醫護一體化查房醫護一體化背景隨著我國經濟社會發展進入新常態，人口老齡化加劇、新型城鎮化加速推進，供給側結構性改革進一步釋放了群眾多層次、多樣化的健康需求。如今，患者對醫療護理質量的評價，已經不僅限于醫護人員的個人水平，而更傾向于全方位、全流程對醫院提出質量要求。重癥醫學科是個特殊的科室，普遍傾向于各種急，危，重癥患者，所以我們需要采取特殊的體制來進行管理，以達到更全面的護理和治療。4/5/20232概念醫護一體化：是指醫生和護士形成相對固定的診療團隊，以醫護小組的形式為病人提供治療、護理、康復一體化的責任制整體醫療護理服務4/5/20233醫護一體化的效果醫護一體化工作模式，加強了醫護人員工作中的配合。

醫護一體化工作模式，加強了醫護人員工作中的配合。

醫護一體化工作模式使病區對患者的管理趨于科學化，規范化醫護一體化工作模式，降低患者并發癥的發生率，重建了醫護患三位一體的嶄新格局。4/5/20234醫護一體化查房流程醫護人員共同參與晨會交班責任護士、組長、管床醫生、主治醫生共同參與床邊交班、體查、問診責任護士介紹患者一般情況，治療落實情況、護理情況，管床醫生介紹患者的檢查報告情況、體查陽性體征、突出重點問題，由上級醫生進行補充，護理組長做好查房記錄責任護士介紹患者一般情況，治療落實情況、護理情況，管床醫生介紹患者的檢查報告情況、體查陽性體征、突出重點問題，由上級醫生進行補充，護理組長做好查房記錄4/5/20235內容病史匯報相關知識，床邊查體護理診斷.措施病案討論研究新進展4/5/20236醫護查房案例許力庭，男，52歲，因反復咳嗽咳痰喘息5年，再發加重3天。患者于5年前多于受涼或天氣轉冷時出現咳嗽，咳痰并喘息。多次住院治療，好轉出院。3天前上述癥狀再發，陣發咳嗽，咳少量白痰，伴喘息呼吸困難。無胸痛咳血發熱癥狀。在當地醫院治療3天（具體治療不詳），癥狀無好轉且呼吸困難加重轉入我院。

4/5/20237查體查體：體溫：36.7℃

脈搏：110次/分呼吸：27次/分，血壓100/64mmHg

心電圖：竇性心律，T波低平，ST略有改變。血氣分析：PH7.47，PaO280mmHg神志模糊，慢性病容，表情淡漠，平車推入病房。查體不合作。皮膚粘膜色澤紫紺，皮膚濕潤，肺部呼吸運動度對稱，肋間隙增寬，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感，左肺叩診過清音，左肺下界位于腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，右肺叩診過清音，右肺下界位于肺肝界右鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，肺底移動度右側7cm，左側7cm。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音弱，左肺哮鳴音，右肺哮鳴音。

既往有吸煙史30余年，每天30支左右。

4/5/20238護理診斷

清理呼吸道無效氣體交換受損體溫升高皮膚完整性受損的危險活動無耐力營養失調4/5/20239護理評估1、病史（1）詳細詢問病人起病時間、主要癥狀及特點，有無誘因，加重或緩解的相關因素。（2）咳痰的量、性質、顏色、粘稠度、氣味等。（3）詢問病人有無即往史、患病史。（4）有無焦慮、悲觀、沮喪等心理反應。慢性阻塞性肺疾病4/5/2023102、身體評估（1）監測生命體征，注意呼吸型態，熱型。（2）精神意識狀況（3）營養狀況（4）皮膚和粘膜（5）胸部檢查護理評估慢性阻塞性肺疾病4/5/202311診斷要點慢支病史肺氣腫的臨床表現胸部X線檢查肺功能檢查COPD的診斷診斷金標準慢性阻塞性肺疾病4/5/202312護理診斷1、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、營養失調，低于機體需要量4、焦慮5、睡眠形態的紊亂慢性阻塞性肺疾病4/5/202313環境和體位室內環境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。協助病人取舒適臥位，并及時更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難。護理措施—氣體交換受損※慢性阻塞性肺疾病4/5/202314病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全身癥狀。呼吸肌功能鍛煉1）腹式呼吸法：2）縮唇呼氣法：護理措施—氣體交換受損※慢性阻塞性肺疾病4/5/202315用藥護理給予氧療低流量低濃度持續給氧，流量1~2L/分，每日15小時以上，以提高氧分壓。護理措施—氣體交換受損※慢性阻塞性肺疾病4/5/202316體育鍛煉提高防寒能力，增強身體素質。護理措施—氣體交換受損※慢性阻塞性肺疾病4/5/2023171、病情觀察密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發因素，尤其是痰液的性質和量。護理措施—清理呼吸道無效※慢性阻塞性肺疾病4/5/2023182、用藥護理用藥后觀察藥物療效。

