輸尿管結石的成因輸尿管結石往往繼發于腎結石。因此我們有必要先了解一下結石的成因。目前認為結石的形成有二項基本要素：1．尿內晶體飽和度：尿內含有形成結石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結聚，以致尿石形成。

2．晶體聚合抑制因子：尿內存在有晶體聚合抑制物質，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結合即可抑制晶體的再形成和聚合。現在是1頁\一共有44頁\編輯于星期三尿石形成的誘發因素正常尿內晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態，一旦某種因素破壞了這種平衡，尿內晶體飽和度過高，抑或是晶體聚合抑制因子活性降低，均可引起尿內晶體聚合，導致尿石形成。此外，下列因素對尿石的成因有明顯的誘發作用：1．全身性因素2．泌尿系統的局部因素現在是2頁\一共有44頁\編輯于星期三1．全身性因素①新陳代謝紊亂：體內或腎內存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結石。②飲食與營養：尿石的形成與飲食營養有一定關系，膀胱結石與營養的關系更為明顯，主要是營養缺乏問題。③長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床常可引起骨質脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、并發感染，尿中很容易形成尿石。④生活環境：尿石在某些地區的多發，可能與地理、氣候、水源及飲食習慣等因素有關。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結石的發生。⑤精神、性別、遺傳因素：高度職業緊張狀態的人群發生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調節失常有關。女性尿石發生率遠較男性低，可能與女性尿內枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內結晶的聚合有關。與遺傳的關系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結石，在大多數結石患者找不到遺傳因素。現在是3頁\一共有44頁\編輯于星期三2．泌尿系統的局部因素①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構成結石核心，細菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結石。②尿路慢性梗阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結石。③異物：尿路內存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術縫線，患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結石。現在是4頁\一共有44頁\編輯于星期三輸尿管結石的成分90℅以上的輸尿管結石是在腎內形成而降入輸尿管的，因此原發于輸尿管的結石，除非存在輸尿管的梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結石的成分與腎結石成分大致相同。根據結石成分的不同，輸尿管結石可分為草酸鈣結石、磷酸鈣結石、尿酸(尿酸鹽)結石、磷酸銨鎂結石、胱氨酸結石及黃嘌呤結石六類。了解輸尿管結石的成分，在有條件的情況下進行術后結石成分的分析，有助于選擇合適的預防手段，防止結石復發。現在是5頁\一共有44頁\編輯于星期三輸尿管結石的分段1.解剖學分段輸尿管起自腎盂，終于膀胱三角，長約25~30cm，粗細不均，平均0.5~1.0cm，有三個生理性狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處（直徑約0.2cm），第2個位于輸尿管跨越髂血管處（直徑約0.3cm），第3個在進入膀胱內壁處，此三個狹窄是尿路結石容易嵌頓處。依此三個狹窄將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。2.影像學分段在臨床工作中，為了便于影像學上輸尿管結石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段。其分段標志為骶髂關節。上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關節上緣（第5腰椎橫突上緣水平）。中段輸尿管，從骶髂關節上緣到骶髂關節下緣。下段輸尿管，從骶髂關節下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。現在是6頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是7頁\一共有44頁\編輯于星期三確定輸尿管的分段有利于輸尿管結石的定位，從而指導選擇最佳的治療方法。解剖學分段更適合于解剖學研究和開放結石手術。影像學分段方法更為放射科醫生和泌尿外科醫生所熟悉。鑒于目前輸尿管結石的主流治療手段為輸尿管鏡、經皮腎鏡、ESWL以及腹腔鏡等微創治療方法，因此推薦使用影像學分段方法。現在是8頁\一共有44頁\編輯于星期三輸尿管結石的病理生理1、直接損害尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結石的長期慢性刺激有時可引起尿路上皮癌變的可能。2、梗阻上尿路結石常造成尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張，損害腎組織及其功能。3、感染尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時，感染則更易發生，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。現在是9頁\一共有44頁\編輯于星期三臨床表現主要癥狀是疼痛和血尿，極少數病人可長期無自覺癥狀，待出現腎積水或感染時才被發現。（一）疼痛：大部分患者出現腰痛或腹部疼痛。較大的結石，在腎盂或腎盞內壓迫、摩擦或引起積水，多為患側腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結石，在腎盂或輸尿管內移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現絞痛，這種絞痛常突然發生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內側放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發性發作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管下段結石，尚可引起尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急等。疼痛以后，有的患者可從尿內排出小的結石，對診斷有重要意義。現在是10頁\一共有44頁\編輯于星期三（二）血尿：由于結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。

