患冠心病的常規運動康復程序：根據患者的評估及危險分層，給予有指導的運動。其中運動處方的制定是關鍵。需特別指出，每位冠心病患者的運動康復方案須根據患者實際情況制定，即個體化原則，但應遵循普遍性的指導原則。經典的運動康復程序包括3個步驟。第一步：準備活動，即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續5～10min；目的是放松和伸展肌肉、提高關節活動度和心血管的適應性，預防運動誘發的心臟不良事件及預防運動性損傷。第二步：訓練階段，包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30～90min。其中，有氧運動是基礎，阻抗運動和柔韌性運動是補充。有氧運動：有氧運動所致的心血管反應主要是心臟的容量負荷增加，改善心臟功能。其對冠心病的治療作用有：使冠狀動脈管徑增大、彈性增加；改善血管內皮功能.從而改善冠狀動脈的結構和功能；促進冠狀動脈側支循環建立，代償性的改善冠狀動脈供血供氧能力；穩定冠狀動脈的斑塊；增加血液流動性，減少新發病變；有益于防控冠心病的危險因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運動20～40min，建議初始從20min開始，根據患者運動能力逐步增加運動時間。運動頻率3～5次/周，運動強度為最大運動強度的50%～80%。體能差的患者，運動強度水平設定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度。對于體能好的患者，運動強度應設為80%。通常采用心率評估運動強度。常用的確定運動強度的方法有：心率儲備法、無氧閾法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法。其中，前三種方法需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得相關參數。推薦聯合應用上述方法，尤其是應結合自我感知勞累程度分級法：①心率儲備法：此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響，臨床上最常用，方法如下：目標心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度%+靜息心率。例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運動強度為60%，目標心率=(160-70)×60%+70=124次/min。②無氧閾法：無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設備和熟練的技術人員。③目標心率法：在靜息心率的基礎上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。④自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表(6～20分)，通常建議患者在12～16分范圍內運動(表5)。?表5?對自我理解的用力程度進行計分的Borg評分表Borg評分自我理解的用力程度6～8非常非常輕9～10很輕11～l2輕13～14有點用力15～16用力17～18很用力19～20非常非常用力?阻抗運動：對冠心病的益處：與有氧運動比較，阻抗運動引起的心率反應性較低，主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨髂肌質量，提高基礎代謝率；增強骨骼肌力量和耐力，改善運動耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作；其他慢性病包括腰痛、骨質疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運動中獲益。證據表明，阻抗運動對于血壓已經控制的高血壓患者是安全的，對心力衰竭患者亦主張進行阻抗運動。冠心病的阻抗運動形式多為循環阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群、多次重復的阻抗力量訓練，常用的方法有利用自身體質量(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶，其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優點，特別適合基層應用。每次訓練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2～3次或隔天1次，初始推薦強度為：上肢為一次最大負荷量((one?repetition?maximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個人僅一次重復能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為50%～60%，Borg評分11～13分。應注意訓練前必須有5～10min的有氧運動熱身，最大運動強度不超過50%～80%，切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。阻抗運動的時期選擇：PCI后至少3周，且應在連續2周有醫學監護的有氧訓練之后進行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應在連續4周有醫學監護的有氧訓練之后進行；CABG后3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩定性和胸骨傷口的愈合。