療③鼓勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協助其下床活動

O4:

現患者可在協助下離床行走P5:知識缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術的相關知識

I5:

①向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現②告知患者手術前后的配合方法

O5:患者基本了解了疾病及手術相關知識第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一潛在并發癥：1、有皮膚完整性受損的危險：協助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩至今無皮膚受損的發生2、有切口感染的危險：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫囑抗感染治療；至今無切口感染的發生3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩至今無下肢靜脈血栓的形成4、墜積性肺炎，協助翻身拍背，鼓勵咳嗽至今無墜積性肺炎的發生4、口腔炎：做好口腔護理，鼓勵勤漱口至今沒有口腔炎的發生5、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況至今沒有吻合口瘺的發生第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一四、健康教育第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一排