（三）膿尿：腎和輸尿管結石并發感染時尿中出現膿細胞，臨床可出現高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發現結石。（四）其它：結石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區輕微外傷后可因體檢時發現腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創傷。結石同時堵塞兩側上尿路或孤立腎時，常發生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現胃腸道癥狀，貧血等等。現在是11頁\一共有44頁\編輯于星期三診斷（一）病史和查體（二）實驗室檢查（三）影像學檢查現在是12頁\一共有44頁\編輯于星期三（一）病史和查體病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石。查體可發現患側腎區有叩擊痛，并發感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結石有時可經直腸或陰道指檢觸及。現在是13頁\一共有44頁\編輯于星期三（二）實驗室檢查1.血清檢查：

鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化碳結合力檢查、鉀、鈉、氯、肌酐等。2.并發急性感染及感染較重時，血常規檢查可見白細胞總數及嗜中性粒細胞升高。3.尿液檢查：(1)尿常規：蛋白陰性或微量，酸堿度因結石成分不同而異。鏡檢可見紅細胞，如合并感染，可見到膿細胞，有時尿中可見到結晶和結晶團塊。現在是14頁\一共有44頁\編輯于星期三(2)尿培養及細菌藥物敏感試驗。(3)24h尿液分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。4.結石成分分析。5.特殊代謝檢查：如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀旁腺功能亢進的代謝檢查，高鈣尿的實驗室檢查等。多發性和復發性結石的病人，應測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結石的病因。現在是15頁\一共有44頁\編輯于星期三（三）影像學檢查1、超聲2、CT平掃3、腹部平片（KUB）4、靜脈尿路造影（IVU）5、CT增強+三維重建（CTU）6、逆行腎盂造影（RGP）7、磁共振尿路成像（MRU）8、輸尿管鏡檢查9、放射性核素掃描現在是16頁\一共有44頁\編輯于星期三超聲檢查超聲檢查簡便、經濟、無創傷，可以發現2mm以上的輸尿管結石（包括陰性結石），可以了解結石的大小、位置、集合系統的擴張程度、腎皮質厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可作為輸尿管結石的常規檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。當然由于腹腔臟器的干擾，B超診斷輸尿管中下段結石或較小的上段結石敏感性較低，此時需結合病史或其他檢查方法以明確診斷。現在是17頁\一共有44頁\編輯于星期三ＣＴCT檢查的分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織重疊問題，不易受腸道內氣體干擾、不受結石成分、腎功能和呼吸運動的影響，而且能夠對所獲得的圖像進行三維重建。通過CT增強＋三維成像（ＣＴＵ）可以顯示腎積水的程度和腎實質的厚度，了解整個泌尿系統的形態，從而對治療方法的選擇提供重要的參考價值（如經皮腎鏡取石術入路的選擇）。而且由于CT平掃不需要腸道準備，不受腎功能限制，檢查時間短，對結石的顯示非常敏感，又可以明確梗阻部位及梗阻原因，因此對于腎絞痛患者，如果有條件可以首選CT平掃。研究顯示，螺旋CT平掃診斷尿路結石的敏感性為97%，特異性為96%，準確率為97%。現在是18頁\一共有44頁\編輯于星期三尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查可以大致確定結石的位置、形態、大小和數量。根據結石在平片上的密度，可以初步判定結石的成分。各種成分的結石在平片上的顯影程度依次為：草酸鈣結石、磷酸鈣和磷酸鎂銨結石、胱氨酸結石、含尿酸鹽結石。單純尿酸結石和基質結石能透過X線，不能在KUB上顯示，稱為透光結石或陰性結石。但是臨床上單一成分的結石很少見，多數是以某一種成分為主的混合型結石。因此在KUB上結石的密度并不一定呈均勻一致。KUB上的高密度影有時需與膽囊結石和腹腔內的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結鈣化等相鑒別，此時可加行側位片或IVU。現在是19頁\一共有44頁\編輯于星期三靜脈尿路造影（IVU）