柔韌性運動：骨骼肌最佳功能需患者的關節活動維持在應有范圍內，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區域缺乏柔韌性，會增加慢性頸肩腰背痛的危險。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動能力降低。柔韌性訓練運動對老年人也很重要。訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，并逐漸加大活動范圍。訓練方法：每一部位拉伸時間6～15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s,期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。第三步：放松運動，有利于運動系統的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發心臟事件。因此，放松運動是運動訓練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續5～10min，病情越重放松運動的持續時間宜越長。安全的運動康復除制定正確的運動處方和醫務人員指導外，還需運動中心電及血壓等監護。低危患者運動康復時無需醫學監護，中危患者可間斷醫學監護，高危患者需嚴格連續醫學監護。對于部分低、中危患者，可酌情使用心率表監護心率。同時應密切觀察患者運動中表現，在患者出現不適反應時能正確判斷并及時處理，并教會患者識別可能的危險信號。運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規則，應馬上停止運動，停止運動上述癥狀仍持續，特別是停止運動5～6min后，心率仍增加，應進一步觀察和處理。如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛.可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。6.冠心病患者日常生活指導：指導患者盡早恢復日常活動，是心臟康復的主要任務之一。應根據運動負荷試驗測得患者最大運動能力[以最大代謝當量(METmax)表示]，將目標活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進行該活動的安全性(表6)[19]。?表6?各種活動的能量消耗水平(用METs衡量)[19]能量消耗水平(METs)日常生活活動職業相關活動休閑活動體育鍛活動＜3洗漱，剃須，穿衣，案頭工作，洗盤子，開車，輕家務端坐(辦公室)，打字，案頭工作，站立(店員)高爾夫(乘車)，編織，手工縫紉固定自行車，很輕松的健美操3～耙地，使用自動除草機，鋪床或脫衣服，搬運～重物擺貨架(輕物)，修車，輕電焊/木工交際舞，高爾夫(步行)，帆船，雙人網球，6人排球，乒乓球，夫妻性生活步行(速度～h)，騎行(速度10～13km/h)，較輕松的健美操5～花園中簡單的挖土，手丁修剪草坪，慢速爬樓梯，搬運～重物戶外木工，鏟土，鋸木，操作氣動工具羽毛球(競技)，網球(單人)，滑雪(下坡)，低負荷遠足，籃球，橄攬球，捕魚步行(速度～h)，騎行(速度～h)，游泳(蛙泳)7～鋸木，較重的挖掘工作，中速爬樓梯，搬運～重物用鏟挖溝，林業工作，干農活獨木舟，登山，乒乓球，步行(速度8km/h)，跑步(12min跑完1600m)，攀巖，足球游泳(自由泳)，劃船機，高強度健美操，騎行(速度h)≥9搬運大于40kg的重物爬樓梯，快速爬樓梯，大量的鏟雪工作伐木，重勞動者，重挖掘工作手球，足球(競技)，壁球，越野滑雪，激烈籃球比賽跑步(速度＞h，騎行(速度＞h)，跳繩，步行上坡(速度h)?開車所需能量消耗水平較低(＜3METs)。一般而言，病情穩定1周后可開始嘗試駕駛活動，但應告知患者避免在承受壓力或精神緊張，如時間緊迫、天氣惡劣、夜間、嚴重交通堵塞或超速等情況下駕駛。雖病情已穩定，心臟事件后患如果伴有以下情況之一者，即心肺復蘇、低血壓、嚴重心律失常、重度傳導阻滯或心力衰竭，應延緩駕駛時間至3周以上。乘坐飛機因受高空氣壓影響，可能會有輕度缺氧。心臟事件后2周內乘坐飛機的患者應具備靜息狀態下無心絞痛發作、無呼吸困難及低氧血癥，并且對乘坐飛機無恐懼心理。同時必須有伴同行，并備用硝酸甘油。患者心肌梗死后的性生活：盡管當前社會對性的話題日漸開放，但在心肌梗死康復計劃中通常被忽略。患者及其配偶在醫生面前對此問題也常難以啟齒。醫生同樣覺得這是患者隱私，或因患者沒有咨詢過而認為他們這方面不存在問題。研究表明，患者在心肌梗死后，性生活減少，大都源于患者及其伴侶的焦慮與不安，并非真正身體功能障礙所致。許多人錯誤認為性生活會誘發患者再次心肌梗死。事實上，這種情況很少發生，約為每小時20～30/100萬人[20]。一般情況下，建議患者出院2～4周后重新開始性生活，其中PCI后患者出院后1周，CABG后6～8周。通常性生活可使心率加快到130次/min，隨之血壓也會有所升高。如果患者能夠在10～15s內爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，心跳與安靜時相比增加不超過20～30次/min，或進行心臟負荷試驗，最大心臟負荷＞5METs[21]，患者進行性生活是安全的。如患者在性生活時出現心絞痛或其他相關不適，應及時停止并就醫。同時應提醒患者隨時備用硝酸甘油。要特別提醒患者，西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用，以避免嚴重低血壓，甚至導致生命危險。此外，某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對患者性功能有影響。如發生，及時更換藥物。7.冠心病患者恢復工作的指導：臨床發現，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復，但未回歸工作崗位，而長期病假或申請退休。