（1）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮咳作用，適于劇烈干咳者，可能會成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮咳藥，無成癮性。（2）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強鎮咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。

護理措施—清理呼吸道無效※慢性阻塞性肺疾病4/5/2023193、保持呼吸道通暢指導痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、α-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導病人采取有效咳嗽方式，協助病人翻身、胸部叩擊和體位引流護理措施—清理呼吸道無效※慢性阻塞性肺疾病4/5/202320評估病人的營養狀況及飲食習慣飲食指導高熱量、高蛋白、高維生素飲食補充適宜的水份、防止便秘。并發肺心病尿少病人，限制鈉水攝入。鈉鹽<3g

水<1500ml/d少食多餐護理措施—營養失調※慢性阻塞性肺疾病4/5/202321增進食欲保持口腔清潔進餐前適當休息，避免不良刺激經常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食提供舒適的進餐環境餐后避免平臥必要時靜脈補充營養護理措施—營養失調※慢性阻塞性肺疾病4/5/202322護理措施—焦慮評估病人的心理活動心理護理醫護人員應給病人關心體貼，呼吸困難較重者應有專人陪護，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質量。※慢性阻塞性肺疾病4/5/202323護理措施—焦慮緩解焦慮外出散步、聽音樂、養花、下棋等家庭支持指導病人家屬了解康復治療的重要性※慢性阻塞性肺疾病4/5/202324慢性阻塞性肺疾病臨床護理教研室王一玲知識擴展學習4/5/202325學習內容慢性阻塞性肺疾病概念病因發病機制臨床表現并發癥輔助檢查診斷要點治療要點預防護理4/5/202326慢性阻塞性肺疾病

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關展。確切的病因不十分清楚，但認為與肺部。臨床上將具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫，統稱為慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）。一、概念4/5/202327氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發作為臨床特征；可發展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺氣腫終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。慢性阻塞性肺疾病4/5/202329慢性支氣管炎continue二、病因與發病機制（慢支）外因:1、吸煙2、感染是COPD發生發展的重要因素

3、空氣污染4、過敏5、氣候4/5/202330內因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神經功能失調慢性支氣管炎continue二、病因與發病機制4/5/202331二、病因與發病機制（肺氣腫）1、引起慢支的各種因素,吸煙為主要因素。2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡阻塞性肺氣腫4/5/202332COPD病理學特點

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結構改變炎癥細胞數量/活性增加:-巨噬細胞,粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維組織增生粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉運粘膜損傷平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應性彈性收縮降低慢性阻塞性肺疾病4/5/202333三、臨床表現慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰多為晨間排痰:白色粘液性或漿液泡沫性急性發作或細菌感染:粘稠或膿性喘息和胸悶、氣短呼吸困難標志性癥狀進行性持續性活動后加重呼吸道感染后加重癥狀※生活質量下降，甚至喪失勞動能力慢性阻塞性肺疾病4/5/202334三、臨床表現（Clinicalsituation)

叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱※4/5/202335四、并發癥（Complication)

慢性呼吸衰竭自發性氣胸慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺疾病4/5/202336五、輔助檢查肺功能檢查X線檢查胸部CT檢查實驗室檢查慢性阻塞性肺疾病4/5/202337輔助檢查—X線檢查

早期無特異性，可出現肺氣腫征象，表現為胸廓擴張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。慢性阻塞性肺疾病4/5/202338輔助檢查—CT檢查CT檢查能夠更準確地判斷肺氣腫對肺氣腫的嚴重程度進行定量分析慢性阻塞性肺疾病4/5/202339輔助檢查—實驗室檢查動脈血氣：判斷有無呼吸衰竭血液檢查：判斷有無感染痰液檢查：檢出病原菌，指導抗生素使用慢性阻塞性肺疾病4/5/202340治療治療目標防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發作和醫院就診改善生活質量慢性阻塞性肺疾病4/5/202341治療要點急性發作期控制感染祛痰、止咳解痙、平喘：β2受體激動劑、茶堿類continue慢性阻塞性肺疾病4/5/202342治療要點戒煙控制感染家庭氧療呼吸肌功能鍛煉和康復治療緩解期慢性