IVU一般應結合KUB進行，可以了解尿路的解剖結構，進一步明確結石的位置、尿路梗阻的情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發現KUB上不能顯示的陰性結石，并能與腹腔內的鈣化影相鑒別。對常規劑量顯影不良時，可行大劑量造影以了解患側的腎功能情況，這對治療方法的選擇具有一定的參考價值。現在是20頁\一共有44頁\編輯于星期三逆行腎盂造影（RGP）可選擇屬于有創檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優點是顯影清楚，不受腎功能的影響。可以顯示X線不顯影的陰性結石，了解結石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結石下方輸尿管梗阻和狹窄。現在是21頁\一共有44頁\編輯于星期三磁共振尿路成像（MRU）可選擇由于成像原理及空間分辨率的限制，MRU難以直接顯示結石，故一般不用于輸尿管結石的檢查。但是由于MRU不受腎功能改變的影響，不需造影劑即可獲得與IVU類似的圖像，能夠了解輸尿管結石所引起的尿路梗阻情況。因此，對孕婦、嚴重腎功能損害或對造影劑過敏等不適合行X線檢查、IVU或CT的患者可考慮采用。

現在是22頁\一共有44頁\編輯于星期三放射性核素

可選擇放射性核素檢查不能直接顯示輸尿管結石。但是，可以提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，治療方法的選擇和療效的評估具有一定的價值。現在是23頁\一共有44頁\編輯于星期三鑒別診斷見下圖表格現在是24頁\一共有44頁\編輯于星期三病名病史腹痛部位腹痛性質腹部體征特點腎或輸尿管結石

突然發病，反復發作可有尿中排石史腰背部或下腹部陣發性絞痛，向外陰部放射，伴腰酸，腎區叩擊痛、下腹部壓痛，無腹部肌衛反應尿中有紅細胞，X線平片及尿路造影可見陽性結石影膽石癥或膽道感染

發病急，多有類似發作史，進油膩食物后發作或加重右上腹部及劍突下持續性疼痛，陣發性發作，向右肩部放散莫非氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊白細胞計數升高，B超可見膽囊內結石急性闌尾炎

轉移性右下腹疼痛右下腹部持續性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點壓痛，反跳痛，腹肌緊張體溫輕度升高，白細胞計數升高胃十二指腸潰瘍急性穿孔突然發病，過去有潰瘍病史或反復上腹痛病史開始在上腹部，很快波及全腹持續性刀割樣疼痛上腹部板樣強直，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。X線腹部透視可見隔下游離氣體急性胰腺炎

突然發生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持續性劇痛，向腰背部放射上腹部壓痛，可有腹肌緊張血尿淀粉酶值升高，白細胞總數增高現在是25頁\一共有44頁\編輯于星期三X線平片上顯示的陽性結石影需鑒別是右腎結石抑或是膽囊結石，可攝側位片，陰影位于脊椎椎體前緣之后者為腎結石。腎結石有時易與腎結核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結石需與腹腔淋巴結鈣化陰影、腸內容物、盆腔靜脈石、骨島等進行鑒別，CT增強或逆行輸尿管插管及造影可分辯結石是否位于輸尿管內。現在是26頁\一共有44頁\編輯于星期三治療（一）處理腎絞痛（二）保守治療（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）（四）手術治療現在是27頁\一共有44頁\編輯于星期三（一）處理腎絞痛1.

藥物治療

2.

外科治療

現在是28頁\一共有44頁\編輯于星期三1.

藥物治療(1)非甾體類鎮痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等(2)

阿片類鎮痛藥：哌替咤（杜冷丁）(50～100mg)、強痛定（布桂嗪）(50～100mg)和曲馬朵(100mg)、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用；(3)

解痙藥：①M型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣；②黃體酮抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效，通常為20~40mg，肌肉注射；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，緩解腎絞痛；④α受體阻滯劑松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進結石排出，臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)⑤鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結石絞痛(腎性和/或膽源性)：40-80mg現在是29頁\一共有44頁\編輯于星期三2.