患者的社會功能明顯受損，不僅影響患者生活質量，對社會來說，損失青壯年勞動力，也是巨大損失。在美國，心肌梗死后患者回歸工作的可能性約為63%～94%，這種可能性受工作滿意度、經濟穩定性及用人單位等方面的影響。在PAMI-Ⅱ研究中[22]，研究者要求低風險的心肌梗死患者(年齡＜70歲，左心室射血分數＞45%，1～2個血管病變且PCI成功)行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發生不良事件。有研究表明，發生心肌梗死事件前，無抑郁癥狀或癥狀較輕的患者，恢復工作能力的速度較快[23]。發生心肌梗死事件前，生活自理能力越強的患者平均住院時間越短[24]。心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復工作能力的最佳獨立預測因子。心臟功能狀態并不是患者是否能夠回歸工作有力預測因子。與不能完全回歸工作有相關性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛[25]。然而，一些研究中顯示某些心理變量的預測性更好，如信任感、工作安全性、患者對“殘疾”的主觀感受和醫患雙方對康復的期望等[26-27]。此外，主要應根據運動負荷試驗所測得的實際運動能力，指導患者回歸工作[19](表6)。8.冠心病的其他康復方法：太極拳、八段錦等中醫傳統康復方法也有利于冠心病患者康復。體外反搏也可用于冠心病患者的康復[28]。(三)第Ⅲ期(院外長期康復)也稱社區或家庭康復期。為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務，是第Ⅱ期康復的延續。這個時期，部分患者已恢復到可重新工作和恢復日常活動。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風險，強化生活方式改變，進一步的運動康復是必要的。此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。另外運動的指導應因人而異，低危患者的運動康復無需醫學監護，中、高危患者的運動康復中仍需醫學監護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中危患者可進一步Ⅲ期康復，高危及部分中危患者應轉上級醫院繼續康復。此外，糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續。三、冠心病患者的循證規范用藥國內外冠心病指南一致強調，改善冠心病患者預后的重要措施是充分使用有循證證據的二級預防藥物。我國目前冠心病患者二級預防用藥狀況非常不理想，PURE研究[29]給我們敲響了警鐘。該研究調查全球17個國家628個城市和鄉村社區、153996位居民的心血管疾病二級預防用藥情況，結果顯示，接受抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、他汀類藥物治療率，全球分析依次為%、%、%、%，高收入國家依次為%、%、%，%，中國依次為%，%、%、%。堅持二級預防用藥，有醫生的責任，也有患者的責任，醫生需要處方藥物，個體化調整藥物劑量，注意藥物不良反應，并教育、監督、鼓勵患者堅持用藥，及時發現患者的心理、生理和經濟問題，適當調整方案，提高用藥的依從性。有充分循證證據的二級預防用藥包括：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物。1.抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林80～100mg/d，CABG后應于6h內開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。發生ACS或接受PCI治療的患者，需聯合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個月。ACS患者PCI術后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d，2次/d，代替氯吡格雷聯合阿司匹林，療程12個月[30]。2.β受體阻滯劑和ACEI/ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應使用β受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。β受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個體化調整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在55～60次/min為佳。3.他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者TC和(或)LDL-C無明顯升高，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物。四、冠心病的多重危險因素控制約70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死發生于已確診的冠心病患者，已確診冠心病者發生或再發心肌梗死和猝死的機會要比無冠心病病史者高4～7倍。斑塊穩定性是影響冠心病發生和發展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應激等因素均可導致斑塊不穩定。大量研究證據顯示，通過有效的二級預防，綜合控制多種危險因素，能促使易損斑塊穩定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發生，提高冠心病患者總體生存率，減少血運重建。