外科治療當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮采取外科治療措施，包括(1)

體外沖擊波碎石治療將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，還可以迅速解除梗阻(2)

膀胱鏡下輸尿管內放置雙J管，還可以配合ESWL治療(3)

經輸尿管鏡碎石取石術

(4)

經皮腎造瘺引流術特別適用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例在治療過程中應注意有無合并感染，有無雙側梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現這些情況需要積極的外科治療，以盡快解除梗阻

現在是30頁\一共有44頁\編輯于星期三（二）保守治療適應證：＊結石直徑5mm～10mm，以6mm為適宜＊表面光滑，無明顯嵌頓、梗阻，停留于局部少于2周＊結石以下輸尿管無梗阻＊經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術后及ＥSWL后的輔助治療治療方法：①一般治療方法＊每日飲水2000～3000ML，晝夜均勻。＊適當運動，經常作跳躍活動，如跳繩，或對腎下盞內結石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結石的排出現在是31頁\一共有44頁\編輯于星期三②常用藥物

＊α受體阻滯劑α受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進結石排出。臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。＊堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸和胱氨酸結石的溶石治療。尿酸結石維持尿液pH在6.5~6.8；胱氨酸結石維持尿液pH在7.0以上。枸櫞酸氫鉀鈉對三聚氰胺所致結石的排石效果確定，建議尿液pH維持在6.9左右。可以用于所有含鈣結石。＊鈣離子通道拮抗劑硝苯地平阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌松弛，對促進排石有一定作用。＊別嘌呤醇用于尿酸結石和高尿酸尿癥草酸鈣結石者。③中醫中藥

尿石通丸、五淋化石丸現在是32頁\一共有44頁\編輯于星期三（三）體外沖擊波碎石治療（ＥＳＷＬ）1、適應證（2016年指南）在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結石均可行ESWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結石首選ESWL，對直徑＜10mm下段輸尿管結石首選ESWL或URS，對中段輸尿管結石可選擇ESWL或URS。2、禁忌證孕婦；未糾正的全身出血性疾病；結石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形影響結石定位；高危病人如心力衰竭、嚴重心率失常；未控制的尿路感染；結石附近有動脈瘤。3、治療次數和時間間隔間隔時間以10~14天為宜。經過2~3次的治療無效時，可改行URS或PCNL。現在是33頁\一共有44頁\編輯于星期三（四）手術治療1、輸尿管鏡碎石術（URS）2、經皮腎鏡取石術（PCNL）3、腹腔鏡和開放手術現在是34頁\一共有44頁\編輯于星期三雙側上尿路結石的手術治療原則1、雙側輸尿管結石：一般先處理梗阻嚴重側。條件許可，可同時取出雙側結石；2、一側輸尿管結石，另一側腎結石：先處理輸尿管結石。3、雙側腎結石：在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。若腎功能極差，梗阻嚴重，全身情況差，宜先行經皮腎造瘺。待情況改善后再處理結石。4、孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿：一旦診斷明確，若全身情況許可，應及時施行手術。若病情嚴重不能耐受手術，可試行輸尿管插管，若能通過結石，則留置導管引流；若不能通過結石，則改行經皮腎造瘺。這些措施的目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉后再選擇適當的治療方法。現在是35頁\一共有44頁\編輯于星期三1、輸尿管鏡碎石術（URS）（1）輸尿管硬鏡碎石術適應證：輸尿管下段、中段結石；ESWL失敗后的上段結石；ESWL后的“石街”；X線陰性結石；結石并發可疑尿路上皮腫瘤；停留時間長的嵌頓性結石且ESWL困難者禁忌證：未糾正的全身出血性疾病；未控制的尿路感染；嚴重心肺功能不全，無法耐受手術；嚴重尿路狹窄，腔內手術無法解決；嚴重髖關節畸形，截石位困難（2）輸尿管軟鏡碎石術現在是36頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是37頁\一共有44頁\編輯于星期三2、經皮腎鏡碎石術（PCNL）適應證：輸尿管上段結石；ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結石，尿流改道患者；結石長徑在10mm以上，息肉包裹、梗阻較重；合并腎結石、UPJ等需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾病；嚴重心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的糖尿病、高血壓患者；結石近端輸尿管嚴重扭曲者；服用抗凝藥物（華法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停藥2周，復查凝血功能正常者現在是38頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是39頁\一共有44頁\編輯于星期三3、腹腔鏡和開放手術適應證：ESWL無效和輸尿管鏡逆行失敗、PCNL失敗的輸尿管結石；長徑大于1.5cm，需多次ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難；合并輸尿管病變或鄰近組織其它病變需要一并處理者禁忌證：未糾正的全身出血性疾病；嚴重心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的糖尿病、高血壓