在充分使用循證藥物的基礎上，綜合控制如下多種心血管危險因素。1.合理膳食：評估飲食習慣和營養結構：每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營養成分的比例。達到目標：每天攝入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類250～400g，魚、禽、肉、蛋125～225g(魚蝦類50～100g，畜，禽肉50～75g，蛋類25～50g)，相當于鮮奶300g的奶類及奶制品和相當于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油＜25g，每日飲水量至少1200ml；減少鈉鹽攝入，在現有水平的基礎上先減30%，逐步達到每天食鹽攝入在5g以內；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥(含鉀多的食物有堅果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)。推薦措施：指導患者和家屬養成健康飲食習慣。2.戒煙限酒：目標：徹底戒煙，并遠離煙草環境，避免二手煙的危害，嚴格控制酒精攝入。推薦措施：每次診視詢問吸煙情況并記錄在病歷中，勸導每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計劃，給予戒煙方法指導、心理支持和(或)戒煙藥物治療，定期隨訪；對所有吸煙者加強戒煙教育和行為指導，建議應用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀；每次就診對患者強調避免在工作時或家中暴露于煙草環境。不建議任何人出于預防心臟病的目的飲酒，包括少量飲酒，有飲酒習慣者原則上應戒酒或嚴格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量≤25g/d(相當于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性飲用酒精量≤15g/d(相當于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g)。酒精量(g)=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×(酒精比重)。3.控制體質量：目標：超重和肥胖者在6～12個月內減輕體質量5%～10%，使體質指數(BMI)維持在～m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm。推薦措施：每次就診評估BMI和腰圍，鼓勵患者通過體力活動、降低熱量攝入來維持或降低體質量。不推薦使用藥物控制體質量。4.控制血壓：目標：血壓＜130/80mmHg。推薦措施：所有患者根據需要接受健康生活方式指導：包括控制體質量、增加體力活動、限量飲酒、減少鈉鹽攝入、增加新鮮蔬菜水果攝入，注意發現并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140/90mmHg的患者開始給予降壓治療，首選β受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時加用其他種類降壓藥物。5.調節血脂：目標：根據《2007中國成人血脂異常防治指南》[31]，高危患者LDL-C＜L(100mg/dl)，極高危患者(ACS，冠心病合并糖尿病)LDL-C＜L(80mg/dl)。如果患者TG≥L(200mg/dl)，則高危患者的非HDL-C＜L(130mg/dl)，極高危患者的非HDL-C＜L(100mg/dl)。推薦措施：開始或維持健康的生活方式，減少飽和脂肪酸占總熱量的比例(＜7%)、反式脂肪酸和膽固醇的攝入(＜200mg/d)；增加植物固醇的攝入(2g/d)。增加身體活動并控制體質量；如無禁忌證，即使入院時患者血脂無明顯升高，啟動并堅持使用他汀類藥物；如使用他汀類藥物沒有達到目標值，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL-C的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。6.控制血糖：目標：糖化血紅蛋≤7%。推薦措施：所有冠心病患者病情穩定后應注意空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。指導并監督患者改變生活方式，包括嚴格的飲食控制和適當運動，無效者使用降糖藥物；強化其他危險因素的控制。包括控制體質量、控制血壓和膽固醇，必要時與內分泌科合作管理糖尿病。7.心率管理：心率與冠心病患者預后呈顯著負相關。各國指南均強調，冠心病患者靜息心率應控制在55～60次/min之間。目前控制心率的藥物首選β受體阻滯劑，對使用最大耐受劑量β受體阻滯劑心率未控制，或對β受體阻滯劑不耐受或禁忌的患者，歐洲心臟病學學會《2006穩定性心絞痛治療指南》[32]以及美國心臟病學學會基金會/美國心臟協會《2012穩定性缺血性心臟病診斷及治療指南》[33]推薦，伊伐布雷定適用于竇性心律大于60次/min的慢性穩定性心絞痛患者，單獨或與β受體阻滯劑聯合應用。8.改善癥狀、減輕缺血：目前改善癥狀及減輕缺血的主要藥物包括3類β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統抗缺血治療藥物不能耐受時的替代治療[34]。五、情緒管理和睡眠管理1.情緒管理：目前的心臟康復主要關注體力活動的恢復，而忽略了患者心理因素對康復的影響。實際上，冠心病的情緒管理應貫穿冠心病全程管理的始終。心肌梗死對患者及家屬都是一種嚴重打擊，突發事件給患者的生活帶來巨大變化，迫使患者調整生